Case Besar Meningoensefalitis TB Dengan ODHA

Major CaseMeningoensefalitis TB pada ODHA

Oleh :

Kezia Natania Sudibyo Wisnu Sonjaya(11-2013-073)

Pembimbing :

dr R.A Endah S, SpPKEPANITERAAN KLINIK PENYAKIT DALAM

PERIODE 23 Februari 2 Mei 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN2015KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Presentasi : Kamis, 17 April 2014SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD TARAKANNama

: Kezia Natania Sudibyo Wisnu SonjayaNIM

: 11 2013 073Dokter pembimbing: dr R.A. Endah S, SpPI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. DUmur

: 24 tahun

Jenis kelamin

: PerempuanStatus perkawinan: MenikahAgama

: Islam

Pendidikan

: SMPPekerjaan

: BuruhAlamat

: Jl KT BB UTR 006/05 Kota Bambu Utara, Palmerah, Jakarta Barat,

DKI JakartaNo RM

: 01158258PASIEN DATANG KE TEMPAT PRAKTEKSendiri / bisa jalan/ tak bisa jalan / dengan alat bantuDiantar oleh keluarga: ya/ tidakII. SUBJEKTIF

Alloanamnesis dengan bibi pasien, tanggal : 9 April 2015pukul : 13.15 WIB1. Keluhan utama : Kejang seluruh tubuh2. Riwayat penyakit sekarang :Os datang dengan keluhan kejang-kejang seluruh tubuh 2 hari setelah melahirkan di RSUD Tarakan. Awalnya os hanya mengeluh pusing kepala dan tiba-tiba berteriak-teriak tidak jelas di dalam kamar. Beberapa menit kemudian os mendadak kejang, kejang dirasakan seluruh tubuh selama kurang lebih 2 menit dan terjadi 3x, lalu setelah kejang os mengalami penurunan kesadaran dan mulai mengantuk. Tidak ada keluhan pada anggota tubuh yang lain., tidak ada mual ataupun muntah, tidak ada demam. Os memiliki riwayat melahirkan 2 hari sebelum keluhan muncul. Os menyangkal riwayat trauma kepala, BAB dan BAK lancar.3. Riwayat penyakit dahulu : Os memiliki riwayat HIV yang diketahui 2 tahun SMRS (tahun 2013), riwayat penggunaan ARV masih berlanjut Os memiliki riwayat TB paru-paru 2 tahun SMRS (2013), menggunakan OAT selama 5 bulan kemudian stop sendiri dan tidak pernah kontrol ke paru kembali Os tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis (DM), dan penyakit jantung. Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan tidak pernah mengalami kejang sebelumnya, trauma kepala sebelumnya disangkal4. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat kencing manis Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat Stroke Riwayat darah tinggi pada keluarga tidak diketahui Riwayat sesak dada / sakit dada kiri / jantung berdebar / penyakit jantung tidak diketahui5. Riwayat sosial dan ekonomiSosial:CukupEkonomi : CukupIII. OBJEKTIF

1. STATUS PRESENS (pemeriksaan pada tanggal 9 April 2015, 40 hari setelah pasien mengalami keluhan pertama kali)a. Keadaan Umum: tampak sakit sedangb. Kesadaran

: Apatisc. GCS

: E2M5V2d. TD

: 110/70 mmHge. Nadi

: 82 x/menitf. Pernafasan

: 22 x/menitg. Suhu

: 36,50Ch. Sat O2

: 98%i. BB

: 45 kgj. TB

: 154 cmk. BMI

: 18,94 (normal : 18.50 - 24.99)l. Kepala

: normocephali, distribusi rambut meratam. Leher

: tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid; kaku kuduk (+)n. Paru

: suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)o. Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)p. Perut

: supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)q. Ekstremitas

: edema (-), akral hangat (+)2. STATUS DAHULU (pemeriksaan tanggal 28 Februari 2015, awal pasien mengalami kejang)a. Keadaan Umum: tampak sakit beratb. Kesadaran

: Compos mentisc. GCS

: E4M5V4d. TD

: 190/100 mmHge. Nadi

: 104 x/menitf. Pernafasan

: 32 x/menitg. Suhu

: 36,50Ch. Sat O2

: 98%i. BB

: 45 kgj. TB

: 154 cmk. BMI

: 18,94 (normal : 18.50 - 24.99)l. Kepala

: normocephali, distribusi rambut meratam. Leher

: tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid; kaku kuduk (+)n. Paru

: suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)o. Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)p. Perut

: supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)q. Ekstremitas

: edema (-), akral hangat (+)3. STATUS NEUROLOGISa. Kepala1) Bentuk

: normocephali2) Nyeri tekan: (-)3) Simetris

: (+)4) Pulsasi

: (+)b. Leher 1) Sikap

: simetris2) Pergerakan: bebas3) Kaku kuduk: (+)c. Nervus kranialis

1) N. I (Olfactorius)

sulit dinilai2). N. II (Optikus)

sulit dinilai3).N. III (Okulomotorius)

kanan

kiriPergerakan bola mata

(*dapat bergerak

Normal Normal

sesuai arah panah)Kedudukan Bulbus

tengah

tengah

Strabismus

tidak ada

tidak ada

Nistagmus

tidak ada

tidak adaExophtalmus

tidak ada

tidak adaPupilBesar

3mm

3mm

Bentuk

bulat

bulatMembuka kelopak matakedua kelopak mata membuka

penuh

Refleks terhadap sinar

(+)

(+)

Refleks Konsensual

(+)

(+)

Refleks Konvergensi

(+)

(+)

4). N.IV (Trokhlearis)

kanan

kiri

Pergerakan mata

(bawah-dalam)

NormalNormal

5). N.V (Trigeminus)

kanan

kiriMembuka mulutrahang bawah tidak deviasi dan dapat menahan tahanan ke atasMenggigit

sulit dinilaiPergerakan rahangsulit dinilaiSensibilitas sulit dinilaiReflek kornea

tidak dilakukan6). N.VI (Abdusen)

kanan

kiriPergerakan mata

(*dapat bergerak

Normal

Normal

ke bawah-keluar)

7). N.VII (Fasialis)

sulit dinilai

8). N.VIII (Kokhlearis)

sulit dinilai

9). N.IX(Glossofaringeus)

sulit dinilai

10). N.X(Vagus)

kanan

kiriArcus pharynx

tidak terlihatUvula

tidak deviasi (ditengah)Menelan

sulit dinilai

11). N.XI (Aksesorius)

sulit dinilaii. 12). N.XII (Hipoglossus)

sulit dinilai

d. Badan dan anggota gerak1) Badan

a. Motorik

i. Duduk

: tidak dinilaiii. Respirasi

: abdominotorakal

iii. Bentuk columna vertebralis

: tidak dinilaiiv. Pergerakan columna vertebralis

: tidak dinilaib. Sensibilitas

sulit dinilaic. Refleks

Refleks kulit perut atas: (+)

Refleks kulit perut bawah: (+)

Refleks kulit perut tengah: (+)

2) Anggota gerak atas

a. Motorik

sulit dinilaib. Sensibilitas


kanan

kiriBiceps

(++)

(++)Triceps

(++)

(++)Radius

(++)

(++)Ulna

(++)

(++)Tromner-Hoffman

(-)

(-)

Leri

(-)

(-)Mayer

(-)

(-)

3) Anggota gerak bawah

a. Motorik

sulit dinilaib. Sensibilitas


kanan

kiriPatella

(++)

(++)Achilles

(++)

(++)Oppenheim

(-)

(-)Gordon

(-)

(-)Schaefer

(-)

(-)Babinski

(+)

(+)Chaddock

(-)

(-)Rossolimo

(-)

(-)Mendel-Bechterev

(-)

(-)Klonus kaki

(-)

(-)4) Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan: tidak dapat dinilai Tes Romberg

: tidak dapat dinilai Disdiadokokinesia: tidak dapat dinilai Ataksia

: tidak dapat dinilai5) Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: tidak ada Miokloni: tidak ada Khorea

: tidak ada6) Alat vegetatif Miksi

: baik Defekasi: baik4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium

1 April 2015 pukul 17 : 00

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hasil

Nilai Normal Hemoglobin

11,5g/dL

(11,7 16,5)

Leukosit

16.100/uL*

(3.600 11.000)

Hematokrit

34,2 %**

(35-45) Trombosit

353ribu/uL

(150 440)

KIMIAElektrolit Natrium

148 mmol/dl

(135 -147)

Kalium

3.63 mmol/dl

(3,5 5)

Calsium

8.57 mg/dl

(8.5 10)

ANALISA GAS DARAH

pH

7225**

(7,35-7,45) pCO2

38,9

(35-45) pO2

90,0

(83-108) SO2

95,1

(85-99) BE-ecf

-11,6 mmol/L**(-2-3)

Be-b

-10,1 mmol/L**

SBC

16,5 mmol/L HCO3

16,3 mmol/L**(21-28)

TCO2

17,5 mmol/L**(23-27)

A

102,0 mmHg

(128-229)

A-aDO2

12,10 mmHg

a/A

0,9 mmHg

Temperatur

37,0 oC

*meningkat**menurun Pemeriksaan RadiologiCT SCAN BRAIN

TerlampirFOTO TORAKS

TerlampirIV. RINGKASAN

Subjektif : Ny. D, 24 tahun datang dengan keluhan kejang-kejang seluruh tubuh. Sebelumnya os mengeluh sakit kepala hebat seperti ditusuk-tusuk di seluruh kepala, sesak nafas (+) dan teriak-teriak. Kejang-kejang (+); penurunan kesadaran (+). Os memiliki riwayat TB paru menggunakan OAT 5 bulan, riwayat melahirkan 2 hari sebelum keluhan muncul, riwayat HIV tahun 2013 menggunakan ARV sampai sekarang.Objektif : Kesadaran: Apatis GCS: E2M5V2 TD: 190/100 mmHg Pemeriksaan anggota gerakReflek Fisiologis

Bisep ++ ++Trisep ++++

KPR ++ ++ APR++ ++(Tidak ada reflek Patologis pada keempat ektremitas)Pemeriksaan Penunjang :Pemeriksaan Laboratorium : Leukosit

16.100/uL*

(3.600 11.000)

Hematokrit34,2 %**

(35-45) pH

7225**

(7,35-7,45)

BE-ecf

-11,6 mmol/L**(-2-3)

Be-b

-10,1 mmol/L**

HCO3

16,3 mmol/L**(21-28)

TCO2

17,5 mmol/L**(23-27)

*meningkat

**menurunV. DIAGNOSIS

1 Diagnosis klinik : Observasi Kejang ec Eklampsia post SC H-2 DD/ Meningitis TBVI. RENCANA AWAL1 Observasi Kejang ec Eklampsia Post SC H-2 Non Medikamentosa

Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30o dalam ruangan yang tenang dan nyaman Konsul Spesialis Saraf untuk dd/ Meningitis TB Medikamentosa

IVFD Ringer Arsering (500ml)/12 jam + Bicnat 50 mEq

Diazepam amp (@2mg)2 Hipertensi Stadium II Non medikamentosa Diet rendah garam

Medikamentosa Nifedipin 1x10 mg po Edukasi Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi yang akan dilakukan Monitoring

Derajat Kesadaran tiap 4 jam

Tekanan darah, nadi, suhu, SpO2 tiap 4 jam

Defisit Neurologis

Balance cairan/hariVII. PROGNOSISAd Vitam

: dubia ad malamAd Fungsionam: dubia ad malamAd Sanationam: dubia ad malamFOLLOW UP

Tanggal : 1 Maret 2015 ( Hari Ke 2 sakit)

Pukul : 06.00 WIBS : penurunan kesadaran, kejang (+)O : Kesadaran : sopor

GCS = 8

TD = 140/100 mmHg Nadi = 100 x/menit SpO2 = 99%

Suhu = 36oC

RR = 32 x/menit Mata : pupil bulat, isokor 3 mm, RC +/+, CA -/-, SI -/- Pulmo : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Cor : BJ I/II Reguler, Gallop -/-, Murmur -/- Pemeriksaan Neurologi : Pemeriksaan Anggota GerakMotorik dan sensorik sulit dinilai

Tanda Kernig, Laseq, Brudzinski Babinsky (+)

A : 1. Diagnosis klinis : penurunan kesadaran ec susp meningitis TB

TB putus obat

Post SC H-3

Asidosis metabolik

Hipertensi Stadium IIP : 1. Penurunan Kesadaran ec susp Meningitis TB Non medikamentosa Tirah baring total O2 NRM 8L/m Pasang DC Pasang NGT Konsul dr. SpP Medikamentosa

I : IVFD RL (500ml) / 10 tpm II : IVFD RL (500 ml) + Bicnat 50 mEq / 12 tpm NaCL 0,9 % (100ml) Ranitidin 2 x 1 amp (@50mg/2mL) Dexametason 4 x 1 amp (@ Fenitoin 3 x 1 amp (@ IV/drip Monitoring Derajat kesadaran tiap 4 jam Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam Defisit Neurologis Balance Cairan / hariFOLLOW UP

Tanggal : 4 Maret 2015 (Hari Ke 5 sakit)

Pukul : 06.00 WIBS : penurunan kesadaran kejang global (+)O : Kesadaran : sopor, tsb

E2M5V2


Suhu = 37,2oC

RR = 20 x/menit

Mata : pupil bulat, isokor 3 mm RC / , CA -/-, SI -/- Pulmo : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Cor : BJ I/II Reguler, Gallop-/-, Murmur -/- Pemeriksaan Neurologi : Pemeriksaan Anggota GerakMotorik dan sensorik sulit dinilai


Pemeriksaan Laboratorium :

Hasil CD4

CD4 Absolut

344(410-1590)

CD4%

14(31-60)


TB putus obat

Post SC H-6

Hipertensi Stadium II

ODHA stage IV

P : 1. Penurunan Kesadaran ec susp Meningitis TB Non medikamentosa Tirah baring total O2 NRM 8L/m Medikamentosa

IVFD Ringer Asering (500 ml) 20 tetes/menit

NaCL 0,9 % (100ml) Ranitidin 2 x 1 amp (@50mg/2mL) Dexametason 4 x 1 amp (@ Fenitoin 3 x 1 amp (@ IV/drip Dextrose 5% (50 ml) Clindamisin 4 x 600 mg Fluconazol 1 x 200 mg selama 10 hari kedepan Etambutol 1 x 1000 mg Meropenem 4 x 1 amp (@1gr) Metronidazol 3 x 500 mg IV Monitoring Derajat kesadaran tiap 4 jam Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam Defisit Neurologis Balance Cairan / hari Perkembangan gejala peningkatan TIKFOLLOW UP


Pukul : 05.30 WIBS : Kesadaran menurun, demam (+), kejang (+), sesak (+)O : Kesadaran : sopor, tsb E2M5V2

TD = 160/80 mmHg

Nadi = 107 x/menit SpO2 = 96%

Suhu = 39,6oC

RR = 31 x/menit Mata : pupil bulat, isokor 3 mm RC / , CA +/+, SI -/- Pulmo : vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Cor : BJ I/II Reguler, Gallop-/-, Murmur -/- Pemeriksaan Neurologi :

Pemeriksaan Anggota GerakMotorik dan sensorik sulit dinilai



TB putus obat

Post SC H-8


ODHA stage IV

P : 1. Penurunan kesadaran ec susp meningitis TBa. Non medikamentosa Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30O dalam ruangan yang tenang dan nyaman. O2 NRM 8L/mb. Medikamentosa

IVFD Ringer Asering (500 ml) 20 tetes/menit

NaCL 0,9 % (100ml) 20tpm Ranitidin 2 x 1 amp (@50mg/2mL) Dexametason 4 x 1 amp (@ Fenitoin 3 x 1 amp (@ IV/drip Dextrose 5% (50 ml) Clindamisin 4 x 600 mg Fluconazol 1 x 200 mg selama 10 hari kedepan Etambutol 1 x 1000 mg Meropenem 4 x 1 amp (@1gr) Metronidazol 3 x 500 mg IV Lovenox 1 x 0,4 cc Levofloxacin 1 x 500 mg OAT (R/H/Z/E) Pyremetamin H-1 (2 x 4 tab); H-2 dst 4 x 1 tab Monitoring Derajat kesadaran tiap 4 jam Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam Defisit Neurologis Balance Cairan / hari Perkembangan gejala peningkatan TIKFOLLOW UP


Pukul : 06.30 WIBS : Kejang (+), sesak (+) Penurunan kesadaranO : Kesadaran : apatis

E3M5V2


Suhu = 37,4oC





Pemeriksaan Laboratorium

Kalsium (Ca Total)7,9 mg/dL**

(8,4-10,4)

Magnesium (Mg)

1,65 mg/dL**

(1,8-2,6)


TB putus obat

Post SC H-14


ODHA stage IV

Hipokalsemia

Hipomagnesemia

P : 1. Penurunan kesadaran ec susp Meningitis TB Non medikamentosa Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30O dalam ruangan yang tenang dan nyaman. O2 NRM 3-4 L/m Medikamentosa

IVFD Ringer Asering (500 ml)/8 jam Gentamycin amp 2 x 80 mg Fluconazol 1 x 200 mg sudah 6x masuk Meropenem 4 x 1 amp (@1gr) Metronidazol 3 x 500 mg IV Lovenox 1 x 0,4 cc sudah 4x masuk Levofloxacin 1 x 500 mg Ca Glukonas 2 gr (selama 3 hari) ( sudah 1x masuk MgSO4 2gr (selama 2 hari) ( sudah 1x masuk OAT (R/H/Z/E) ARV Pyremetamin 4 x 1 tab Monitoring Derajat kesadaran tiap 4 jam Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam Defisit Neurologis Balance Cairan / hari Perkembangan gejala peningkatan TIKFOLLOW UP


Pukul : 06.30 WIBS : Kejang (+)O : Kesadaran : apatis

E3M5V2


Suhu = 37,4oC






Kalsium (Ca Total)7,9 mg/dL**

(8,4-10,4)

Magnesium (Mg)

1,65 mg/dL**

(1,8-2,6)


TB putus obat

Post SC H-19


ODHA stage IV

Hipokalsemia

Hipomagnesemia

P : 1. Penurunan kesadaran ec susp Meningitis TB Non medikamentosa Tirah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30O dalam ruangan yang tenang dan nyaman. O2 NRM 3-4 L/m Medikamentosa

IVFD Ringer Asering (500 ml)/8 jam Meropenem 4 x 1 amp (@1gr) Metronidazol 3 x 500 mg IV Levofloxacin 1 x 500 mg OAT (R/H/Z/E) ARV Pyremetamin 4 x 1 tab Fenitoin 3 x 1 caps (@100 mg) Monitoring Derajat kesadaran tiap 4 jam Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam Defisit Neurologis Balance Cairan / hari Perkembangan gejala peningkatan TIKFOLLOW UP


Pukul : 06.30 WIBS : Kejang (+)O : Kesadaran : apatis

E3M5V2


Suhu = 37,4oC





A : 1. Diagnosis klinis : Meningitis TB

TB putus obat


ODHA stage IV

P : 1. Penurunan kesadaran ec susp Meningitis TB Non medikamentosa Tirah baring total O2 NRM 3-4 L/m Medikamentosa

IVFD Ringer Asering (500 ml)/8 jam PCT drip 3 x 1 Fluconazol 1 x 200 mg Metronidazol 3 x 500 mg IV Levofloxacin 1 x 500 mg IV OAT (R/H/Z/E) ARV Pyremetamin 3 x 1 tab (@25 mg) Fenitoin 3 x 1 caps (@100 mg) As. Folat 1 x 1 tab Monitoring Derajat kesadaran tiap 4 jam Tekanan darah, Nadi, Suhu, SpO2 tiap 4 jam Defisit Neurologis Balance Cairan / hari Perkembangan gejala peningkatan TIKFOLLOW UP

Tanggal : 1 April 2015 ( Hari Ke 33 sakit)

Pukul : 06.30 WIBS : Kejang (+)

O : Kesadaran : apatis

E3M5V2


Suhu = 37,4oC






SGOT

95*

(

Case Besar Meningoensefalitis TB Dengan ODHA

Documents

Transcript of Case Besar Meningoensefalitis TB Dengan ODHA