REFERAT RADIOLOGITUMOR LAMBUNGDANASPEK RADIOLOGISNYA

Disusun oleh : Grandy Ciputra406148049FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAKEPANITERAAN RADIOLOGIRS ROYAL TARUMA JAKARTA

KATA PENGANTARPuji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat dan bimbingan-Nya sehingga referat yang berjudul Tumor lambung aspek radiologisnya ini dapat selesai tepat pada waktunya. Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Radiologi di Rumah Sakit Royal Taruma Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara serta agar dapat menambah kemampuan dan ilmu pengetahuan bagi para pembaca.Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih atas bantuan serta bimbingan dari dr. Herman W. Hadiprodjo, Sp.Rad selama menjalani kepaniteraan radiologi ini.Penulis menyadari referat ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar referat ini dapat disempurnakan di masa yang akan datang. Atas perhatiannya penulis ucapkan terima kasih.

Jakarta, 13 Mei 2015

Penulis

DAFTAR ISIHalKATA PENGANTARiiDAFTAR ISIiiiBAB I. PENDAHULUAN1BAB II. TUMOR LAMBUNG2ANATOMI LAMBUNG2FISIOLOGI LAMBUNG3DEFINISI4EPIDEMIOLOGI4ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO4PATOLOGI6MANIFESTASI KLINIS7KLASIFIKASI TUMOR LAMBUNG8PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK9TERAPI11KOMPLIKASI11PROGNOSIS12ASPEK RADIOLOGIS12BAB III.KESIMPULAN13DAFTAR PUSTAKAivLAMPIRANv

BAB IPENDAHULUANKarsinoma lambung adalah suatu keganasan yang terjadi di lambung, sebagian besar adalah jenis adenokarsinoma. Kanker lambung lebih sering terjadi pada usia lanjut kurang dari 25 % kanker itu terjadi pada orang dibawah usia 50 tahun . Meskipun frekuensi telah menurun secara dramatis selama beberapa dekade terakhir di dunia Barat, kanker ini masih memberikan kontribusi signifikan terhadap kematian secara keseluruhan. Insiden adenocarcinoma sangat bervariasi tergantung pada wilayah geografis. Insiden tahunan di Jepang diperkirakan 140 kasus per 100.000 penduduk per tahun, sedangkan di dunia Barat insiden ini diperkirakan 10 per 100.000 penduduk. Insiden yang lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan rasio dari 1,5 : 2,5 kelompok-kelompok sosial yang miskin dan orang-orang di atas usia 40 tahun yang diamati. Dan angka kejadian karsinoma lambung 866.000 mortalitas/tahun.

BAB IITUMOR LAMBUNGANATOMI LAMBUNGLambung merupakan sebuah kantung muskuler yang letaknya antara esophagus dan usus halus, sebelah kiri abdomen di bawah diafragma. Lambung merupakan saluran yang dapat mengembang karena adanya gerakan peristaltik, tekanan organ lain dan postur tubuh.Bagian lambung terdiri dari:1. Fundus ventrikuli, bagian yang menonjol ke atas terletak sebelah kiri osteum kardium dan biasanya penuh berisi gas2. Korpus ventrikuli, setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada bagian bawah kurvatura minor3. Antrum pylorus, bagian lambung berbentuk tabung mempunyai otot yang tebal membentuk sfingter pylorus4. Kurvatura minor, terdapat sebelah kanan lambung, terbentang dari osteum kardiak sampai pylorus5. Kurvatura mayor, lebih panjang daripada kurvatura minor, terbentang dari sisi kiri osteum kardiak melalui fundus ventrikuli menuju kanan sampai ke pylorus inferior, ligamentum gastrolienalis terbentang dari bagian atas kurvatura mayor sampai ke limpa6. Osteum kardiak, merupakan tempat esophagus bagian abdomen masuk ke lambung, pada bagian ini terdapat orifisium pilorik.

Susunan lapisan dari dalam dan keluar, terdiri dari :1. Lapisan selaput lendir, apabila lambung ini dikosongkan, lapisan ini akan berlipat-lipat disebut rugae2. Lapisan otot melingkar (muskulis aurikularis)3. Lapisan otot miring (muskulus obliqus)4. Lapisan otot panjang (muskulus longitudinal)5. Lapisan jaringan ikat/serosa (peritoneum)

FISIOLOGI LAMBUNGLambung menampung makanan yang masuk melalui esophagus, menghancurkan makanan dengan gerakan peristaltik lambung dan getah lambung.Penghancuran makanan dilakukan dengan dua cara:a. Mekanis : menyimpan, mencampur dengan sekret lambung dan mengeluarkan kimus ke dalam usus. Pendorongan makanan terjadi secara gerakan peristaltik setiap 20 detik.b. Kimiawi : bolus dalam lambung akan dicampur dengan asam lambung dan enzim-enzim tergantung jenis makanan enzim yang dihasilkan antara lain pepsin asam garam, renin dan lapisan lambung.

Sekresi getah lambungSekresi getah lambung mulai terjadi pada awal orang makan apabila melihat, mencium, dan merasakan makanan maka sekresi lambung akan terangsang, karena pengaruh saraf sehingga menimbulkan rangsang kimiawi yang menyebabkan dinding lambung melepaskan hormon yang disebut sekresi getah lambung. Getah lambung dihalangi oleh system saraf simpatis yang dapat terjadi pada waktu gangguan emosi seperti marah dan rasa takut.Sfingter pylorus mengendalikan pengosongan lambung walaupun pylorus tetap terbuka. Kontraksi antrum akan diikuti oleh kontraksi pylorus dan duodenum. Apabila suatu gelombang peristaltik kuat sampai di antrum maka tekanan isi antrum naik dan diikuti oleh kontraksi pylorus sehingga mendorong kembali sebagian besar isi antrum yang masih bersifat padat ke korpus lambung, hanya sejumlah kecil yang masuk ke duodenum pada setiap kali kontraksi.

DEFINISIKanker lambung adalah suatu keganasan yang terjadi dilambung, sebagian besar adalah dari jenis adenokarsinoma. Jenis kanker lambung lainnya adalah leiomiosarkoma (kanker otot polos) dan limfoma.EPIDEMIOLOGIKanker lambung lebih sering terjadi pada usia lanjut. Kurang dari 25% kanker tertentu terjadi pada orang dibawah usia 50 tahun. Kanker lambung pada pria merupakan keganasan terbanyak ketiga setelah kanker paru dan kanker kolorektal, sedangkan pada wanita merupakan peringkat keempat setelah kanker payudara, kanker serviks dan kanker kolorektal.Insiden adenocarcinoma sangat bervariasi tergantung pada wilayah geografis. Insiden tahunan di Jepang diperkirakan 140 kasus per 100.000 penduduk per tahun, sedangkan di dunia Barat insiden ini diperkirakan 10 per 100.000 penduduk. Insiden yang lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan rasio dari 1,5 : 2,5 kelompok-kelompok sosial yang miskin dan orang-orang di atas usia 40 tahun yang diamati. Dan angka kejadian karsinoma lambung 866.000 mortalitas/tahun.ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKOPenyebab pasti dari kanker lambung belum diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang bisa meningkatkan perkembangan kanker lambung, meliputi hal- hal sebagai berikut:1. Faktor predisposisia. Faktor geneticSekitar 10% pasien yang mengalami kanker lambung memiliki hubungan genetik. Walaupun masih belum sepenuhnya dipahami, tetapi adanya mutasi dari gen E-cadherin terdeteksi pada 50% tipe kanker lambung. Adanya riwayat keluarga anemia pernisiosa dan polip adenomatus juga dihubungkan dengan kondisi genetik pada kanker lambung.b. Faktor umurPada kasus ini ditemukan lebih umum terjadi pada usia 50-70 tahun, tetapi sekitar 5 % pasien kanker lambung berusia kurang dari 35 tahun dan 1 % kurang dari 30 tahun.2. Faktor presipitasia. Konsumsi makanan yang diasinkan, diasap atau yang diawetkan. Beberapa studi menjelaskan intake diet dari makanan yang diasinkan menjadi faktor utama peningkatan kanker lambung. Kandungan garam yang masuk kedalam lambung akan memperlambat pengosongan lambung sehingga memfasilitasi konversi golongan nitrat menjadi carcinogenic nitrosamines di dalam lambung. Gabungan kondisi terlambatnya pengosongan asam lambung dan peningkatan komposisi nitrosamines didalam lambung memberi kontribusi terbentuknya kanker lambung.b. Infeksi H.pylori. H.pylori adalah bakteri penyebab lebih dari 90% ulkus duodenum dan 80% tukak lambung. Bakteri ini menempel di permukaan dalam tukak lambung melalui interaksi antara membran bakteri lektin dan oligosakarida spesifik dari glikoprotein membran sel-sel epitel lambung.c. Sosioekonomi. Kondisi sosioekonomi yang rendah dilaporkan meningkatkan risiko kanker lambung, namun tidak spesifik.d. Mengonsumsi rokok dan alkohol. Pasien dengan konsumsi rokok lebih dari 30 batang sehari dan dikombinasi dengan konsumsi alkohol kronik akan meningkat risiko kanker lambung.e. NSAIDs. Inflamasi polip lambung bisa terjadi pada pasien yang mengonsumsi NSAIDs dalam jangka waktu yang lama dan hal ini (polip lambung) dapat menjadi prekursor kanker lambung. Kondisi polip lambung akan meningkatkan risiko kanker lambung.f. Anemia pernisiosa. Kondisi ini merupakan penyakit kronis dengan kegagalan absorpsi kobalamin (vitamin B12), disebabkan oleh kurangnya faktor intrinsik sekresi lambung. Kombinasi anemia pernisiosa dengan infeksi H.pylori memberikan kontribusi penting terbentuknya tumorigenesis pada dinding lambung.

PATOLOGIPada stadium awal, karsinoma gaster sering tanpa gejala karena lambung masih dapat berfungsi normal. Gejala biasanya timbul setelah massa tumor cukup membesar sehingga bisa menimbulkan gangguan anoreksia, dan gangguan penyerapan nutrisi di usus sehingga berpengaruh pada penurunan berat badan yang akhirnya menyebabkan kelemahan dan gangguan nutrisi. Bila kerja usus dalam menyerap nutrisi makanan terganggu maka akan berpengaruh pada zat besi yang akan mengalami penurunan yang akhirnya menimbulkan anemia dan hal inilah yang menyebabkan gangguan pada perfusi jaringan penurunan pemenuhan kebutuhan oksigen di otak sehingga efek pusing sering terjadi.Pada stadium lanjut bila sudah metastase ke hepar bisa mengakibatkan hepatomegali. Tumor yang sudah membesar akan menghimpit atau menekan saraf sekitar gaster sehingga impuls saraf akan terganggu, hal inilah yang menyebabkan nyeri tekan epigastrik.Adanya nyeri perut, hepatomegali, asites, teraba massa pada rektum, dan kelenjar limfe supraklavikuler kiri (Limfonodi Virchow) yang membesar menunjukkan penyakit yang lanjut dan sudah menyebar. Bila terdapat ikterus obstruktiva harus dicurigai adanya penyebaran di porta hepatik.Kasus stadium awal yang masih dapat dibedah untk tujuan kuratif memberikan angka ketahanan hidup 5 tahun sampai 50%. Bila telah ada metastasis ke kelenjar limfe angka tersebut menurun menjadi 10%. Kemoterapi diberikan untuk kasus yang tidak dapat direseksi atau dioperasi tidak radikal. Kombinasi sitostatik memberikan perbaikan 30-40% untuk 2-4 bulan.Pembedahan dilakukan dengan maksud kuratif dan paliatif. Untuk tujuan kuratif dilakukan operasi radikal yaitu gastrektomi (subtotal atau total) dengan mengangkat kelejar limfe regional dan organ lain yang terkena. Sedangkan untuk tujuan paliatif hanya dilakukan pengangkatan tumor yang perforasi atau berdarah.

MANIFESTASI KLINISGejala awal dari kanker lambung sering tidak pasti karena kebanyakan tumor ini dikurvatura minor, yang hanya sedikit menyebabkan ganguan fungsi lambung. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa gejala awal seperti nyeri yang hilang dengan antasida dapat menyerupai gejala pada pasien ulkus benigna. Gejala penyakit progresif dapat meliputi tidak dapat makan, anoreksia, dyspepsia, penurunan berat badan, nyeri abdomen, konstipasi, anemia dan mual serta muntah.Gejala klinis yang ditemui antara lain :a. Anemia, perdarahan samar saluran pencernaan dan mengakibakan defisiensi Fe mungkin merupakan keluhan utama karsinoma gaster yang paling umum.b. Penurunan berat badan, sering dijumpai dan menggambarkan penyakit metastasis lanjut.c. Muntah, merupakan indikasi akan terjadinya (impending) obstruksi aliran keluar lambung.d. Disfagiae. Nauseaf. Kelemahang. Hematemesish. Regurgitasii. Mudah kenyangj. Asites perut membesark. Kram abdomenl. Darah yang nyata atau samar dalam tinjam. Pasien mengeluh rasa tidak enak pada perut terutama sehabis makan

PENENTUAN STADIUM TUMOR LAMBUNGEarly gastric cancer (tumor ganas lambung dini). Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi, dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas:1. Tipe I (protruded type)Tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas pada mukosa dan sub mukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya ireguler permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi.2. Tipe II (superficial type)Dapat dibagi atas 3 sub tipe.a. Tipe II.a. (Elevated type)Tampaknya sedikit elevasi mukosa lambung. Hampir seperti tipe I, terdapat sedikit elevasi dan lebih meluas dan melebar.b. Tipe II.b. (Flat type)Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat perubahan pada warna mukosa.c. Tipe II.c. (Depressed type)Didapatkan permukaan yang iregular dan pinggir tidak rata (iregular) hiperemik / perdarahan.3. Tipe III. (Excavated type)Menyerupai Bormann II (tumor ganas lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti tipe II c dan tipe III atau tipe III dan tipe II c, dan tipe II a dan tipe II c.

Advanced gastric cancer (tumor ganas lanjut). Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas :1. Bormann IBentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atropik dan iregular.2. Bormann IIMerupakan Non Infiltrating Carsinomatous Ulcer dengan tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular. Dasar ulkus terlihat nekrotik dengan warna kecoklatan, keabuan dan merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemik.3. Bormann IIIBerupa infiltrating Carsinomatous type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difusi pada seluruh mukosa.4. Bormann IVBerupa bentuk diffuse Infiltrating type, tidak terlihat batas tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Pemeriksaan radiologiPemeriksaan radiologi yang sering digunakan jenis penyakit ini adalah endoskopi, endoskopi merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik untuk mendiagnosa karsinoma gaster. Endoskopi dengan resolusi tinggi dapat mendeteksi perubahan ringan pada warna, relief arsitektur dan permukaan mukosa gaster yang mengarah pada karsinoma dini gaster.Pemeriksaan radiologi dengan menggunakan barium enema masih digunakan di Jepang sebagai protokol untuk skrinning, bila kemudian dijumpai kelainan selanjutnya dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi.2. Pemeriksaan sitologiPemeriksaan sitologi pada gaster dilakukan melalui sitologi brushing. Pada keadaan normal, tampak kelompok sel-sel epitel superfisial yang reguler membentuk gambaran seperti honey comb. Sel-sel ini mempunyai inti yang bulat dengan kromatin inti yang tersebar merata.Pada keadaan gastritis, sel tampak lebih kuboidal dengan sitoplasma yang sedikit dan inti sedikit membesar.Pada karsinoma, sel-sel menjadi tersebar ataupun sedikit berkelompok yang irreguler, inti sel membesarn hiperkromatin dan mempunyai anak inti yang multipel atau pun giant nukleus.Pemeriksaan sitologi brushing ini jika dilakukan dengan benar, mempunyai nilai keakuratan sampai 85% tetapi bila pemeriksaan ini dilanjutkan dengan biopsi lambung maka nilai keakuratannya dapat mencapai 96%.

3. Pemeriksaan makroskopisSecara makroskopis ukuran karsinoma dini pada lambung ini terbagi atas dua golongan, yaitu tumor dengan ukuran < 5 mm, disebut dengan minute dan tumor dengan ukuran 6 10 mm disebut dengan small.Lokasi tumor pada karsinoma lambung ini adalah pylorus dan antrum (50-60%), curvatura minor (40%), cardia (25%), curvatura mayor (12%). Paling banyak terjadi karsinoma lambung pada daerah daerah curvatura minor bagian antropyloric.4. Pemeriksaan laboratorium Anemia (30%) dan tes darah positif pada feses dapat ditemukan akibat perlukaan pada dinding lambung. LED meningkat. Fractional test meal ada aklorhidria pada 2/3 kasus kanker lambung. Elektrolit darah dan tes fungsi hati kemungkinan metastase ke hati.5. Radiologia. Foto thorax : dipakai untuk melihat metastase Paru.b. Barium Meal Double-contrast additional defect, iregularitas mukosa tumor primer atau penyebaran tumor ke esofagus/ duodenum.c. Ultrasonografi abdomen untuk mendeteksi metastase hati.d. CT scan atau MRI pada thorax, abdomen, dan pelvis lihat ekstensi tumor transmural, invasi keorgan dan jaringan sekitar, metastasis kelenjar, asites.Untuk menilai proses penyebaran tumor seperti : menilai keterlibatan serosa, pembesaran KGB dan metastase ke hati dan ovarium6. CT Staging pada karsinoma lambung a. Stage I : Massa intra luminal tanpa penebalan dinding.b. Stage II : Penebalan dinding lebih dari 1 cm.c. Stage III : Invasi langsung ke struktur sekitarnya.d. Stage IV : Penyakit telah bermetastase.7. Endoskopi dan Biopsia. Sebagai Gold Standar pemeriksaan malignitas gaster.Ultrasound Endoskopi kedalaman infiltrasi tumor dan melihat pembesaran limfa selika dan perigastrik (> 5mm).

TERAPI 1. Bedahjika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik adalah pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan sudah dapat dilakukan sebagai tindakan paliatif. Reaksi kuratif akan berhsil bila tidak ada tanda metastasis di tempat lain, tidak ada sisa Ca pada irisan lambung, reseksi cairan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar limfa secukupnya.2. RadiasiPengobatan dengan radiasi memperlihatkan hasil yang kurang memuaskan.3. KemoterapiPada tumor ganas dapat dilakukan pemberian obat secara tunggal atau kombinasi kemoterapi. Di antara obat yang di gunakan adalah 5-fluorourasil (5FU), trimetrexote, mitonisin C, hidrourea, epirubisin dan karmisetin dengan hasil 18 30 %.

KOMPLIKASIa. PerforasiDapat terjadi perforasi akuta dan perforasi kronikab. HematemesisHematemesis yang masif dan melena dapat terjadi pada tumor ganas lambung sehingga dapat menimbulkan anemia.c. ObstruksiDapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pilorus yang disertai keluhan muntah-muntah.d. AdhesiJika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan infiltrasi dengan organ sekitarnya dan menimbulkan keluhan nyeri perut.

PROGNOSISDengan dikenalinya tumor gaster secara dini, maka prognosisnya lebih baik dari keadaan lanjut. Faktor yang menetukan diagnosis adalah adalah derajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe, metastasis di peritoneum dan di tempat lain.

ASPEK RADIOLOGISPada pemeriksaan radiologis untuk lambung dan duodenum, pasien diminta minum suspensi barium sulfat yang agak encer sebagai kontras. Setelah itu foto harus dibuat dalam berbagai posisi agar sesedikit mungkin membuat kesalahan diagnosis, yaitu masing-masing dalam keadaan tegak (erect), terlentang (supine) agak miring, telungkup (prone) agak miring.Pada pemeriksaan dengan kontras, ada dua macam teknik kontras yang digunakan, yaitu:1. Kontras tunggal (single contrast)Pasien harus datang dalam keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu oleh sisa makanan. Kontras yang digunakan adalah dengan meminum barium sulfat2. Kontras ganda (double contrast)Pasien juga harus dalam keadaan puasa. Sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodic, agar lambung dan usus tenang dan lemas. Pasien diminta minum suspensi barium sulfat, dilanjutkan dengan kontras ganda, yaitu udara/hawa.

Tumor lambung secara radiologik merupakan sebuah lesi yang menyita ruangan (space occupying lesion atau SOL). Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat mengisinya, sehingga pada pengisian lambung oleh kontras, tempat tersebut merupakan tempat yang luput dari pengisian kontras (filling defect).Ulkus dan karsinoma lambung dapat ditemukan di mana saja dalam lambung. Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi baik untuk ulkus maupun karsinoma. Bulbus duodeni adalah tempat predileksi pula, tetapi untuk ulkus, sedangkan karsinoma jarang ditemukan.

BAB IIIKESIMPULAN1. Kanker Lambung atau dikenal sebagai Gastric cancer adalah jenis penyakit kanker yang terjadi di lambung, berasal dari sel epitel dinding lambung dan dapat terjadi diberbagai bagian lambung (daerah antrum pylorus paling banyak, diikuti oleh daerah fundus lambung kardia), dan dapat menginvasi ke berbagai bagian.2. Etiologi kanker lambung meliputi faktor genetic, umur, konsumsi makanan yang diasinkan, diasap atau yang diawetkan, Infeksi H.pylori. mengonsumsi rokok dan alcohol, NSAIDs, dan anemia pernisiosa.3. Cara mendiagnosa kanker lambunng meliputi Gastroskopi, Biopsi dan pencitraan lambung.4. Pengobatan kanker lambung antara lain pembedahan, radioterapi dan kemoterapi.

DAFTAR PUSTAKA Armstrong P, Wastie ML, Rockall AG. Diagnostic Imaging. 6th edition. Oxford: Wiley-Blackwell Publishing, 2009. Desen W, editor. Japaries W, penerjemah. Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2008. Longo LD, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, editors. Harrisons Principles of Internal Medicine. 18th edition. USA: McGraw-Hill Companies, Inc, 2012. Rasad S. Radiologi Diagnostik. Edisi 2 cetakan ke-7. Ekayuda I, editor. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 2011. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed.II. Jakarta : EGC, 2001 Sudoyo AW, Setiati S, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5 cetakan kedua. Jakarta: Interna Publishing, 2010.

LAMPIRAN

Gambar 1. Anatomi gaster

Gambar 2. Endoskopi lambung

Gambar 3. Gambaran Tumor GasterGambar 4. Gambaran distal gastric carcinoma

Gambar 5. Gambaran proximal gastric cancer