Tulang alveolar adalah bagian dari tulang rahang yang mengililingi permukaan gigi baik di maksila ataupun mandibula. Tulang alveolar merupakan bagian dari tulang kortikal yang membentuk dan mendukung soket gigi. Tulang alveolar normal yang mendukung gigi mempunyai penampilan radiografik yang berkarakteristik. Tampilannya berupa selapis tipis tulang kortikal radiopak didaerah sekeliling gigi.1 Pada gigi anterior, puncak alveolar biasanya berujung tajam dan mempunyai korteks yang tebal sedangkan pada daerah posterior terlihat lebih mendatar. Dalam keadaan normal tulang alveolar berada 1-2 mm kearah apikal dimulai dari garis khayal yang menghubungkan Cemento Enamel Junction (CEJ) dari dua gigi yang bersebelahan.

Peradangan jaringan periodontal terdiri dari penyakit periodontal non-destruktif atau lebih dikenal dengan gingivitis dan bentuk destruktif atau periodontitis. Gingivitis biasanya disebabkan oleh plak pada permukaan gigi. Apabila tidak dilakukan tindakan perawatan, gingivitis dapat berlanjut menjadi periodontitis, yang merupakan bentuk destruktif penyakit periodontal. Periodontitis melibatkan hilangnya tulang alveolar disekitar gigi secara progresif dan jika tidak diobati, dapat menyebabkan kegoyangan dan kehilangan gigi. Periodontitis disebabkan oleh mikroorganisme yang hidup dan tumbuh pada permukaan gigi sejalan dengan respon kekebalan yang terlalu agresif terhadap mikroorganisme.

Luasnya kelainan dicatat berdasarkan banyaknya jaringan yang terpengaruh yang diproyeksikan dalam hitungan persentase. Kelainan didefinisikan sebagai kondisi di mana pengukuran diambil untuk setiap gigi dan pada umumnya dilakukan pada enam lokasi pada setiap gigi lalu dicatat, sebagai berikut: 1) mesiobuccal, 2) pertengahan bukal, 3) distobuccal, 4) mesiolingual, 5) pertengahan lingual, 6) distolingual.

Jika sampai 30% dari semua lokasi di mulut yang terkena maka dikatakan sebagai periodontitis local tapi apabila ebih dari itu dikatakan generalisata. Tingkat keparahan penyakit mengacu pada jumlah serat ligament periodontal yang telah hilang.

Resorpsi tulang alveolar secara umum dapat disebabkan oleh dua hal yaitu: faktor lokal berupa inflamasi jaringan periodontal dan traumatik oklusi, sedangkan faktor lainnya adalah faktor sistemik termasuk diantaranya adalah diabetes militus begitu pula dengan penurunan kualitas tulang.

Gambaran Radiografi Pada Jaringan Periodontal Jaringan periodontium yang sehat dapat dilihat sebagai jaringan periodontal yang

tidak menunjukkan tanda jaringan tersebut sakit atau memburuk. Jaringan periodontium yang sehat tidak dapat diketahui dari foto radiografi saja, namun informasi secara klinis juga penting untuk diketahui.

Untuk dapat mengintrepetasi foto radiografi dengan baik, para ahli harus dapat mengetahui dahulu apa saja gambaran normal pada jaringan periodontal yang sehat, yaitu tidak adanya jaringan yang hilang. Gambaran atau ciri radiografi yang dapat diandalkan yaitu adanya hubungan antara tulang alveolar dengan CEJ (cemento enamel junction). Apabila ada jarak antara tulang alveolar dan CEJ dalam batas normal (2-3mm) dan tidak adanya gejala klinis lain yang menyertai dalam perlekatan hilangnya jaringan periodontal, dapat dikatakan tidak ada kelainan atau periodontitis.

Gambaran radiografik yang biasa ada pada tulang alveolar yang sehat berupa: 1. Pada daerah interdental gigi posterior terlihat masa tulang dengan permukaan yang

tipis, halus, tulang keras merata pada margin gusi sampai interdental. 2. Pada daerah anterior masa tulang terlihat tipis, rata dengan margin yang berjalan terus

sampai interdental tulang alveolar. Tulang keras di atas alveolar tidak selalu terang atau jelas, sebagian besar tidak terlihat dalam jumlah kecil di dalam tulang.

3. Tulang alveolar merupakan lanjutan dari lamina dura yang berdekatan dengan gigi. Pertemuan dari interdental tulang alveolar dan laminadura membentk sudut yang tajam.

4. Pelebaran yang tipis, rata dari mesial dan distal ligamen perodontal membentuk celah.

Periodontitis kronis adalah jenis periodontitis yang paling umum dari penyakit periodontal, mempengaruhi populasi gigi secara sebagian dan keseluruhan. Hal tersebut adalah penyebab utama kehilangan gigi pada masa yang akan datang. Gambaran patologis utama dari periodontitis kronis adalah :a. Inflamasi (umumnya kelanjutan dari gingivitis kronis). b. Pengrusakan serat ligamen periodontal. c. Resorpsi tulang alveolar. d. ”Loss of epithelial attachment”. e. Pembentukan poket di sekeliling gigi. f. Resesi gusi.

Analisa Radiografi Pada Kelainan Jaringan Periodontal Menurut Newman dan Carranza (2006) menerangkan bahwa penyakit periodontal

dapat mengubah gambaran morfologi tulang melalui pengurangan ketebalan tulang. Kerusakan tulang alveolar dan dan badan tulang dievaluasi melalui besarnya tulang alveolar dan ketebalan tulang yang tersisa. 1. Pengukuran Penurunan Tulang Alveolar

Pengukuran dimulai dari puncak tulang alveolar ke cement enamel junction kemudian dikurangi 1 mm untuk menunjukkan adanya kehilangan tulang. Hou, Hung et al (2008) melakukan pengukuran penurunan tulang alveolar dengan metode Proksimal RABL (resorbtion of alveolar bone loss) didefinisikan sebagai cacat tulang sekurangnya 2 mm jarak antara CEJ (titik A) dan puncak alveolar (titik B). Kedalaman kerusakan dicatat sebagai persentase dari rasio RABL ke akar panjang. CEJ radiografi (titik A), tulang crest alveolar (titik B) dan apeks akar (titik C) digunakan sebagai tiga titik acuan untuk menghitung RABL. Koordinat yang dihasilkan untuk tiga titik A, B dan C dihitung oleh perangkat lunak sebagai berikut (Gambar):

X= X’ – 2; Y=Y’ – 2; XY= X - Y% of RABL = (XY/X) x 100%

X= Sisa tulang Alveolar yang semestinya ada, Y = Sisa tulang Alveolar yang ada , XY= Penurunan tulang alveolar

Banyaknya kehilangan tulang digolongkan menjadi : Derajat 1 : 0 - 30 % (ringan) Derajat 2 : 30 - 60 % (sedang) Derajat 3 : 60 - 100 % (berat) 2. Keterlibatan Furkasi

Istilah keterlibatan furkasi dapat terlihat secara radiografis sebagai kerusakan tulang pada daerah furkasi akar yang menunjukkan tingkat keparahan penyakit, seperti terlihat pada gambar e. Walaupun keterlibatan furkasi lebih mudah terlihat pada gigi molar rahang bawah, keterlibatan furkasi juga dapat terlihat pada molar rahang atas, meskipun terlihat bayangan superimpose akar palatal. Sebagai tambahan, keterlibatan furkasi awal gigi molar rahang atas antara akar mesiobukal dan distobukal dengan akar palatal menghasilkan gambaran radiolusen berbentuk segitiga pada tepi gigi.

Menurut Hamp et al (1975) dikatakan bahwa untuk melihat tingkat keterlibatan furkasi dihitung dari PAL-H yaitu:10

1. Derajat 0 apabila tidak ada keterlibatan furkasi 2. Derajat 1 apabila PAL-H = i (Jarak dari CEJ ke furkasi) / (ringan) 3. Derajat2 apabila PAL-H= ii (jarak dari CEJ ke dasar tulang dibawah furkasi)/

(sedang) 4) Derajat 3 apabila PAL-H = iii (jarak dari AC line sampai dasar furkasi)/ (berat)

3. Variasi Kerusakan Tulang

Istilah yang digunakan untuk mendeskripsikan variasi kerusakan tulang meliputi : kehilangan tulang horizontal, kehilangan tulang vertikal dan keterlibatan furkas. Istilah horizontal dan vertikal biasanya digunakan untuk menggambarkan arah atau pola tulang yang hilang pada garis yang menghubungkan dua gigi yang berdampingan dengan CEJ sebagai garis acuan. Kerusakan tulang secara kuantitas ditentukan sebagai ringan, sedang, atau berat; seperti terlihat pada gambar c. Kerusakan tulang vertikal berat terlihat adanya perluasan dari puncak tulang alveolar hingga apeks gigi, dimana nekrosis jaringan pulpa menjadi salah satu faktor penyebab. (lihat gambar c dan d)

Gambar 5. Diagram ilustrasi variasi gambaran radiografik periodontitis. A. Awalnya terdapat penurunan puncak tulang alveolar, pelebaran ligamen periodontal dan kehilangan bentuk normal antara puncak tulang alveolar dan lamina dura. B. Kehilangan tulang horisontal sedang. C. Kehilangan tulang horisontal yang meluas dengan keterlibatan furkasi. D. Kehilangan tulang vertikal terlokalisasi pada gigi 3.7. E. Kehilangan tulang meluas hingga apeks 36-yang disebut lesi periodontik-endodontik

Sumber : jurnal “Characteristic of Alveolar Bone Resorbtion in Chronic Periodontitis from CBCT oleh : Khoroni, Epsilawati, Oscandar, Firman”

Pengertian Penyakit Periodontal Istilah penyakit periodontal digunakan untuk menggambarkan suatu kelompok atau

kondisi yang dapat menyebabkan peradangan dan kerusakan attachment apparatus gigi ( misalnya gingiva, ligamen periodontal, sementum akar, dan tulang alveolar ).

(Sumber: Color Atlas of Periodontology. Klaus H, et al.1985. Georg Thieme Verlag Stuttgart· New York: Thieme Inc. New York. Hal. 33)

Penyakit periodontal yaitu peradangan dan juga perubahan resesif pada gingiva dan periodontium. Gingivitis adalah suatu proses peradangan yang terbatas pada gingiva ( tidak ada kehilangan perlekatan). Disamping hampir ada dimana-mana kondisi gingivitis ditimbulkan oleh plak, perubahan gingiva juga dideteksi selama periode ketidakseimbangan hormonal dan penyakit sistemik, atau sebagai efek samping obat. Jika jaringan pendukung tulang alveolar juga dipengaruhi oleh proses inflamasi di periodontium, maka itu disebut periodontitis. Istilah resesi atau resesi gingiva mengacu pada menurunnya gingiva atau tulang alveolar ke arah apikal, yang biasanya terjadi pada aspek labial di gigi yang secara klinis bebas dari peradangan.

Periodontitis adalah suatu penyakit peradangan jaringan pendukung gigi yang disebabkan oleh kelompok mikroorganisme tertentu, yang mengakibatkan penghancuran progresif ligamentum periodontal dan tulang alveolar, dengan pembentukan poket, resesi, atau keduanya. Periodontitis menunjukkan lesi inflamasi gingiva serta rusaknya ligamentum periodontal dan tulang alveolar. Hal ini menyebabkan kehilangan tulang dan migrasi apikal dari epitelium junctional, mengakibatkan pembentukan poket periodontal. Infeksi periodontal dimulai oleh invasi oral patogen spesifik ( bakteri aerob dan bakteri anaerob ) yang berkolonisasi pada biofilm plak gigi pada permukaan akar gigi.

Mekanisme Terjadinya Penyakit Periodontal

Penyakit periodontal merupakan penyakit inflamasi yang disebabkan oleh bakteri, inflamasi periodontal dapat berkembang menjadi penyakit yang destruktif yang menyebabkan kerusakan jaringan periodontal. Untuk dapat menimbulkan kerusakan, bakteri harus

1) berkolonisasi pada sulkus gingiva dengan menyerang pertahanan hospes,2) merusak barier krevikular epithelial, atau, 3) memproduksi substansi yang dapat menimbulkan kerusakan jaringan baik secara

langsung maupun tidak langsung.

Beberapa patogen periodontal diperkirakan mempunyai mekanisme poten untuk menyerang atau merusak pertahanan hospes termasuk : kerusakan langsung dari PMN dan makrofag. Mekanisme poten tersebut berupa leukotoksin yang diproduksi oleh beberapa strain Actinobacillus actinomycetencomitans yang dapat merusak PMN dan makrofag; Mengurangi kemotaksis PMN. Sejumlah spesies bakteri dari genus Bacteroides dan Capnocytophaga serta Actinobacillus actinomycetemcomitans dapat mengurangi kemotaksis PMN dan mengurangi fagositosis serta penghancuran intrasel; Degradasi imunoglobulin. Spesies Bacteroides dan Capnocytophaga yang mempunyai pigmentasi hitam dapat memproduksi protease yang dapat mendegradasi IgA dan IgG; Degradasi fibrin. Beberapa spesies Bacteroides berpigmen hitam mempunyai aktivitas fibrinolitik yang dapat mengurangi terjebaknya bakteri oleh fibrin untuk fagositosis permukaan; Selain menyerang mekanisme pertahanan tubuh non-spesifik, sejumlah bakteri patogen gram-negatif dan Spirochaeta yang terdapat pada subgingiva juga menyerang mekanisme pertahanan tubuh yang spesifik, seperti limfosit bakteri menyerang dengan jalan merubah fungsi limfosit dan memproduksi imunosupresi.

Merusak daerah krevikular adalah cara bakteri selanjutnya untuk menginfeksi hospes. Hal ini dapat dilakukan oleh beberapa bakteri pada flora subgingiva baik secara langsung maupun tidak langsung. Faktor-faktor langsung yang toksik bagi epitelium disekresi oleh Bacteroides gingivalis, B.intermedius, spesies Capnocytophaga dan Actinobacillus actinomycetencomitans. Keadaan yang ditimbulkan akibat toksik ini akan meningkatkan permeabilitas krevikular epitelium terhadap produk bakteri dan kemungkinan juga terhadap bakteri itu sendiri.

Kerusakan jaringan oleh bakteri dapat dilakukan dengan cara menghasilkan enzim yang dapat merusak jaringan periodontal. Enzim proteolitik yang dihasilkan oleh bakteri yang berhubungan dengan penyakit periodontal antara lain adalah kolagenase yang dihasilkan oleh spesies Bacteroides, Actinobacillus actinomycetencomitans dan spirochaeta. Enzim elastase dihasilkan oleh Spirochaeta, tripsin oleh Bacteroides gingivalis, aminopeptida oleh Bacteroides dan spesies Capnocytophaga.

Ada berbagai metabolit bakteri dan produk toksik yang dapat merusak jaringan dan merangsang terjadinya inflamasi. Mereka termasuk ammonia, amin toksin, indole, asam organik, hidrogen sulfida, metimerkaptan, dan dimetil disulfida. Salah satunya adalah lipopolisakarida endotoksin (LPS) yang dikandung dinding sel bakteri gram-negatif dan dikeluarkan ketika bakteri mati. Ekstrak dari bakteri gram-negatif yang diisolasi dari poket periodontal dapat menyebabkan aktivasi sel B-poliklonal, yang ikut berperan pada patologi periodontal dengan cara merangsang limfosit untuk membentuk antibodi yang tidak berhubungan dengan agen pengaktif.

Pada semua tahap periodontitis bakteri dapat ditemukan pada permukaan akar dan terdapat bebas di dalam poket. Dari daerah ini bakteri akan masuk ke jaringan melalui epitelium poket yang mengalami ulserasi. Spesies Actinomyces dapat sedikit berpenetrasi ke sementum dan produk-produk bakteri seperti LPS dapat mengkontaminasi sementum. Meskipun demikian, derajat penetrasi dari produk-produk ini ke dalam sementum umumnya superfisial. Banyak bakteri gram-negatif yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada

bakteri gram-positif dan sel apitel. Kemampuan ini merupakan faktor penting pada pembentukan kolonisasi subgingiva dan juga memungkinkan bakteri berkoloni pada sel permukaan epitelium poket.

Gambaran Klinis Dan Radiografis Penyakit Periodontal

Pada umumnya, penyakit periodontal diklasifikasikan menjadi gingivitis dan periodontitis. Adapun tanda dan gejala dari penyakit periodontal, antara lain:

A. Gingivitis: Gingiva mudah berdarah saat menyikat gigi, Gingiva mengalami inflamasi dan peka jika disentuh, Gingiva bengkak, Gingiva berwarna kemerahan, Kemungkinan napas berbau dan mulut terasa tidak enak.

B. Periodontitis Periodontitis terbagi menjadi 3 tahap, yaitu early periodontitis, moderate periodontitis,

dan advanced periodontitis.a. Early periodontitis.

Mulai terlepasnya gingiva dari permukaan gigi Perdarahan, pembengkakan dan inflamasi mulai terlihat Napas berbau, rasa tidak enak dalam mulut Hilangnya sedikit perlekatan tulang Terbentuk poket sedalam 3-4 mm antara gigi dan gingiva pada satu daerah atau

lebih b. Moderate periodontitis.

Abses pada gingiva mulai terbentuk Gigi terlihat lebih panjang akibat gingiva yang mulai mengalami resesi Gigi depan mulai bergeser dan terbentuk diastema Napas berbau, rasa tidak enak dalam mulut Poket antara gigi dan gingiva kira-kira sedalam 4-6 mm

c. Advance periodontitis Gigi goyang bahkan tanggal Napas berbau, rasa tidak enak dalam mulut yang menetap Akar gigi terbuka dan sensitif terhadap panas dan dingin Poket antara gigi dan gingiva telah mencapai kedalaman 6 mm

( Sumber : Sign and symptomps of periodontal disease. Davis Scott. 2006. NW Medical Guide and KREM. Available from: http://ww2.krem.com/Global/story.asp?S=3707242. )

(Sumber: Color Atlas of Periodontology. Klaus H, et al.1985. Georg Thieme Verlag Stuttgart· New York: Thieme Inc. New York. Hal. 66)

(Sumber: Color Atlas of Periodontology. Klaus H, et al.1985. Georg Thieme Verlag Stuttgart· New York: Thieme Inc. New York. Hal. 67)

Gambaran radiografis penyakit periodontal tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan sesuai dengan tahapan penyakit periodontal, yaitu pada tahap early periodontitis terlihat terjadi sedikit kerusakan tulang periodontal secara horizontal; pada tahap moderate

periodontitis terlihat terjadi kerusakan tulang periodontal secara horizontal dan angular, sedang pada tahap advanced periodontitis terlihat terjadi kerusakan tulang periodontal yang parah secara horizontal dan angular.

Sumber : skripsi PENYAKIT PERIODONTAL DAN HUBUNGANNYA DENGAN ATEROSKLEROSIS Oleh : MUHAMMAD HATTA J 111 06 065 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011