1

KASUS TUBERKULOSIS PARU

Anamnesis: batuk produktif>2minggu disertai gejala respirasi (sesak, nyeri dada, hemoptisis)

atau non respirasi (demam,tidak nafsu makan, penurunan BB, keringat malam, mudah lelah,

benjolan leher), faktor usia, imunitas, status HIV, prevalensi HIV dalam populasi.

PF: suara nafas bronkial, amforik, melemah, ronki basah, tanda2 penarikan paru, diafragma

dan mediastinum. Pada perkusiredup atau pekak. Auskultas melemah. Pembesaran KGB di

leher atau ketiak

Penunjang:pemeriksaan bakteriologi dari dahak, cairan pleura, LCS, bilasan bronkus, bilasan

lambung, BAL, urin, feses, biopsi

Pengambilan dahak 2x, minimal 1x pagi hari-->Ziehl-Nielsen, auramin-rhodamin

Pemeriksaan biakan kuman:lowenstein jensen, ogawa, kudoh, PCR

Pemeriksaan radiologi: PA. Curiga TB aktif : infiltrat apek, posterior lobus atas, superior

lobus bawah, javitas, milier, efusi pleura bilateral

Curiga TB inaktif: fibrotik, kalsifikasi, penebalan pleura, destroyed lung

Penunjang lain:analisis cairan pleura, histopatologi jaringan, darah

Regimen OAT yang digunakan di Indonesia

A. Pasien baru

2RHZE/ 4H3R3 (4HR)

Pasien baru TB paru BTA positif

Pasien TB paru BTA negatif dengan foto toraks positif

Pasien TB paru berat dengan TB ekstra paru

B. Riwayat pengobatan TB lini pertama

2RHZES/ RHZE/ 5RHE

Pasien yang kambuh setelah sebelumnya sudah dinyatakan sembuh dari tuberkulosis

Pasien gagal, yaitu pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif

pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan

Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default), yaitu pasien yang telah menjalani

pengobatan 1 bulan dan tidak meminum obat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih

sebelum masa pengobatannya selesai.

C. MDR

2

Efek samping berbagai obat TBC, dan apa yang harus dilakukan jika efek samping tersebut

timbul.

Klinik Sumber Waras

Jl. PB Sudirman No.35-36

Telp. (021) 553-4500 Fax. (021) 552-7500

PO BOX 635 TNG 15111

Tangerang

Dokter. Tangerang,..........................

R/ Rifampisin 450 mg tab No. XIV

1 dd tab I

R/ Isoniazid 300 mg tab No. XIV

3

1 dd tab I a.c.

R/ Etambutol 500 mg tab No.XXVIII

1 dd tab 2

R/ Pirazinamid 450 mg tab No. XXVIII

1 dd tab 2

Pro :Ny. Mira

Umur/BB :23 Tahun/50 kg

Alamat : Jl. Otista III/64 Jaktim

7. Jika sediaan fixed dose combination (FDC) tersedia, tentukan dosisnya dan buat juga

resepnnya

Klinik Sumber Waras

Jl. PB Sudirman No.35-36

Telp. (021) 553-4500 Fax. (021) 552-7500

PO BOX 635 TNG 15111

Tangerang

Dokter. Tangerang,..........................

R/ RHZE 150/75/400/275 FDC No. XLII

1 dd 3 tab ac

4

Pro : Ny. Mira

Umur/BB : 23 tahun/50 kg

Alamat : Jalan Otista III/64 Jaktim

8. Kapan pasien tersebut harus datang kontrol? Apa yang harus anda monitoring?Pasien

dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan, selanjutnya setiap 1 bulan

menilai kerusakan hati dan bilirubin:

Bila klinis (+) (ikterik +, mual dan muntah +), maka OAT dihentikan

Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT 3, maka OAT dihentikan

Bila gejala klinis (-), dengan hasil laboratorium:

- Bilirubin >2, maka OAT dihentikan

- SGOT, SGPT 5 kali, maka OAT dihentikan

- SGOT, SGPT 3 kali, maka pengobatan diteruskan

Bila drug induced hepatitis telah diatasi, OAT dapat mulai diberikan . Dimulai dari obat

rifampisin, 3-7 hari berikutnya diberikan isoniazid. Pasien dengan riwayat kuning sebaiknya

tidak lagi diberikan pirazinamid.

ASMA

Riwayat penyakit/ gejala:

Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan

Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak

Gejala terutama timbul/ memburuk di malam/ dini hari

Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu

Respons terhadap pemberian bronkodilator

Riwayat keluarga (atopi)

Riwayat alergi/ atopi

Faktor pencetus dapat berupa:influenza, pajanan terhadap alergen tungau, debu rumah,

bulu binatang, rokok, minyak wangi,lari, takut, marah, frustasi, tertawa berlebihan, Obat

obatan aspirin, penyekat beta, AINS, lingkungan kerja: uap zat kimia, haid, kehamilan,

sinusitis

Pemeriksaan fisik:Pada serangan ringan, mengi hanya terdengar saat ekspirasi paksa. Mengi

tidak dapat terdengat pada serangan yang sangat berat tetapi biasanya disertai gejala lain

seperti sianosis, gelisah, takikardi, dan penggunaan otot bantu pernapasan.

Pemeriksaan penunjang:Faal paru, Spirometri,Arus puncak ekspirasi

Pemeriksaan lain:Uji provokasi bronkus.

5

Klasifikasi Asma

Tabel 1. Klasifikasi derajat asma berdasarkan gambaran klinis (sebelum pengobatan)

Derajat Asma Gejala Gejala Malam Faal Paru

Intermiten Bulanan APE 80%

1x/minggu,

tetapi 2 kali sebulan VEP1 80% nilai prediksi

APE 80% nilai terbaik

Variabiliti APE 20-

30%

Persisten Sedang Harian APE 60-80%

Gejala setiap hari

Serangan mengganggu

aktiviti dan tidur

Membutuhkan

bronkodilator setiap

hari

> 1x/minggu VEP1 60-80% nilai

prediksi

APE 60-80% nilai

terbaik

Variabiliti APE

>30%

Persisten Berat Kontinyu APE 60%

Gejala terus menerus

Sering kambuh

Aktiviti fisik terbatas

Sering VEP1 60% nilai prediksi

APE 60% nilai terbaik

Variabiliti APE

>30%

Tabel 2. Klasifikasi asma menurut beratnya serangan

Source: The Global Initiative for Asthma (GINA) 2006

6

7

2.6 Diagnosis Banding

2.7 Pengobatan

VERTIGO

Jenis-Jenis Vertigo

Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum, atau otak) atau di

perifer (telinga dalam atau saraf vestibular). Kedua jenis vertigo ini perlu dibedakan karena

terapi dan prognosisnya dapat berbeda.

Vertigo Sentral

Gangguan di batang otak atau di serebelum biasanya merupakan penyebab vertigo

jenis sentral. Untuk menentukan apakah gangguan berada di batang otak, kita selidiki

apakah terdapat gejala lain yang khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia,

parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi motorik.

Gangguan atau disfungsi serebelum kadang-kadang sulit ditentukan karena gejalanya

dapat menyerupai gangguan vestibuler perifer. Perlu dicari gejala gangguan serebelar

8

lainnya, seperti gangguan koordinasi. Penderita gangguan serebelar mungkin mempunyai

kesulitan melaksanakan gerak supinasi dan pronasi tangannya secara berturut-turut

(dysdiadochokinesia)

Percobaan tunjuk hidung dilakukan dengan buruk dan terlihat adanya ataksia.

Gangguan berjalan dapat dijumpai pada kelainan sentrl dan juga pada gangguan vestibuler

jenis perifer. Dengan demikian gangguan berjalan tidak dapat digunakan sebagai pembeda

antara vertigo sentral dan vertigo perifer.

Vertigo Perifer

Lamanya vertigo berlangsung:

1. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik

Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Serangan vertigo

dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Prognosis umumnya baik, gejala akan

menghilang secara spontan.

2. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam

Vertigo ini dapat dijumpai pada Penyakit Meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit

Meniere mempunyai trias gejala, yaitu: ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo, dan

tinnitus. Biasanya penyakitMeniere dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis. Pemeriksaan

fisik mungkin menunjukkan adanya penurunan pendengaran dan kesulitan dalam berjalan

tandem dengan mata tertutup. Pemeriksaan elekrtronistagmografi sering memberikan bukti

bahwa terdapat penurunan fungsi vestibuler perifer. Perjalanan yang khas daripada penyakit

Meniere ialah terdapat kelompok serangan-serangan vertigo yang diselingi oleh masa

remisi.

3. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu

Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering dating ke unit darurat. Pada penyakit ini,

mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah mendadak, dan gejala

dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Fungsi pendengaran tidak

terganggu pada neuritis vestibular. Pada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus,

yang menjauhi telinga yang terjkena. Pemeriksaan ENG menunjukkan penyembuhan total

pada beberapa penderita.

Diagnosis Vertigo

Pada umumnya diagnosis klinis vertigo tidak sulit, lebih sulit menentukan diagnosis

lokalisasi dan etiologi, sehingga diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan sistemik, yaitu

sebagai berikut:

Anamnesa

9

a. Keluhan utama, apakah benar keluhan tersebut termasuk vertigo, minta penderita untuk

melukiskan keluhannya dengan kata-kata sendiri.

b. Ciri khusus vertigo

Intensitas dan interval serangan

Vertigo sistematis/ non sistematis

Vertigo paroksismal/kronis/akut

c. Pengaruh lingkungan/situasi

Posisi kepala dan/atau tubuh

Lingkungan psikis, misalnya tempat yang ramai, berkendaraan, stres psikik, tempat

ketinggian, dll

Adanya infeksi

d. Keluhan telinga

Rasa tertutupnya telinga, penekanan pada telinga

Tinitus, subjektif atau objektif, sebelah kanan/kiri/di tengah-tengah

Tuli, terutama yang progresif dalam beberapa bulan. Tidak adanya keluhan tuli tidak

menyingkrkan adanya tuli karena saat serangan penderita tidak merasakannya dan tuli

terkadang selektif hanya pada nada tinggi

Diplakusis (distorsion in pitch), fenomena pengarahan (recruitment phenomenon) yang

dikeluhkan penderita timbulnya rasa nyeri saat mendengar suara keras

e. Keluhan lainnya

Keluhan yang bersifat umum, misalnya bentuk kepribadian (introvert lebih cenderung

mengalami vertigo), penurunan kesadaran, kelumpuhan, disfagia, disfonia, drop attack,

kejang, osilopsia.

f. Anamnesa intoksikasi

Makanan/minuman dan obat yangs sering digunakan, misalnya rokok, alkohol,

anticonvulsan, streptomisin, gentamisin, antihipertensi, kanamisin, penenang.

Pemeriksaan fisik:

1. Pemeriksaan rutin neurologi, mencakup pemeriksaan fungsi nervus kranialis, kekuatan otot,

sensibilitas, dan lain-lain

2. Pemeriksaan Keseimbangan Tubuh: Disdiadokinesis,Tes tunjuk hidung dan jari, Tes

modifikasi Romberg

3. Pemeriksaan Mata :nistagmus dan strabismus. Nistagmus dapat muncul secara spontan

(pada posisi mata netral, di tengah), saat mata melirik (gaze), saat rangsangan dengan

irigasi telinga (caloric test).

III. Pemeriksaan khusus: Elektronistagmografi (ENG)

10

I.2.4 Terapi Vertigo

Terapi vertigo terdiri atas:

1. Terapi Kausal

2. Terapi Simptomatik

Terapi simtomatik ditujukan pada vertigo (berputar, melayang) dan gejala otonom (mual,

muntah).

3. Terapi Rehabilitatif

Interpretasi Foto Thorax

1. Identitas

2. Cek apakah sentrasi foto sudah benar yaitu dibuat pada waktu inspirasi penuh. Cek

apakah exposure sudah benar (densitas sudah benar)

3. Cek apakah tulang-tulang (iga, clavicula, scapula, dll) normal

4. Posisi diafragma : kanan biasanya 2,5 cm lebih tinggi dari kiri

5. Cek mediastinum superior melebar, adakah massa abnormal, cari trakhea

6. Jantung dan pembuluh darah besar

7. Paru:

Semua corakan paru yang normal adalah vaskular. Cek apakah ukuran dan

polanya normal

Bayangan pada daerah hilus harus memperlihatkan masing-masing pembuluh

darah yang menggambarkan arteria pulmonalis dan vena-vena besar. Hilus kiri

normal daripada hilus kanan