GASTRIC ULCER

Oleh : Bambang Hartono

Pembimbing : dr. G.A. Indirawati, SpRad

ULKUS LAMBUNG Latar Belakang

Ulkus peptikum mukosa yang rusak 3mm atau lebih. Terjadi 10% orang dewasa di negara Barat.

Ulkus peptikum 1/3 ulkus lambung, sisanya ulkus duodenum. Ulkus Lambung harus dibedakan jinak atau ganas.

Patofisiologi

2 penyebab utama infeksi Helicobacter Pylori dan NSAID. Infeksi H Pylori 75% pada ulkus lambung dan 90% pada ulkus duodenum. Faktor yang lain steroid, aspirin, merokok, kopi, sress, lambung kosong dan duodenal bile reflux. Penyakit yang dihubungkan dengan peningkatan resiko ulkus peptikum : sirosis hati,penyakit paru kronik, gagal ginjal dan transplantasi ginjal.

Frekwensi

Di US 15% dari populasi menderita ulkus peptikum.

Dari 15% 5% ulkus lambung, sisanya ulkus duodenum.

Mortality/morbidity

Mortality rate 1 kasus per 100.000 populasi.

Rata-rata pasien dirawat di RS 30 kasus per 100.000 populasi.

Jenis Kelamin

Dulu prevalensi laki-laki lebih banyak sekarang laki-laki dan wanita hampir sama.

Usia

Ulkus duodenum dewasa pada semua usia.

Ulkus lambung dewasa di atas 40 tahun.

Anatomi Lambung cardia, fundus, corpus, antrum dan pylorus. Fundus bentuk kubah, meluas ke atas sebelah kirinya adalah hemidiafragma kiri. Corpus dari fundus sampai bagian bawah curvatura minor, yang dikenal sebagai insisura angularis. Antrum dari insisura ke canalis pyloricum. Lambung dilapisi peritoneum yaitu omentum mayor dan omentum minor. Lambung dialiri oleh arteri gastrica kanan kiri,

arteri gastrica breves, berasal dari trunkus oeliacus.

vena vena porta,dan pembuluh lympe coeliac lym phenode.

Klinis

Keluhan meliputi : Khas : nyeri < 2 jam sesudah makan, lokasi di epigastrium atau kuadran kanan atas, dada, dan punggung. anorexia, kehilangan berat badan, sendawa, kembung, mual, dada terasa terbakar. Muntah mungkin berhubungan dengan obstruksi lambung ( komplet atau sebagian ). Muntah darah / berak darah perdarahan saluran cerna.

Pemeriksaan fisik meliputi : Ulkus lambung tanpa komplikasi sedikit dan tidak spesifik. Epigastrium tenderness (+) Guaiac-positive stool kehilangan darah ( perdarahan tersembunyi ) Berak darah perdarahan saluran cerna akut atau subakut.

Komplikasi meliputi : Perdarahan terjadi 20-30% - Endoscopypemeriksaan, pilihan, sensitifitas 90% - perdarahanmucosal coating kurang baik deteksi dengan double kontras barium sulit. - double contras barium 75% kasus perdarahan dapat dide teksi (gambar atas & bawah)

Obstruksi lambung terjadi 5% - Lebih sering ulkus duodenum, bisa juga pada antrum dan ulkus canalis pyloricum. - Gambaran khas penyempitan & kelainan bentuk pylorus atau bulbus duodenum. Perforasi terjadi 10% - Lebih sering di sisi anterior bulbus duodenum, jarang di sisi anterior curvatura minor. - Ulkus duodenum > ulkus lambung.

- Gas di peritoneum 75% da pat terlihat jelas dengan foto thorax posisi berdiri ( gambar atas ), di bandingkan foto abdomen berdiri atau berba ring ( gambar bawah ). - Upper GI adanya dan loka si perforasi atau sudah menutup.

- Subphrenic collection per forasi dari ulkus peptikum terlihat di plain foto ( gam bar atas ), akan tampak le bih jelas dengan USG dan CT Scan ( gambar bawah ).

Pemeriksaan Pilihan

Anamnesa dan pemeriksaan fisik. DL dan LFT. Test faeces melihat perdarahan tersembunyi. Endoscopy pemeriksaan pilihan, lebih mahal dan invasif dibandibgkan barium double kontras Barium double kontraspemeriksaan alternatif, sensitifitas rendah ( ulkus duodenum kecil ).

Test infeksi H Pylori pasien ulkus peptikum. Endoscopy atau test invasif ( rapid urease, histopatologi, test pembiakan ).- Test rapid urease bakterial urease ( enzim ) merubah urea menjadi amonia ( perubahan pH & warna ).- Evaluasi histopatologi.- Pembiakan pada penelitian.

Kekurangan Teknik Endoscopy pemeriksaan diagnostic pilihan. Endoscopy dan biopsi sensitifitasnya 95%. Lebih mahal dan invasif dibanding barium double kontras. Pemeriksaan barium single kontras sensitifitas 75%, barium double kontras sensitifitas 95% carcinoma lam bung. Kerugian pemeriksaan barium spesimen biopsi (). ( test infeksi H Pylori atau evaluasi keganasan ).

Diferential Diagnosa

- Crohn Disease- Gastric Carcinoma- Gastrointestinal Stromal Tumors- Leiomyoma/Leiomyo sarcoma- Tuberculosis. Gastrointestinal- Zollinger- Ellison Syndrome

SINAR-X

Ulkus lambung bentuk bu lat atau seperti telur ( gam bar atas & bawah ). Atau bentuk garis, batang, bin tang. Bentuk garis proses pe nyembuhan.

Ulkus yang besar (raksasa) komplikasi perdarahan dan perforasi ( gambar atas & bawah ).

Divertikel lambungdinding posterior fundus ( gambar atas ). Banyak ulkus jinakdi cur vatura minor,dinding poste rior antrum,corpus. 5% dari ulkus jinakdinding anterior curvatura mayor.

Ulkus lambung yang multiple teknik pemeriksaan : - single kontras insiden 2-8%. - double kontras insiden 20%. - endoscopy insiden 30%.

Ulkus lambung multiple konsumsi aspirin atau NSAID.

Uikus lambung multiple antrum atau corpus.

Ulkus Curvatura Minor

Bentuk ulkus lambungbulat atau oval ( gambar atas ).

Penarikan dinding lambung yang bersebelahan dengan ulkus curvatura minorben tuk rata, lipatan mukosa si metris dan berjalan radiar ke kawah ulkus ( gambar bawah ).

Dinding yang berlawanan tertarik dan membentuk in sisura di curvatura mayor Hourglass stomach (gam bar ).

Hampton Line`s bayangan radioluscent antara mucosa- ulkus oleh karena edema pa da ulkus.

Ulkus Curvatura Mayor

Ulkus curvatura mayor yang jinak1/2 distal lambung. Biasanya pada pemakaian aspirin & NSAID. Aspirin terkumpul di lambung ulserasi dan erosi lambung ( gambar ).

Ulkus Canalis Pyloricum

Banyak ulkus canalis pylori cum < 1cm dan di curva tura minor atau pylorus ( gambar atas & bawah ). Edema dan spasme pylorus dan antrum distalmirip gambaran Ca yang ulserasi.

Gambaran pada ulkus jinak

Kawah ulkustepi tajam dan rata (gambar atas & bawah).

Filling defectkarena ede ma,rata dan simetris ber gabung dengan mukosa sehat ( gambar ).

Lipatan mukosa berjalan ra diar mengelilingi ulkus( gam bar ).

Gambaran pada ulkus ganas

Kawah ulkustepi tidak teratur dan noduler.

Kawah ulkusintraluminal kecuali ulkus di antrum atau curvatura mayor.

Ulkus di fundus jarang dan sering ganas.

Penyembuhan ulkus dan bekas luka Penyembuhan ulkus uku ran dan perubahan bentuk ( bulat garis ). Penyembuhan komplet / hi lang 8 mgg setelah Tx. Hourglass stomachpe nyembuhan ulkus minor & retraksi/deformitas dinding di depannya ( gambar atas & bawah ).

Derajat Keakuratan Pemeriksaan single kontras sensitifitas 75%.

Pemeriksaan double kontras sensitifitas 95%.

Endoscopy dan biopsi wajib dikerjakan ( gambaran me ragukan atau suspect ganas ).

Positif/Negatif Palsu

Ulkus < 5mm tak terlihat dengan pemeriksaan single/double kontras.

Divertikel lambung tidak membingungkan dengan ulkus yang besar ( gam bar ).

CT SCAN

CT Scan bukan peme riksaan utama.

Peran CT Scan akibat perforasi ulkus lambung ( gambar ).

USG

Peran USG mendeteksi penyebab nyeri perut bagian atas ( batu empedu & pancreatitis ). USG memperlihatkan kelainan karena perforasi ulkus lambung ( subphrenic atau tempat lain ).

Intervention

Embolisasi dari cabang kecil arteri gastrica ( Gelfoam atau 6-cyanoacrylate ) perdarahan lambung.