BAB I

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama Pasien

: Tn. KUsia

: 62 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Kuli panggulAgama

: Islam

Alamat: Sono RT/RW 01/08 Ngadipiro, Wonogiri, Jawa Tengah

Tanggal Masuk

: 29 September 2014Tanggal Pemeriksaan: 29 September 2014

No. RM

: 01-26-23-962. Keluhan Utama

Batuk3. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan batuk +/- 2 minggu, batuk berdahak (+), warna putih kental, batuk darah (-), sesak napas (-), nyeri punggung sejak +/- 2 bulan yang lalu. Nyeri punggung terasa saat pasien dalam posisi berbaring. Pasien masih dapat duduk dan berjalan seperti biasa. Nyeri punggung seperti ditusuk-tusuk menetep, terus-menerus. Nyeri dada (-), demam (-), demam sumer-sumer (-), mual (-),muntah (-), penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+), keringat malam (-), BAK (+), BAB (+) normal, batuk terasa 3 bulan hilang timbul.4. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat OAT

: (-)

Riwayat Hipertensi

: disangkalRiwayat Diabetes Melitus

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat PenyakitJantung

: disangkal

Riwayat Mondok: (+) pasien pernah berobat ke poli oleh karena batuk dan didiagnosa asma, lalu pasien pernah mondok di RS Wonogiri selama 8 hari oleh karena nyeri punggung5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Sesak Napas

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan

: disangkal6. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok

: (+) 47 x 20 batang/hari = 940 batang (IB Berat)Riwayat Minum alkohol

: disangkal

Riwayat Olahraga

: disangkal

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang kuli panggul. Pasien berobat menggunakan pelayanan jamkesmas.B. PEMERIKSAAN FISIK1. Status GeneralisKeadaan umum sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6, gizi kesan kurang.2. Tanda Vital

T. darah:123/70 mmHg

Nadi:88x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur

Respirasi:20 x/menit, irama tidak teratur, tipe thorakal

Suhu:37oC per aksiler

SiO2:99 % dengan O2 ruang

3. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spidernaevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).4. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak beruban semua, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (+)5. Mata

Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+), pupil isokor, oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).

6. Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).7. Telinga

Deformitas (-/-),darah (-/-), sekret (-/-).8. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-),lidah simetris, lidah tremor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-),stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).9. Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat,limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).

10. Thoraks

Retraksi (-) suprasternala. Jantung Inspeksi :Ictus Cordis tidak tampak. Palpasi:Ictus Cordis tidak kuat angkat. Perkusi:Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi:Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-).b. Paru (anterior) Inspeksi statis:dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis:pengembangan dada kanan = kiri Palpasi:fremitus raba kanan = kiri Perkusi:sonor/sonor Auskultasi:Suara dasar (+/+) vesikuler, suara tambahan (+/+), RBK (+/+), Wheezing (+/+)Paru (posterior) Inspeksi statis:dinding dada kanan = kiri.

Inspeksi dinamis:pengembangan dada kanan = kiri. Palpasi:fremitus raba kanan = kiri Perkusi:sonor/sonor. Auskultasi

:Suara dasar (+/+) vesikuler, suara tambahan (+/+), RBK (+/+), Wheezing (+/+)11. Trunk

Inspeksi: deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi

: massa (-), nyeritekan (-), oedem (-).

Perkusi

: nyeri ketok kostovertebra (-).12. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada.Auskultasi: peristaltik usus (+) normalPerkusi

: tympani.Palpasi

: supel, nyeritekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

13. Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _C. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Hasil Laboratorium 29 September 2014

Hematologi Rutin

Hemoglobin

: 12,2 gr/dl

(13,5-17,5)

Hematokrit

: 37 %

(33-45)

Antal Eritrosit

: 4,14 x 103/uL

(4,5-5,9)

Antal Leukosit

: 7,3 x 103/uL

(4,5-11,0)

Antal Trombosit

: 253 x 103/uL

(150-450)

Kimia Klinik

GDS

: 85 mg/dL

(60-140)

SGOT

: 15 u/l

(