TUMOR PARU DAN ASPEK RADIOLOGISNYA

TUMOR PARU DAN ASPEK RADIOLOGISNYADisusun oleh : Rully Wibowo (406080048)PENDAHULUANKanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) atau penyebaran (metastasis) tumor dari organ lain.

Definisi khusus untuk kanker paru primer yakni tumor ganas yang berasal dari epitel saluran napas atau bronkus.

PENDAHULUANPrevalensi kanker paru di Amerika Serikat tahun 2002 dilaporkan terdapat 169.400 kasus baru (13 % dari semua kanker baru yang terdiagnosis) dengan 154.900 kematian (28 % dari seluruh kematian akibat kanker).Di Inggris prevalensi kejadiannya mencapai 40.000/tahunPENDAHULUANDi Indonesia menduduki peringkat 4 kanker terbanyak, di RS Kanker Dharmais Jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke 3 sesudah kanker payudara dan leher rahim.Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65 %), life time risk 1:13 dan pada perempuan 1:20.ETIOLOGIEtiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah:Yang berhubungan dengan zat karsinogen, seperti:Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma.Radiasi ion pada pekerja tambang uranium.Radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida.Polusi udara. Pasien kanker paru lebih banyak di daerah urban yang banyak polusi udaranya dibandingkan dengan yang di daerah rural.ETIOLOGIGenetik. Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni: Proto oncogen, Tumor suppressor gene, Gene encoding enzyme.Teori Onkogenesis. Terjadinya kanker paru didasari adanya gen supresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi/inS) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan neu/erbB2 berperan dalam anti-apoptosis (mekanisme sel untuk mati secara alamiah/programmed cell death).ETIOLOGIDiet. Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru.

JENIS TUMOR PARUKlasifikasi histologis WHO 1999 untuk tumor paru dan tumor pleura:Epithelial tumorsBenign : papiloma, adenoma

Preinvasive lesions : Squamous dysplasia/carcinoma in situ, atypical adenomatous hyperplasia, Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia

Malignant :Squamous cell carcinoma : papillary, clear cell, basaloidSmall cell carcinoma : combined small cell carcinoma

JENIS TUMOR PARUAdenocarcinoma :AcinarPapillaryBronchoalveolar : nonmucinous, mucinous, mixed mucinous and nonmucinous or indeterminate cell typeSolid carcinoma with mucin formationAdenocarcinoma with mixed subtypesVariantS

JENIS TUMOR PARULarge cell carcinoma : Large cell neuroendocrine carcinoma, Basaloid carcinoma, Lymphoepitelioma-like carcinoma, Clear cell carcinoma, Large cell carcinoma with rhabdoid phenotypeAdenosquamous carcinomaCarcinoma with pleomorphic sarcomatoid or sarcomatous elementsCarcinoid tumor : typical carcinoid, atypical carcinoidCarcinomas of salicary gland type : mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic carcinomaJENIS TUMOR PARUOthers : Soft tissue tumorsMesothelial tumors : Benign, Malignant mesotheliomaMiscellaneous tumorsLymphoproliferative diseasesSecondary tumorsUnclassified tumorsTumor-like lessions

PATOLOGISCLC (Small Cell Lung Cancer)Gambaran histologisnya yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa nukleoli.Disebut juga oat cell carcinoma karena bentuknya mirip dengan biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul sekeliling pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset.Sensitif terhadap radiasi dan/atau kemoterapi.PATOLOGINSCLC (Non Small Cell Lung Carcinoma)Karsinoma sel skuamosa / karsinoma bronkogenik / karsinoma epidermoid.Berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan bridge intraselular.Khas terdapat sebagai suatu massa di sentral. Lesi sentral ini sering dengan mudah didiagnosis dengan sitologi sputum atau bronkoskopi.Evaluasi yang seksama pada daerah ini kadang-kadang akan menemukan suatu keganasan primer yang awal.PATOLOGIAdenokarsinomaKhas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan ke arah pembentukan konfigurasi papilari.Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar).Dengan penanda tumor CEA (Carcinoma Embrionic Antigen) karsinoma ini bisa dibedakan dari mesotelioma.Sering nampak sebagai suatu nodul yang berbulu atau berbentuk bintang (stellate) di perifer.PATOLOGIKarsinoma BronkoalveolarSubtipe dari adenokarsinoma, dia mengikuti/meliputi permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru.Memberikan berbagai gambaran radiologis tetapi yang tidak memperlihatkan massa atau infiltrat di perifer yang berbatas tidak tegas dan tumbuh lambat, bisa dikelirukan dengan pneumonia atau fibrosis.Bisa timbul area konsolidasi atau nodul tipe alveolar yang multipel.PATOLOGIKarsinoma Sel BesarSubtipe yang gambaran histologisnya dibuat secara eksklusion.Termasuk NSCLC tapi tidak ada gambaran diferensiasi skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastik, tak berdiferensiasi, biasanya disertai oleh infiltrasi sel netrofil.

PATOLOGIAdenoma BronkialMerupakan bentuk neoplasma paru yang jarang, dan ini diklasifikasikan sebagai karsinoma yang amat low-grade.Biasanya nampak sebagai massa yang berbatas tegas di hilus atau perihiler.Perluasan langsung ke struktur vital atau metastasis jauh jarang terjadi sebelum diagnosis permulaan dan tindakan pembedahan.STAGING TUMOR PARUStaging yang dibuat oleh The International System of Staging Lung Cancer, serta diterima oleh The American Joint Committee on Cancer (AJCC) dan The Union Internationale Contrele Cancer (UICC), membuat klasifikasi kanker paru pada tahun 1973 dan kemudian direvisi pada 1986, dan terakhir pada tahun 1997.STAGING TUMOR PARUTx 1. Tumor terbukti ganas, didapat dari sekret bronkopulmoner, tetapi tidak terlihat secara bronkoskopis dan radiologis. 2. Tumor tidak bisa dinilai pada staging retreatment.Tis carcinoma in situ (preinvasive carcinoma)T1 tumor, diameter < 3 cmT2 tumor, diameter > 3 cm atau terdapat atelektasis pada distal hilusT3 tumor ukuran apapun meluas ke pleura, dinding dada, diafragma, perikardium, < 2 cm dari carina, terdapat atelektasis totalT4 tumor ukuran apapun invasi ke mediastinum atau terdapat efusi pleura malignan

STAGING TUMOR PARUN0 tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibatN1 metastasis KGB bronkopulmoner atau ipsilateral hilusN2 metastasis KGB mediastinal atas sub carinaN3metastasis KGB mediastinal kontralateral atau hilus atau KGB skalenus atau supraklavikular

STAGING TUMOR PARUM0 tidak ada metastasis jinakM1 metastasis jinak pada organ (hati, otak, dll)

STAGING TUMOR PARUStaging apat dilakukan secara :

Diagnosis klinis (c TNM)Reseksi surgikal-patologis (p TNM)Evaluasi surgikal (s TNM)Retreatment (r TNM)Autopsi (a TNM)

GAMBARAN KLINISLokal (tumor tumbuh setempat) :Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis.HemoptisisMengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas.Kadang terdapat kavitas seperti abses paru.Atelektasis.

GAMBARAN KLINISInvasi lokal :Nyeri dadaDispneu karena efusi pleuraInvasi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmiaSindrom vena cava superiorSindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrentSindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis servikalis.

GAMBARAN KLINISGejala Penyakit Metastasis :Pada otak, tulang, hati dan adrenal.Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis)

GAMBARAN KLINISSindrom Paraneoplastik : Terdapat pada 10 % kanker paru, dengan gejala :Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demamHematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasiHipertrofi osteoartropatiNeurologik : dementia, ataksia, tremor, neuropati periferNeuromiopatiEndokrin : sekresi berlebihan hormone paratiroid (hiperkalsemia)Dermatologik : eritema multiformis, hiperkeratosis, clubbing fingerRenal : syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH)

GAMBARAN KLINISAsimptomatik dengan kelainan radiologis :Sering terdapat pada perokok dengan PPOK/COPD yang terdeteksi secara radiologis.Kelainan berupa nodul soliter.

DIAGNOSASelain gejala klinis yang telah disebutkan diatas, beberapa faktor perlu diperhatikan pada pasien tersangka kanker paru, seperti:Faktor umurKebiasaan merokokAdanya riwayat kanker dalam keluargaTerpapar zat karsinogen atau terpapar jamur dan infeksi yang dapat menyebabkan nodul soliter paru.

DIAGNOSAMenemukan kanker paru pada stadium dini sangat sulit karena pada stadium ini tidak ada keluhan atau gejala. Ukuran tumor pada stadium dini relatif kecil (< 1 cm) dan tumor masih berada pada epitel bronkus. Foto rontgen dada juga tidak dapat mendeteksi kanker tersebut. Keadaan ini disebut sebagai tumor in situ (Tis).DIAGNOSANational Cancer Institute (NCI) di Amerika Serikat menganjurkan skrining dilakukan setiap 4 bulan dan terutama ditujukan pada laki-laki > 40 tahun, perokok > 1 bungkus per hari dan atau bekerja di lingkungan berpolusi yang memungkinkan terjadi kanker paru (pabrik cat, plastik, asbes dll).DIAGNOSAPenelitian yang dilakukan oleh NCI pada 3 pusat riset kanker selama > 20 tahun terhadap lebih dari 30.000 sukarelawan laki-laki perokok berat, dimana setengahnya menjalani skrining intensif dengan pemeriksaan sitologi tiap 4 bulan dan foto rontgen dada (PA dan lateral) tiap tahun dan setengah lainnya sebagai kelompok kontrol.DIAGNOSAHasil penelitian ini menunjukkan angka positif tumor stadium awal pada kelompok pertama 45 % dan kelompok kontrol 15 %. Pasien dengan kanker paru tersebut memiliki angka 5-year survival sebesar 35 % dibandingkan kelompok kontrol yang hanya sebesar 13 %.DIAGNOSALangkah pertama adalah secara radiologis dengan menentukan apakah lesi intra torakal tersebut sebagai tumor jinak atau ganas. Bila fasilitas ada, dengan teknik Positron Emission Tomography (PET) dapat dibedakan antara tumor jinak dan ganas serta untuk menentukan staging penyakit.DIAGNOSAKemudian tentukan apakah letak lesi sentral atau perifer, yang bertujuan untuk menentukan bagaimana cara pengambilan jaringan tumor. Untuk lesi yang letaknya perifer, kombinasi bronkoskopi dengan biopsi, sikatan, bilasan, transtorakal biopsi/aspirasi dan tuntunan USG atau CT-Scan akan memberikan hasil yang lebih baik.DIAGNOSASedangkan untuk lesi letak sentral, langkah pertama sebaiknya dengan pemeriksaan sitologi sputum diikuti bronkoskopi fleksibel. Secara radiologis dapat ditentukan ukuran tumor (T), kelenjar getah bening (N) dan metastasis ke organ lain (M).

GAMBARAN RADIOLOGIS

GAMBARAN RADIOLOGISFoto rontgen dada PA dan lateralPemeriksaan awal sederhana yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Studi dari Mayo Clinic USA, menemukan 61 % tumor paru terdeteksi dalam pemeriksaan rutin dengan foto rontgen dada biasa, sedangkan pemeriksaan sitologi sputum hanya bisa mendeteksi 19 %.

GAMBARAN RADIOLOGIS1. Kelainan-kelainan radiologis di bawah ini bisa terlihat sendiri atau berkombinasi satu sama lain :Massa atau nodul.Mediastinum atau hilus yang padat, mengalami deformasi dan membesar.Atelektasis seluruh paru, lobar atau segmental.Konsolidasi lobar atau segmental (terutama bila hal ini tidak mengalami perbaikan atau perbaikan tidak sempurna).Suatu kavitas, terutama dengan dinding yang tebal, noduler dan tak teratur.GAMBARAN RADIOLOGISArea konsolidasi yang tumbuh persisten (sering merupakan alveolar cell carcinoma).Densitas parenkim yang berbatas tidak tegas terutama pada daerah apeks.Destruksi tulang, bisa merupakan suatu metastase atau invasi langsung tumor ke dinding toraks. Hal yang terakhir ini amat khas terlihat pada tumor Pancoast.Garis-garis septa. Ini bisa karena penyebaran tumor atau obstruksi vena atau limfe.GAMBARAN RADIOLOGISEfusi pleura. Ini sering terjadi karena terkenanya pleura tetapi bisa juga sekunder karena penyakit inflamasi atau obstruksi vena atau limfe.Penyempitan trakea atau bronkus. Ini bisa disebabkan oleh massa yang menonjol atau penekanan dari luar.Elevasi hemidiafragma. Disebabkan oleh atelektasis atau paralisis nervus phrenicus.Hiperinflasi suatu lobus atau segmen, terjadi karena mekanisme katub pada bronkus.GAMBARAN RADIOLOGISHiperlusensi pada suatu segmen, lobus atau paru karena adanya penurunan vaskularisasi. Hal ini biasanya sulit dinilai pada foto polos tetapi terlihat pada pemeriksaan scan perfusi paru.Bronkokel. Suatu neoplasma yang tumbuhnya lambat (bisa karsinoma atau adenoma) akan menimbulkan penyumbatan pada bronkus. Bagian distal obstruksi akan melebar dan terisi dengan mukus.Dilatasi vena cava superior atau vena azygos karena adanya penyebaran tumor ke mediastinum.GAMBARAN RADIOLOGISFoto rontgen dada oblikDengan berbagai derajat kemiringan untuk memastikan adanya tumor dan menentukan lokasinya. Tomogram standar pada proyeksi AP, lateral dan oblik dapat memastikan atau menentukan lokasi suatu lesi dan juga hubungannya dengan struktur disekitarnya (tulang, hilus, mediastinum, diafragma dan fisura).

GAMBARAN RADIOLOGISCT(Computerized Tomography)-ScanMerupakan pemeriksaan yang lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan konvensional untuk medeteksi nodul paru yang kecil. CT juga merupakan cara non-invasif terbaik untuk melihat adanya invasi keganasan ke struktur sekitarnya atau perluasan ke mediastinum.

GAMBARAN RADIOLOGISMRI (Magnetic Resonance Imaging)Pemeriksaan MRI tidak rutin dikerjakan, karena hanya terbatas untuk menilai kelainan tumor yang menginvasi ke dalam vertebra, medulla spinalis, mediastinum, di samping biayanya juga mahal. Pemeriksaan MRI toraks tidak lebih superior dibandingkan CT-Scan Toraks.

GAMBARAN RADIOLOGISFluoroskopiDapat menunjukkan paralisis diafragma, amat berguna untuk menentukan lokasi lesi-lesi yang kecil dan merupakan teknik termudah untuk memastikan ada/tidaknya kalsifikasi.

Pemeriksaan scan ventilasi dan scan perfusi paruMenunjukkan fisiologi area yang terkena neoplasma dan juga menilai fungsi relatif area paru yang lain. Pemeriksaan ini terutama berguna untuk menentukan operabilitas.GAMBARAN RADIOLOGISPemeriksaan Bone ScanningPemeriksaan ini diperlukan bila diduga ada tanda-tanda metastasis ke tulang. Insiden tumor Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) ke tulang dilaporkan sebesar 15 %.

Pemeriksaan lainHarus diminta bila ada alasan berdasarkan apa yang ditemukan pada pemeriksaan laboratorium, fisik dan riwayat penyakit. Pemeriksaan ini meliputi foto polos dan CT kepala, scan dengan radioisotop untuk tulang dan hepar.PENATALAKSANAANRadioterapiPada beberapa kasus yang inoperable, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/paliatif pada tumor dengan komplikasi seperti mengurangi efek obstruksi/penekanan terhadap pembuluh darah/bronkus.

PENATALAKSANAANKemoterapiPenggunaaan resimen kemoterapi agresif (dosis tinggi) harus didampingi dengan rescue sel induk darah yang berasal dari sumsum tulang atau darah tepi yang akan menggantikan sel induk darah akibat mieloablatif.

PENATALAKSANAANPenilaian respon pengobatan kanker dapat dibagi menjadi lima golongan seperti:a). remisi komplit, tidak tampak seluruh tumor terukur atau lesi terdeteksi selama lebih dari 4 minggub). remisi parsial, tumor mengecil > 50 % tumor terukur atau > 50 % jumlah lesi terdeteksi menghilang.c). stable disease pengecilan 50 % atau < 25 % membesarPENATALAKSANAANd). Progresif tampak beberapa lesi baru atau > 25 % membesar.e). Lokoprogresif: tumor membesar di dalam radius tumor (lokal).

PROGNOSISSmall Cell Lung Cancer (SCLC)- Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 tahun belakangan ini kemungkinan hidup rata-rata (median survival time) yang tadinya < 3 bulan meningkat menjadi 1 tahun.- Pada kelompok Limited Disease kemungkinan hidup rata-rata naik menjadi 1-2 tahun, sedangkan 20% daripadanya tetap hidup dalam 2 tahun.- 30 % meninggal karena komplikasi lokal dari tumor.- 70 % meninggal karena karsinomatosis.- 50 % bermetastasis ke otak (autopsi).PROGNOSISNon Small Cell Lung Cancer (NSCLC)Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan stadium dari penyakit.Dibandingkan dengan jenis lain dari NSCLC, karsinoma skuamosa tidaklah seburuk yang lainnya. Pada pasien yang dilakukan tindakan bedah, kemungkinan hidup 5 tahun setelah operasi adalah 30 %.Survival setelah tindakan bedah, 70 % pada occult carcinoma; 35-40 % pada stadium I; 10-15 % pada stadium II dan kurang dari 10 % pada stadium III.PROGNOSIS75 % karsinoma skuamosa meninggal akibat komplikasi torakal, 25 % karena ekstra torakal, 2 % diantaranya meninggal karena gangguan sistem saraf sentral.40 % adenokarsinoma dan karsinoma sel besar bermetastasis ke otak dan 8-9 % meninggal karena kelainan sistem saraf sentral.PROGNOSISKemungkinan hidup rata-rata pasien tumor metastasis bervariasi, dari 6 bulan sampai dengan 1 tahun, dimana hal ini sangat tergantung pada :1. Performance status2. Luasnya penyakit3. Adanya penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.

TERIMA KASIH