1
KASUS TUBERKULOSIS PARU
Anamnesis: batuk produktif>2minggu disertai gejala respirasi (sesak, nyeri dada, hemoptisis)
atau non respirasi (demam,tidak nafsu makan, penurunan BB, keringat malam, mudah lelah,
benjolan leher), faktor usia, imunitas, status HIV, prevalensi HIV dalam populasi.
PF: suara nafas bronkial, amforik, melemah, ronki basah, tanda2 penarikan paru, diafragma
dan mediastinum. Pada perkusiredup atau pekak. Auskultas melemah. Pembesaran KGB di
leher atau ketiak
Penunjang:pemeriksaan bakteriologi dari dahak, cairan pleura, LCS, bilasan bronkus, bilasan
lambung, BAL, urin, feses, biopsi
Pengambilan dahak 2x, minimal 1x pagi hari-->Ziehl-Nielsen, auramin-rhodamin
Pemeriksaan biakan kuman:lowenstein jensen, ogawa, kudoh, PCR
Pemeriksaan radiologi: PA. Curiga TB aktif : infiltrat apek, posterior lobus atas, superior
lobus bawah, javitas, milier, efusi pleura bilateral
Curiga TB inaktif: fibrotik, kalsifikasi, penebalan pleura, destroyed lung
Penunjang lain:analisis cairan pleura, histopatologi jaringan, darah
Regimen OAT yang digunakan di Indonesia
A. Pasien baru
2RHZE/ 4H3R3 (4HR)
Pasien baru TB paru BTA positif
Pasien TB paru BTA negatif dengan foto toraks positif
Pasien TB paru berat dengan TB ekstra paru
B. Riwayat pengobatan TB lini pertama
2RHZES/ RHZE/ 5RHE
Pasien yang kambuh setelah sebelumnya sudah dinyatakan sembuh dari tuberkulosis
Pasien gagal, yaitu pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif
pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau akhir pengobatan
Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default), yaitu pasien yang telah menjalani
pengobatan 1 bulan dan tidak meminum obat selama 2 bulan berturut-turut atau lebih
sebelum masa pengobatannya selesai.
C. MDR
2
Efek samping berbagai obat TBC, dan apa yang harus dilakukan jika efek samping tersebut
timbul.
Klinik Sumber Waras
Jl. PB Sudirman No.35-36
Telp. (021) 553-4500 Fax. (021) 552-7500
PO BOX 635 TNG 15111
Tangerang
Dokter. Tangerang,..........................
R/ Rifampisin 450 mg tab No. XIV
1 dd tab I
R/ Isoniazid 300 mg tab No. XIV
3
1 dd tab I a.c.
R/ Etambutol 500 mg tab No.XXVIII
1 dd tab 2
R/ Pirazinamid 450 mg tab No. XXVIII
1 dd tab 2
Pro :Ny. Mira
Umur/BB :23 Tahun/50 kg
Alamat : Jl. Otista III/64 Jaktim
7. Jika sediaan fixed dose combination (FDC) tersedia, tentukan dosisnya dan buat juga
resepnnya
Klinik Sumber Waras
Jl. PB Sudirman No.35-36
Telp. (021) 553-4500 Fax. (021) 552-7500
PO BOX 635 TNG 15111
Tangerang
Dokter. Tangerang,..........................
R/ RHZE 150/75/400/275 FDC No. XLII
1 dd 3 tab ac
4
Pro : Ny. Mira
Umur/BB : 23 tahun/50 kg
Alamat : Jalan Otista III/64 Jaktim
8. Kapan pasien tersebut harus datang kontrol? Apa yang harus anda monitoring?Pasien
dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan, selanjutnya setiap 1 bulan
menilai kerusakan hati dan bilirubin:
Bila klinis (+) (ikterik +, mual dan muntah +), maka OAT dihentikan
Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT 3, maka OAT dihentikan
Bila gejala klinis (-), dengan hasil laboratorium:
- Bilirubin >2, maka OAT dihentikan
- SGOT, SGPT 5 kali, maka OAT dihentikan
- SGOT, SGPT 3 kali, maka pengobatan diteruskan
Bila drug induced hepatitis telah diatasi, OAT dapat mulai diberikan . Dimulai dari obat
rifampisin, 3-7 hari berikutnya diberikan isoniazid. Pasien dengan riwayat kuning sebaiknya
tidak lagi diberikan pirazinamid.
ASMA
Riwayat penyakit/ gejala:
Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan
Gejala berupa batuk, sesak napas, rasa berat di dada dan berdahak
Gejala terutama timbul/ memburuk di malam/ dini hari
Diawali oleh faktor pencetus yang bersifat individu
Respons terhadap pemberian bronkodilator
Riwayat keluarga (atopi)
Riwayat alergi/ atopi
Faktor pencetus dapat berupa:influenza, pajanan terhadap alergen tungau, debu rumah,
bulu binatang, rokok, minyak wangi,lari, takut, marah, frustasi, tertawa berlebihan, Obat
obatan aspirin, penyekat beta, AINS, lingkungan kerja: uap zat kimia, haid, kehamilan,
sinusitis
Pemeriksaan fisik:Pada serangan ringan, mengi hanya terdengar saat ekspirasi paksa. Mengi
tidak dapat terdengat pada serangan yang sangat berat tetapi biasanya disertai gejala lain
seperti sianosis, gelisah, takikardi, dan penggunaan otot bantu pernapasan.
Pemeriksaan penunjang:Faal paru, Spirometri,Arus puncak ekspirasi
Pemeriksaan lain:Uji provokasi bronkus.
5
Klasifikasi Asma
Tabel 1. Klasifikasi derajat asma berdasarkan gambaran klinis (sebelum pengobatan)
Derajat Asma Gejala Gejala Malam Faal Paru
Intermiten Bulanan APE 80%
1x/minggu,
tetapi 2 kali sebulan VEP1 80% nilai prediksi
APE 80% nilai terbaik
Variabiliti APE 20-
30%
Persisten Sedang Harian APE 60-80%
Gejala setiap hari
Serangan mengganggu
aktiviti dan tidur
Membutuhkan
bronkodilator setiap
hari
> 1x/minggu VEP1 60-80% nilai
prediksi
APE 60-80% nilai
terbaik
Variabiliti APE
>30%
Persisten Berat Kontinyu APE 60%
Gejala terus menerus
Sering kambuh
Aktiviti fisik terbatas
Sering VEP1 60% nilai prediksi
APE 60% nilai terbaik
Variabiliti APE
>30%
Tabel 2. Klasifikasi asma menurut beratnya serangan
Source: The Global Initiative for Asthma (GINA) 2006
6
7
2.6 Diagnosis Banding
2.7 Pengobatan
VERTIGO
Jenis-Jenis Vertigo
Vertigo dapat berasal dari kelainan di sentral (batang otak, serebelum, atau otak) atau di
perifer (telinga dalam atau saraf vestibular). Kedua jenis vertigo ini perlu dibedakan karena
terapi dan prognosisnya dapat berbeda.
Vertigo Sentral
Gangguan di batang otak atau di serebelum biasanya merupakan penyebab vertigo
jenis sentral. Untuk menentukan apakah gangguan berada di batang otak, kita selidiki
apakah terdapat gejala lain yang khas bagi gangguan di batang otak, misalnya diplopia,
parestesia, perubahan sensibilitas dan fungsi motorik.
Gangguan atau disfungsi serebelum kadang-kadang sulit ditentukan karena gejalanya
dapat menyerupai gangguan vestibuler perifer. Perlu dicari gejala gangguan serebelar
8
lainnya, seperti gangguan koordinasi. Penderita gangguan serebelar mungkin mempunyai
kesulitan melaksanakan gerak supinasi dan pronasi tangannya secara berturut-turut
(dysdiadochokinesia)
Percobaan tunjuk hidung dilakukan dengan buruk dan terlihat adanya ataksia.
Gangguan berjalan dapat dijumpai pada kelainan sentrl dan juga pada gangguan vestibuler
jenis perifer. Dengan demikian gangguan berjalan tidak dapat digunakan sebagai pembeda
antara vertigo sentral dan vertigo perifer.
Vertigo Perifer
Lamanya vertigo berlangsung:
1. Episode (serangan) vertigo yang berlangsung beberapa detik
Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional benigna. Serangan vertigo
dapat dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Prognosis umumnya baik, gejala akan
menghilang secara spontan.
2. Episode vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam
Vertigo ini dapat dijumpai pada Penyakit Meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit
Meniere mempunyai trias gejala, yaitu: ketajaman pendengaran menurun (tuli), vertigo, dan
tinnitus. Biasanya penyakitMeniere dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis. Pemeriksaan
fisik mungkin menunjukkan adanya penurunan pendengaran dan kesulitan dalam berjalan
tandem dengan mata tertutup. Pemeriksaan elekrtronistagmografi sering memberikan bukti
bahwa terdapat penurunan fungsi vestibuler perifer. Perjalanan yang khas daripada penyakit
Meniere ialah terdapat kelompok serangan-serangan vertigo yang diselingi oleh masa
remisi.
3. Serangan vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu
Neuritis vestibular merupakan kelainan yang sering dating ke unit darurat. Pada penyakit ini,
mulainya vertigo dan nausea serta muntah yang menyertainya ialah mendadak, dan gejala
dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Fungsi pendengaran tidak
terganggu pada neuritis vestibular. Pada pemeriksaan fisik mungkin dijumpai nistagmus,
yang menjauhi telinga yang terjkena. Pemeriksaan ENG menunjukkan penyembuhan total
pada beberapa penderita.
Diagnosis Vertigo
Pada umumnya diagnosis klinis vertigo tidak sulit, lebih sulit menentukan diagnosis
lokalisasi dan etiologi, sehingga diperlukan pemeriksaan yang sistematik dan sistemik, yaitu
sebagai berikut:
Anamnesa
9
a. Keluhan utama, apakah benar keluhan tersebut termasuk vertigo, minta penderita untuk
melukiskan keluhannya dengan kata-kata sendiri.
b. Ciri khusus vertigo
Intensitas dan interval serangan
Vertigo sistematis/ non sistematis
Vertigo paroksismal/kronis/akut
c. Pengaruh lingkungan/situasi
Posisi kepala dan/atau tubuh
Lingkungan psikis, misalnya tempat yang ramai, berkendaraan, stres psikik, tempat
ketinggian, dll
Adanya infeksi
d. Keluhan telinga
Rasa tertutupnya telinga, penekanan pada telinga
Tinitus, subjektif atau objektif, sebelah kanan/kiri/di tengah-tengah
Tuli, terutama yang progresif dalam beberapa bulan. Tidak adanya keluhan tuli tidak
menyingkrkan adanya tuli karena saat serangan penderita tidak merasakannya dan tuli
terkadang selektif hanya pada nada tinggi
Diplakusis (distorsion in pitch), fenomena pengarahan (recruitment phenomenon) yang
dikeluhkan penderita timbulnya rasa nyeri saat mendengar suara keras
e. Keluhan lainnya
Keluhan yang bersifat umum, misalnya bentuk kepribadian (introvert lebih cenderung
mengalami vertigo), penurunan kesadaran, kelumpuhan, disfagia, disfonia, drop attack,
kejang, osilopsia.
f. Anamnesa intoksikasi
Makanan/minuman dan obat yangs sering digunakan, misalnya rokok, alkohol,
anticonvulsan, streptomisin, gentamisin, antihipertensi, kanamisin, penenang.
Pemeriksaan fisik:
1. Pemeriksaan rutin neurologi, mencakup pemeriksaan fungsi nervus kranialis, kekuatan otot,
sensibilitas, dan lain-lain
2. Pemeriksaan Keseimbangan Tubuh: Disdiadokinesis,Tes tunjuk hidung dan jari, Tes
modifikasi Romberg
3. Pemeriksaan Mata :nistagmus dan strabismus. Nistagmus dapat muncul secara spontan
(pada posisi mata netral, di tengah), saat mata melirik (gaze), saat rangsangan dengan
irigasi telinga (caloric test).
III. Pemeriksaan khusus: Elektronistagmografi (ENG)
10
I.2.4 Terapi Vertigo
Terapi vertigo terdiri atas:
1. Terapi Kausal
2. Terapi Simptomatik
Terapi simtomatik ditujukan pada vertigo (berputar, melayang) dan gejala otonom (mual,
muntah).
3. Terapi Rehabilitatif
Interpretasi Foto Thorax
1. Identitas
2. Cek apakah sentrasi foto sudah benar yaitu dibuat pada waktu inspirasi penuh. Cek
apakah exposure sudah benar (densitas sudah benar)
3. Cek apakah tulang-tulang (iga, clavicula, scapula, dll) normal
4. Posisi diafragma : kanan biasanya 2,5 cm lebih tinggi dari kiri
5. Cek mediastinum superior melebar, adakah massa abnormal, cari trakhea
6. Jantung dan pembuluh darah besar
7. Paru:
Semua corakan paru yang normal adalah vaskular. Cek apakah ukuran dan
polanya normal
Bayangan pada daerah hilus harus memperlihatkan masing-masing pembuluh
darah yang menggambarkan arteria pulmonalis dan vena-vena besar. Hilus kiri
normal daripada hilus kanan