TUTORIAL MENINGOENSEFALITIS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN SYARAF RSIJ CEMPAKA PUTIH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Pembimbing : dr. Wiwin Sundawiyani, Sp. S

IDENTITAS PASIEN

• No. Rekam Medik : 00-94-31-97• Nama : Tn. IRB• Jenis Kelamin : Laki-laki• TTL : 12 Juni 1997 • Usia : 19 tahun• Alamat : Kampung sawah• Status : Belum menikah• Tanggal Masuk RS : 2 Juni 2016

ANAMNESIS Keluhan utama :

Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran, sebelumnya kejang

seluruh tubuh, kejang berlnagsung < 1 menit, dan kejang berlangsung

sebanyak 3 kali. demam tinggi 2 hari SMRS. Menurut kakak pasien, pasien

sering batuk-batuk akhir-akhir ini. Nyeri kapala (+), gangguan pengelihatan

(-), pengelihatan ganda (-), sensitif terhadap cahaya (-) Mual muntah

disangkal, lemah anggota gerak (-). BAB dan BAK normal

• Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti saat ini

• Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Dikeluarga os tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti os, ibu

menderita hipertensi

• Riwayat Pengobatan

Os pernah berobat untuk keluhan yang saat ini os rasakan

• Riwayat Alergi

Os menyangkal adanya alergi terhadap obat, makanan dan debu

• Riwayat Psikososial

Pasien merokok, jarang berolahraga

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : SomnolenGCS : GCS E2M4V2 = 8

Vital SignTekanan Darah : 120/80mmHgNadi : 84 kali/m, regular, kuat angkatPernapasan : 22 kali/ menitSuhu : 38°C

Status Generalis

• Kepala : Normocephal, rambut hitam distribusi merata

• Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat

isokor diameter 5 mm, Refleks Cahaya (+/+)

• Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)

• Mulut : Mukosa bibir kering, stomatitis (-)

• Telinga: Normotia, sekret (-)

• Leher : Pembesaran KGB (-)

THORAKS

Inspeksi = Tidak ada pernapasan yang tertinggal

Palpasi = Vocal premitus teraba diseluruh lapang paru

Perkusi = Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi = Vesikuler di seluruh lapang paru, Rh -/-, Wh -/-

JANTUNG

Inspeksi = Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi = Teraba ictus cordis di ICS 5 mid clavicularis sinistra

Perkusi = Batas jantung sinistra & dextra dalam batas normal

Auskultasi = BJ I & BJ II normal reguler, tidak ada bunyi jantung

tambahan

ABDOMEN

Inspeksi = Supel, spider nevi (-)

Palpasi = Nyeri tekan (-)

Perkusi = Timpani pada perkusi abdomen

Auskultasi = Bising usus dalam batas normal

EKSTREMITAS

Atas : Edema (-), Akral hangat (+), CRT < 2sc

Bawah : Edema (-), Akral Hangat (+), CRT < 2sc

Pemeriksaan Nervus Cranialis

NERVUS I (OLFAKTORIUS) DEXTRA SINISTRA Daya pembau Normal NormalNERVUS II (OPTIKUS) Daya penglihatan Normal Normal Pengenalan warna Normal Normal Medan penglihatan Normal Normal Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan Arteri/vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Nervus Cranialis

NERVUS III (OKULOMOTORIUS) DEXTRA SINISTRA Ptosis - - Gerak mata ke : medial +

++

+++

atas bawah Ukuran pupil 3mm 3mm Bentuk pupil isokor isokor Refleks cahaya langsung + + Refleks cahaya tidak langsung + + Strabismus divergen negatif negatif Diplopia negatif negatif

Pemeriksaan Nervus Cranialis

NERVUS IV (TROKHLEARIS) DEXTRA SINISTRA

Gerak mata ke lateral bawah + +

Strasbismus konvergen Negatif Negatif

Diplopia - -

NERVUS VI (ABDUSEN) DEXTRA SINISTRA

Gerak mata ke lateral + +

Strasbismus konvergen negatif negatif

Diplopia - -

NERVUS V (TRIGEMINUS) DEXTRA SINISTRA Menggigit + + Membuka mulut + + Sensibilitas muka : Atas + + Tengah + + Bawah + + Refleks kornea + + Refleks bersin + + Refleks maseter Baik Baik Trismus negatif negatif

Pemeriksaan Nervus Cranialis

VII (Fascial) Mengangkat alisKerutan dahiMenutup mataMenyeringaiMenggembungkan pipi

BaikBaikBaikBaikBaik

B-aikBaikBaikBaikBaik

VIII (Vestibulochoclearis)

Tes Romberg Tes bisikTes RinneTes WeberTes Schwabach

-Baik

Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

-Baik

Tidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus IX (Glossopharingeus), X (Vagus)

UvulaDaya kecap Refleks muntahRefleks menelan

Letak di tengahTidak dilakukanTidak dilakukan

Normal

XI (Aksesorius) Memalingkan kepalaMengangkat bahu

BaikBaik

BaikBaik

XII (Hipoglossus) Sikap lidahFasikulasiTremor lidahAtrofi lidah

----

----

Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan Sensorik

Tonus baik

Kekuatan Otot

4444 44444444 4444

  Dextra SinistraRasa Raba- Ekstremitas Atas- Ekstremitas Bawah

++

++

Rasa Nyeri- Ekstremitas Atas- Ekstremitas Bawah

++

++

Rasa Suhu- Ekstremitas Atas- Ekstremitas Bawah

Tidak dilakukan

Refleks fisiologis Dextra Sinistra

Triseps + +

Biseps + +

Patella + +

Achilles + +

Refleks Patologis Dextra Sinistra

Babinski - -Chaddocck - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Gonda - -

Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran, sebelumnya kejang seluruh tubuh, demam tinggi 2 hari SMRS. Menurut kakak pasien, pasien sering batuk-batuk. Mual dan muntah disangkal, BAB dan BAK normal

Tekanan Darah : 120/80mmHgNadi : 84 kali/m, regular, kuat angkatPernapasan : 22 kali/ menitSuhu : 38°C

RESUME

DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Penurunan kesadaran , Febris, Kejang

Diagnosis Topis : Meningens

Diagnosis Etiologi : Infeksi

Diagnosis Patologi : Inflamasi

Usulan Pemeriksaan : Pungsi lumbal, Kultur darah, Darah rutin, CT-scan, EEG

PROGNOSIS

Ad vitam : ad Bonam

Ad functionam : ad Bonam

Ad sanactionam : ad Bonam

TINJAUAN PUSTAKA

MENINGOENSEFALITIS• Meningoensefalitis adalah

peradangan pada otak (encephalon) dan selaput otak (meningen)

MeningitisDEFINISIMeningitis adalah infeksi atau inflamasi yang terjadi pada selaput otak (meningens) yang terdiri dari piamater, arachnoid, dan duramater yang disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan kronis.

Etiologi

Bakteri Virus

Jamur/parasit

a. Bakteri non spesifik: meningokokus, H.

influenzae, S. pneumoniae, Stafilokokus,

Streptokokus, E. coli, S. typhosa

b. Bakteri spesifik : M. tuberkulosa

• Enterovirus• Virus Herpes

Simpleks Tipe I• Virus Varicela

Zoster• Cryptococcus

neofarmans• Toxoplasmagondi

i

Klasifikasi

Purulenta• Penyebab

terseringnya adalah bakteri non spesifik yang perjalanan infeksinya secara hematogen

Serosa• Penyebab

terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa, bisa juga oleh Toxoplasma gondhii, ricketsia

PatogenesisMeningitis Bakterial• Hematogen• Perluasan langsung dari sumber infeksi• Trauma kepala terbuka• Meningitis pda neonatus → a. Aspirasi cairan amnion b.

Infeksi bakterial secara transplasenta

Meningitis Viral• Pada umumnya virus masuk melalui sistem limfatik,

melalui saluran pencernaan (oleh Enterovirus) dan pada membran mukosa (oleh campak, rubella, VVZ, VHS), atau dengan penyebaran hematogen

Manifestasi Klinis

Boston Colage, February 2011

Rangsang Meningeal• Kaku kuduk• Kernig Sign• Brudzunski 1• Brudzunski 2

Pemeriksaan Penunjang• Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan

leukosit saja. • Pada Meningitis Tuberkulosa didapatkan juga

peningkatan LED.• Pada Meningitis Purulenta didapatkan

peningkatan leukosit

Darah Rutin

• ↑ TIK = KontraindikasiPemeriksaan LCS

• Untuk mengeliminasi kecurigaan meningitis TBSputum BTA

• Foto polos paru untuk mengetahui ada/tidak kelainan pada pari

• CT Scan atau MRI untuk mengetahui adanya kelainan dan ada/tidak ↑ TIK

Foto polos paru/ Ct Scan/

MRI

PenatalaksanaanMedikamentosa• Terapi kausal (lama pemberian 10-14 hari)• Terapi simtomatik

Menghentikan Kejang Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6

mg/KgBB/dosis rektal suppositoria, kemudian dilanjutkan dengan :

Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosis

DemamParacetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 5-10 mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari

Bakteri Penyebab AntibiotikaS. pneumoniaeN. meningiditisL. monocytogenes

• Cefotaxime 2 g/6 jam• Ceftriaksone 2 g/12

jam + Ampicilin 2 g/4 jam IV

• Kloramfenikol 1 g/6 jam + Trimetoprim/Sulfametoxazole 10 mg/KgBB/IV/Hr

M. tuberculosa • Kombinasi OAT (INH, Pirazinamid, Rifampisin, Etambutol)

Virus • Istirahat dan pengobatan simptomatis.

Non Medikamentosa• Rawat di ICU atau di ruangan biasa

dengan pengawasan/observasi ketat.• Monitoring: TTV dan cairan.

EnsefalitisDefinisiSuatu penyakit demam akut dengan kerusakan jaringan parenkim SSP yang menimbulkan kejang, kesadaran menurun, atau tanda-tanda neurologis fokal.

EtiologiVirus DNA• Poxviridae : Poxvirus• Herpetoviridae : VHS, VVZVirus RNA• Paramiksoviridae : Virus Parotitis, Virus Morbili• Picornaviridae : Enterovirus, Poliomielitis,

Echovirus• Rhabdoviridae : Virus ensevalitis alpha,

Flavivirus ensefalitis jepang B• Bunyaviridae : Virus ensefalitis California

Kriteria DiagnostikBentuk

Asimtomatik• Gejala ringan, kadang ada nyeri kepala ringan atau demam tanpa diketahui penyebabnya. Diplopia vertigo, parastesi berlangsung sepintas. Diagnosis ditegakan dengan pemeriksaan LCS

Bentuk Abortif

• Nyeri kepala, demam tidak tinggi, kaku kuduk ringan. Umumnya terdapat ISPA atau infeksi gastrointestinal

Bentuk Fulminan

• Berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari yang berakhir kematian. Pada stadium akut demam tinggi, nyeri kepala difus yang hebat, apatis kaku kuduk, sidorientasi, sangat gelisah dan dalam waktu singkat bisa masuk ke koma dalam

Bentuk Khas Ensefalitis

• Gejala awal nyeri kepala ringan, demam, gejala ISPA atau infeksi GI selama beberapa hari. Kaku kuduk, kernig (+), gelisah, lemah, insomnia. Defisit neurologis,. Kesadaranmenurun, kejang fokal taua umum, hemiparesis, gangguan koordinasi, kelainan kepribadian, disorientasi, gangguan bicara, gangguan mental

Pemeriksaan penunjang• Pungsi lumbal (bila tidak ada kontraindikasi)- LCS jernih, tekanan bisa normal/meningkat- PMN ↑ diikuti pleositosis limfositik (< 1000/ul)- Glukosa dan Klorida normal- Protein normal atau sedikit meningkat (80-200 mg/dl)

• Pemeriksaan Darah- Leukosit : Normal/leukopeni/leukositosis ringan- Amilase serum ↑ pada parotitis- Fungsi hati abnormal pada hepatitis virus- Pemeriksaan Ab-Ag spesifik untuk HSV,

Cytomegalovirus, HIV• Pemeriksaan Radiologik- Foto toraks- CT Scan- MRI

Penatalaksanaan• Perawatan Umum• Edema Serebri : Dexametason dan

manitol 20%• Kejang : Diazepam 10-20 mg IV

perlahan-lahan dapat diulang sampai 3x dengan interval 15-30 menit. Bila masih kejang beri fenitoin 100-200 mg/12 jam/hari

• Terapi kausal : untuk HSV : Acyclovir