TUTORIAL KLINIK

1. Identitas PasienNama: Nn. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 17 tahunAlamat: Klinoman RT 1 RW 8 KupenStatus: belum menikahTanggal periksa: 21 oktober 2014

2. ProblemSeorang perempuan usia 17 tahun datang ke Poli THT RSUD Temanggung dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 1 minggu yang lalu. Tenggorokan terasa kering, mengganjal ,dan terasa nyeri saat menelan. Pasien juga mengeluh badan gampang lesu dan nafsu makan berkurang. Awalnya pasien sudah sering merasa sakit tenggorokan sejak 3 bulan yang lalu tetapi sering hilang timbul. Suara sering serak, batuk pilek dan mengeluh mudah demam yang sifatnya hilang timbul. Menurut keluarga, pasien sering mendengkur saat tidur. Keluhan utama : nyeri tenggorok Keluhan tambahan : tenggorokan kering, menggangjal, badan terasa lesu dan nafsu makan berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu : keluhan yang sama dirasakan 3 bulan yang lalu, riwayat batuk pilek panas berulang (+), riwayat trauma (-) Riwayat Penyakit Keluarga : riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal.

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos mentisGCS: E4M6V5Vital Sign :TD: 110/70 mmHg Nadi: 80 x/menitRespirasi: 24 x/menitSuhu: 36,80 CKepala: NormocephalMata: CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, reflex cahaya (+/+)Mulut: bibir sianosis (-), mukosa pucat (-), lembab (+)Leher: Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)Status Lokalis THT Telinga AD/AS : bentuk dan ukuran normal (+/+), nteri tragus (-/-), nyeri mastoid (-/-), hematom (-/-), edema (-/-) Canalis aurikularis : serumen (+/+), hiperemis (-/-), otorrhoe (-/-), membran timpani tampak intake (+/+) Hidung Deformitas (-/-), deviasi septum nasi (-/-), nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), edema (-/-) ND/NS : mukosa hiperemis (-/-), edema concha (-/-), massa (-/-), discharge (-/-) Tenggorokan Trakea letak sentral, glandula tiroid tidak teraba, limfonodi servikalis anterior tidak teraba, masa (-), nyeri (-) Cavum oris : mukosa mulut normal, lidah kotor (-), lidah mobile (+), uvula sentral (+), masa (-) Tonsil : pembesaran tonsil ( T4 T4 ), permukaan tidak rata, krypta melebar, dendritus (+), hiperemis (-), abses peritonsil (-)

ThoraksJantung Inspeksi: ictus kordis (-) Palpasi: ictus cordis teraba Auskultasi: S1>S2 reguler bising (-)Paru-paru Inspeksi: simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) Palpasi: ketinggalan gerak (-), vokal fremitus sama kanan-kiri Perkusi: sonor seluruh lapang pandang Auskultasi: vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Abdomen Inspeksi: distensi (-) Auskultasi: peristaltik (+) Palpasi: supel, tidak teraba masa, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi: timpani (+)EkstremitasAkral hangat, perfusi jaringan baik, capillary refill time < 2 detik, sianosis (-)

3. Hipotesis Tonsilitis Kronik Stomatitis Ulseromembranosa Tonsilitis akut4. MekanismeTonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldayer. Cincin Waldayer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat pada rongga mulut, yaitu: tonsil faringeal ( adenoid ), tonsil palatina, tonsil lingual, tonsil tuba Eustachius ( Gerlach Tonsil ).Tonsilitis Kronis secara umum diartikan sebagai infeksi atau inflamasi pada tonsila palatina yang menetap. Tonsilitis kronis disebabkan oleh serangan ulang dari tonsilitis akut yang mengakibatkan kerusakan permanen pada tonsil.Proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti dengan jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar. Secara klinis kripta ini tampak diisi oleh dedritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perekatan di jaringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai pembesaran kelenjar limfa submandibula.Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superficialis mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit poli morfonuklear. Proses ini secara klinik tampak pada korpus tonsil yang berisi bercak kuning disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas. Suatu tonsilitis akut dengan detritus disebut tonsilitis falikularis, bila bercak detritus berdekatan menjadi satu maka terjadi tonsilitis lakunaris.

5. More InfoPemeriksaan laboratorium darah rutin dalam batas normalFoto thoraks : cor dan paru dalam batas normal6. Tujuan Belajar Bagaimana penatalaksanaan yang sesuai dengan pasien ini?7. Problem Solving Decision making Anamnesispemeriksaan fisikpemeriksaan penunjang ( bila perlu ) diagnosis terapi Diagnosis : Perempuan usia 17 tahun dengan tonsilitis kronisPada kasus ini ditentukan diagnosis tonsilitis kronis karena onset penyakit pada pasien ini sudah lama ( 3 bulan ) dan tedapat riwayat gejala yang sama berulang-ulang seperti nyeri tenggorok, batuk, pilek, panas.Gejala dan tanda yang ditemukan adalah keluhan nyeri tenggorok, tenggorokan terasa kering, mengganjal, dan terasa nyeri saat menelan. Pasien juga mengeluh gampang lesu, nafsu makan berkurang serta menurut keluarga saat tidur pasien mendengkur.Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran tonsil ( T4-T4 ), kripta melebar, dan dendritus (+). TreatmentPengobatan tonsilitis meliputi medikamentosa dan pembedahan. Terapi medikamentosa ditujukan untuk mengatasi infeksi yang terjadi baik pada tonsilitis akut maupun tonsilitis rekuren atau tonsilitis kronis eksaserbasi akut. Antibiotik jenis penisilin merupakan antibiotik pilihan pada sebagian besar kasus. Pada kasus yang berulang akan meningkatkan terjadinya perubahan bakteriologi sehingga perlu diberikan antibiotik alternatif selain jenis penisilin. Pada bakteri penghasil enzim laktamase perlu antibiotik yang stabil terhadap enzim ini seperti amoksisilin clavulanat.

Pembedahan yaitu dengan tindakan tonsilektomi. Indikasi tonsilektomi menurut The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium adalah :1. Indikasi Absolut Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstrukasi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur, dan komplikasi kardio-pulmoner Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase Tonsilitis yang meneyebabkan kejang demam Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi2. Indikasi Relatif Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil pertahun dengan terapi antibiotik adekuat Bau mulut ( halitosis ) akibat tonsilitis kronis yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten

Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu dilakukan tonsilektomi. Medikamentosa Pre operasi :Infus tutofusin ops 16 tpmInj. Cepim 500 mgInj. Kalnex 250 mg

KomplikasiKomplikasi secara kontinuitatum kedaerah sekitar berupa rhinitis kronis, sinusitis dan otitis media. Komplikasi secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil seperti endokarditis, arthiritis, miositis, uveitis, nefritis, dermatitis, urtikari, furunkolitis,dll.Akibat hipertrofi tonsil pasien akan bernapas melalui mulut, tidur mendengkur, dan gangguan tidur karena terjadinya sleep apnea yang dikenal sebagai Obstructive Sleep Apnea Syndrome