PEMBAHASAN

A. DEFINISIFraktur terbuka adalah putusnya kontinuitas jaringan tulang dimana terjadi kerusakan kulit dan jaringan dibawahnya yang berhubungan langsung dengan dunia luar. Compound fracture merupakan nama lain dari fraktur terbuka namun istilah tersebut sudah tidak digunakan lagi (1).

B. KLASIFIKASI Klasifikasi berdasarkan konfigurasi/garis patah fraktur, antara lain (2) :1. Fraktur Transversa, fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.2. Fraktur obliq, fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat trauma angulasi juga.3. Fraktur spiral, menunjukkan garis fraktur yang spiral di sepanjang sumbu panjang tulang ; hal itu disebabkan oleh torsi memutar atau kekuatan rotasi.

4. Fraktur segmental, dua fraktur berdekatan pada satu tulang yang menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darah.5. Fraktur komunitif, fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.6. Fraktur depresi, fraktur dimana fragmen patahan tersebut terdorong ke dalam.7. Fraktur kupu-kupu (buterfly), potongan tulang fraktur berbentuk kupu-kupu, biasanya menyertai fraktur comminuted. Penyebabnya adalah gaya langsung,tidak langsung,rotasi pada tulang.

Klasifikasi fraktur terbuka berdasarkan Gustilo AndersonTujuan dari sistem klasifikasi patah tulang terbuka manapun adalah untuk mengira keadaan fraktur dan parameter penatalaksanaan. Walau banyak sistem klasifikasi untuk patah tulang terbuka, sistem klasifikasi Gustillo-Anderson-lah yang paling sering digunakan di seluruh dunia. Sistem ini menilai patah tulang terbuka berdasarkan ukuran luka, derajat kerusakan jaringan lunak dan kontaminasi, dan derajat fraktur. Hal-hal lain yang juga diperhatikan antara lain adalah ada atau tidaknya kerusakan pada saraf, energy transfer (derajat comminution dan periosteal stripping ), dan wound dimension . Terdapat tiga macam patah tulang terbuka pada sistem klasifikasi Gustillo-Anderson, dengan derajat yang ke tiga dibagi ke dalam tiga subtype lagi berdasarkan kerusakan periosteal, Ada tidaknya kontaminasi dan derajat kerusakan pembuluh darah (3,4). Pengklasifikasian patah tulang terbuka menurut Gustillo-Anderson adalah sebagai berikut (4,5):1. Derajat I: Luka biasanya berupa tusukan kecil dan bersih berukuran kurang dari 1cm. Sedikit kerusakan jaringan lunak dan patah tulang tidak kominutif. Patah tulang biasanya sederhana, melintang, atau oblik. Biasanya patah tulang disebabkan oleh energi yang rendahGambar 1: Fraktur Terbuka Gustilo-Anderson derajat 12. Derajat II: Luka lebih besar dari 1 cm, tanpa adanya skin flap ataupun avulsion. Kerusakan pada jaringan lunak tidak begitu banyak. Juga terdapat kontaminasi sedang. Biasanya juga berupa patah tulang energi rendah.Gambar 2: Fraktur Terbuka Gustilo-Anderson derajat 2

3. Derajat III: Terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak, struktur neurovaskuler, dengan adanya kontaminasi pada luka. Dapat juga terjadi kehilangan jaringan lunak. Luka yang berat dengan energi tinggi yang mengenai ke tulang dan jaringan lunak. Biasanya disebabkan oleh trauma kecepatan tinggi sehingga fraktur tidak stabil dan banyak komunisi. Amputasi traumatik, patah tulang segemental terbuka, luka tembak kecepatan tinggi, patah tulang terbuka lebih dari 8 jam, patah tulang terbuka yang memerlukan perbaikan vaskuler juga termasuk dalam derajat ini. derajat III ini dibagi lagi menjadi tiga subtype: a. Derajat IIIA : Tulang yang patah dapat ditutupi oleh jaringan lunak, atau terdapat penutup periosteal yang cukup pada tulang yang patah.Gambar 3: Fraktur Terbuka Gustilo-Anderson derajat 3a

b. Derajat IIIB : Kerusakan atau kehilangan jaringan lunak yang luas disertai dengan pengelupasan periosteum dan komunisi yang berat dari patahan tulang tersebut. Tulang terekspos dengan kontaminasi yang massif.Gambar 4: Fraktur Terbuka Gustilo-Anderson derajat 3b

c. Derajat IIIC : Semua patah tulang terbuka dengan kerusakan vaskuler yang perlu diberbaiki, tanpa meilhat kerusakan jaringan lunak yang terjadi.

Gambar 5: Fraktur Terbuka Gustilo-Anderson derajat 3c

Klasifikasi ini menjadi sangat penting untuk menentukan terapi. Klasifikasi ini juga menunjukkan resiko terjadinya infeksi, dilihat dari derajat kontaminasi, derajat kerusakan jaringan lunak, dan tindakan operatif pada patah tulang. Resiko infeksi semakin meningkat seiring dengan derajat yang terjadi. Resiko terjadinya infeksi pada derajat I adalah 0-12%, pada derajat II 2-12%, dan pada derajat III 9-55%. Derajat patah tulang terbuka ini juga sangat erat kaitannya dengan kejadian amputasi, delayed union dan non-union, dan kecacatan atau penurunan fungsi ekstermitas. Penentuan derajat patah tulang terbuka secara definitive dilakukan setelah debridement yang adekuat telah dilakukan (4). Tabel 1. Klasifikasi fraktur terbuka (4,6)Tipe ITipe IITipe III

Ukuran luka< 1 cm1- 10 cm> 10 cm

Soft tissueKerusakan soft tissue yang minimalTidak ada kerusakan yang luas, flap atau avulsi.Kerusakan soft tissue yang luas meliputi otot, kulit dan sering struktur neurovaskular

Kerusakan jaringan (crush)Tidak ada tanda-tanda kerusakan jaringan Ringan sampai menengahLuas

FrakturBiasanya simpel, transversal atau oblik pendek dengan fragmen tulang kominutif yang sedikitFragmen fraktur kominutif tingkat menengahBerat dan tidak stabil fragmennya

KontaminasiSedikitMenengahTinggi

Tipe III-ATipe III-BTipe III-C

Soft tissueLaserasi soft tissue yang luas, luka dapat ditutup kembali tanpa flap. Fraktur segmental atau kominutif berat.Trauma soft tissue yang luas dengan patahan periostal dan penampakan tulang setelah dilakukan debridemen. Membutuhkan flap dari jaringan lokal atau jaringan bebas untuk penutupan.Sama dengan tipe III-B

Trauma vaskularTidak signifikanTidak signifikanTrauma vaskular yang membutuhkan perbaikan dalam menyelamatkan ekstremitas yang terkena

Risiko infeksi:Grade I: 0-12%Grade II: 2-12%Grade III: 9-55% (Gustilo & Anderson, 1976)

Gambar 6. Klasifikasi fraktur terbuka

C. PENANGANAN FRAKTUR TERBUKAPrinsip penanganan fraktur terbuka (7,8) :a. Semua fraktur terbuka dikelola secara emergensi.b. Lakukan penilaian awal akan adanya cedera lain yang dapat mengancam jiwa.c. Pemberian antibiotik.d. Lakukan debridement dan irigasi luka.e. Lakukan stabilisasi fraktur.f. Pencegahan tetanus.g. Lakukan rehabilitasi ektremitas yang mengalami fraktur.Debridement adalah pengangkatan jaringan yang rusak dan mati sehingga luka menjadi bersih. Untuk melakukan debridement yang adekuat, luka lama dapat diperluas, jika diperlukan dapat membentuk irisan yang berbentuk elips untuk mengangkat kulit, fasia serta tendon ataupun jaringan yang sudah mati. Debridement yang adekuat merupakan tahapan yang penting untuk pengelolaan. Debridement harus dilakukan sistematis, komplit serta berulang. Diperlukan cairan yang cukup untuk fraktur terbuka. Grade I diperlukan cairan yang bejumlah 1-2 liter, sedangkan grade II dan grade III diperlukan cairan sebanyak 5-10 liter, menggunakan cairan normal saline (7,8)Pemberian antibiotika adalah efektif mencegah terjadinya infeksi pada pada fraktur terbuka. Antibiotika yang diberikan sebaiknya dengan dosis yang besar. Untuk fraktur terbuka antibiotika yang dianjurkan adalah golongan cephalosporin dan dikombinasi dengan golongan aminoglikosida (7,8)Perawatan lanjutan dan rehabilitasi fraktur terbuka (7,8) :1. Hilangkan nyeri.2. Mendapatkan dan mempertahankan posisi yang memadai dan flagmen patah tulang.3. Mengusahakan terjadinya union.4. Mengembalikan fungsi secara optimal dengan mempertahankan fungsi otot dan sendi dan pencegahan komplikasi.5. Mengembalikan fungsi secara maksimal dengan fisioterapi.

Tindakan PembedahanHal ini penting untuk menstabilkan patah tulang sesegera mungkin untuk mencegah kerusakan jaringan yang lebih lunak. Tulang patah dalam fraktur terbuka biasanya digunakan metode fiksasi eksternal atau internal. Metode ini memerlukan operasi (7,8).a. Fiksasi InternalSelama operasi, fragmen tulang yang pertama direposisi (dikurangi) ke posisi normal kemudian diikat dengan sekrup khusus atau dengan melampirkan pelat logam ke permukaan luar tulang. Fragmen juga dapat diselenggarakan bersama-sama dengan memasukkan batang bawah melalui ruang sumsum di tengah tulang. Karena fraktur terbuka mungkin termasuk kerusakan jaringan dan disertai dengan cedera tambahan, mungkin diperlukan waktu sebelum operasi fiksasi internal dapat dilakukan dengan aman. b. Fiksasi EksternalFiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini digunakan untuk menahan tulang tetap dalam garis lurus. Dalam fiksasi eksternal, pin atau sekrup ditempatkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di bawah tempat fraktur. Kemudian fragmen tulang direposisi. Pin atau sekrup dihubungkan ke sebuah lempengan logam di luar kulit. Perangkat ini merupakan suatu kerangka stabilisasi yang menyangga tulang dalam posisi yang tepat.

Luka Kompleks (Complex Wounds)Berdasarkan jumlah jaringan lunak yang hilang, luka-luka kompleks dapat ditutupi dengan menggunakan metode yang berbeda, yakni (8) :a. Lokal FlapJaringan otot dari ekstremitas yang terlibat diputar untuk menutupi fraktur. Kemudian diambil sebagian kulit dari daerah lain dari tubuh (graft) dan ditempatkan di atas luka.b. Free FlapBeberapa luka mungkin memerlukan transfer lengkap jaringan. Jaringan ini sering diambil dari bagian punggung atau perut. Prosedur free flap membutuhkan bantuan dari seorang ahli bedah mikrovaskuler untuk memastikan pembuluh darah terhubung dan sirkulasi tetap berjalan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Koval K.J. and Zuckerman J.D.. Handbook of Fractures, 3rd Ed. Lippincott: Williams & Wilkins, 2006; 20-29.2. Apley A.G., Nagayam S., Solomon L., Warwick D. 2001. Apleys System of Orthopaedics and Fractures: Arnold.3. Cross & Swiontkowski. Treatment Principles in the Management of Open Fractures. Indian Journal of Orthopaedics. 2008. 42(4). 377-386.4. Gustillo, R. B., Merkow, R. L., Templeman, D. The Management of Open Fractures. The Journal of Bone and Joints Surgery. 1990. 72-A(2).299-304.5. Open Fracture Classification. (http://eorif.com/General/Open%20Fx%20Class.html).6. Schaller TM. 2012. Open fractures. http:/emedicine.medscape.com7. Sugiarso. Pola Kuman Penderita Fraktur Terbuka. Universitas Sumatera Utara. 2010. Available from http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27630/6/Cover.pdf.8. American Academy of Orthopaedics Surgeons. 2011. Open Fractures. Available from http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00582.

6