TUGAS Penurunan BB

7/24/2019 TUGAS Penurunan BB

1/17

ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG TERKAIT

KELUHAN UTAMA PENURUNAN BERAT BADANPADA PASIEN DIABETES MELITUS DAN HIPERTIROID

Dewi Rezeki Arbi

030..0!"

Ke#$%&$k '3

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PEN(AKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNI)ERSITAS TRISAKTI

JAKARTA '0*


2/17

Per+i&-

Selamat pagi ibu, saya dokter muda Dewi Rezeki Arbi yang bertugas hari ini. Silahkan duduk bu.

Pada pagi ini kita akan berbincang-bincang dan nanti saya akan mengajukan beberapa

pertanyaan untuk mengetahui kondisi kesehatan ibu. Dan sebelumnya saya ingin melengkapi

identitas ibu terlebih dahulu. isa saya mulai bu!

ANAMNESIS

. Ie-/i/+

Per/-- Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i

"aa# dengan ibu siapa! $arina %inta

&enis kelamin ! Perempuan Perempuan

'bu tinggal dimana ! &l. (awakal ujung no. )*+rogol, &akarta barat

&l. uaya no. ) Pekanbaru,Riau

'bu asli darimana ! &awa (engah &awa (imur

Apakah ibu sudah berkeluarga

!

Sudah Sudah

Pekerjaan ibu apa ! Pedagang $aryawan di salah satu

perusahaan swasta

"aa# bu, pendidikan terakhir

ibu apa !

S"A Sarjana konomi

$alau boleh tahu agama ibu

apa !

'slam 'slam

'. Ke#12- U/%


&adi apa yang bisa saya bantubu! Saya merasa berat badan sayasemakin hari semakin

menurun

Saya merasa berat badan sayasemakin hari semakin

menurun

Sejak kapan ibu merasakan

keluhan tersebut!

Sejak bulan yang lalu Sejak / bulan yang lalu


3/17

3. Riw/ Pe-ki/ Sekr-


Sebelum berat badan ibu

turun, bagaimana kondisi

kesehatan ibu!

Sehat Sehat

"aa# bu, sebelumnya berat

badan ibu berapa!

01 kg *1 kg

erat badan ibu terakhir

dicek berapa!

*1 kg 23 kg

Apa yang ibu rasakan ketika

berat badan ibu menurun!

Sering merasa cepat lelah

dan lemas

Sering merasa berdebar-

debar, mudah berkeringat,

badan seing lemas, dan sepat

lelah

Apakah ibu sedang

menjalankan program diet!

(idak (idak

Apakah akhir-akhir ini ibu

sedang menjalankan akti#itas

yang berat!

(idak (idak

agaimana dengan na#su

makan ibu sekarang!

Saya jadi makan terus,

sedikit-sedikit makan, dan

rasanya lapar terus.

Saya jadi makan terus,

sedikit-sedikit makan, dan

rasanya lapar terus.

Apakah ibu sering mengemil

disela-sela makan utama!

%emilannya apa!

'ya, kue dan jajanan pasar &arang


sering merasa kehausan!

erapa banyak jumlah air

yang diminum dalam sehari!

'ya, sering merasa kehausan.

2 liter air dalam sehari

(idak sering. $ira-kira liter

air sehari

agaimana dengan A$

ibu! Apakah sering!

Sering. ahkan sering

terbangun di malam hari

hanya untuk A$

iasa saja, tidak ada

perubahan

agaimana dengan A ibu!

Apakah ada masalah!

(idak ada Ada, lebih sering A dari

biasanya


4/17

Apakah pola haid ibu teratur! (eratur (idak teratur

"aa# bu sebelumnya. $alau

boleh tahu, bagaimana

hubungan seksual ibu dengan

suami!

$urang baik. Saya merasa

kurang ingin berhubungan

seksual dengan suami

aik. (idak ada msalah

Apakah merasakan gatal-

gatal! &ika ada, dibagian

mana!

Ada, dilipat paha dan kaki (idak ada

Apakah terdapat nyeri pada

sendi atau pegal-pegal!

$adang-kadang Sering

Apakah ibu sering merasa

kesemutan atau mati rasa

diujung jari tangan maupunkaki!

'ya. 4ampir setiap hari (idak pernah

Apakah terdapat gangguan

tidur!

Ada. $arena sering

terbangun tengah malam

untuk A$

Ada. Sering susah tidur


penglihatan! &ika ada, sejak

kapan! Apakah sebelumnya

memakai kacamata!

Agak buram. $ira-kira -

minggu yang lalu.

Sebelumnya baru mengganti

kacamata

(idak ada

Apakah ibu pernah

mengalami luka! &ika

pernah, dimana! Apakah sulit

disembuhkan!

Pernah, di kaki kanan. Sudah

lama tidak sembuh-sembuh

(idak pernah

Apakah ibu sering

mengalami sariawan!

'ya. Sering sariawan dan

hilang timbul

(idak

Apakah gusi ibu mudah

berdarah!

'ya. Suka tiba-tiba berdarah (idak

Apakah ada gigi ibu yang

goyang!

Ada. eberapa gigi depan (idak ada

Apakah ibu merasakan ada

perubahan pada mata ibu!

Seperti lebih melotot!

(idak ada 'ya. Saya merasa mata saya

lebih melotot. Anak dan

suami saya juga mengatakan


5/17

seperti itu

Apakah ibu merasakan ada

benjolan dileher ibu! &ika

ada, sejak kapan!

(idak ada Ada. Sebulan yang lalu

Apakah benjolan tersebut

terasa nyeri!

- (idak

Apakah ada rasa sulit

menelan sejak benjolan

tersebut muncul!

- 'ya. Akhir-akhir ini saya

merasa sulit menelan

Apakah ada rasa sesak sejak

benjolan tersebut muncul!

- Pernah ada. (api hilang

dengan sendirinya

Apakah ibu merasakan suara

ibu berubah sejak benjolan

tersebut muncul!

- 'ya. Saya merasa suara saya

menjadi lebih serak


kepanasan!

(idak Sering. (idak tahan dengan

udara panas


seperti berdebar-debar!

(idak 'ya. 4ampir setiap hari

Apakah tangan ibu sering

gemetar!

(idak 'ya. Sedikit-sedikit gemetar

Apakah rambut ibu mudah

rontok!

(idak 'ya

Apakah ibu sering gelisah

tanpa alasan!

(idak 'ya


sering mangalami sakit

kepala!

&arang Sering

Apakah ibu sudah pernahberobat sebelumnya!

elum elum

Apakah keluhan yang ibu

rasakan, semakin hari

bertambah berat atau

mengalami perbaikan!

ertambah berat ertambah berat


6/17

$eadaan sakit sekarang Dokter5 Dapat saya

simpulkan, bahwa ibu datang

karena merasa berat badan

ibu menurun walaupun na#su

makan meningkat dan sering

minum. Selain itu terdapat

gatal-gatal pada lipat paha

dan kaki, kesemutan pada

jari-jari kaki dan tangan, dan

#rekuensi A$ meningkat

terutama pada malam hari

sehingga mengganggu tidur

ibu. Apakah benar seperti itu

bu!

Dokter5 Dapat saya

simpulkan bahwa ibu datang

karena merasa berat badan

ibu menurun walaupun na#su

makan meningkat dan sering

merasa seperti berdebar-

debar, berkeringat, gelisah,

disertai terdapatnya benjolan

pada leher yang membuat

suara ibu menjadi serak, sulit

menelan dan kadang sesak.

Apakah benar seperti itu bu!

Alasan datang berobat (erjadi penurunan berat

badan sejak bulan yang lalu

(erjadi penurunan berat

badan sejak bulan yang lalu

". Riw/ Pe-ki/ D21#1


Apakah sebelumnya ibu

pernah mengalami hal yang

sama!

(idak (idak

Apakah ibu memiliki riwayat

alergi terhadap obat atau

makanan!

(idak (idak

Apakah saat ini ibu sedang

mengkonsumsi obat-obatan

tertentu!

(idak (idak


pernah sakit gondok!

(idak pernah (idak pernah

Apakah ibu pernah sakit

darah tinggi! Sakit jantung!

Sakit kencing manis!


Apakah ibu pernah periksa

kadar kolestrol ibu! &ika

(idak pernah Pernah. Setahun yang lalu,


7/17

pernah, bagaimana hasilnya! tidak ingat hasilnya

Apakah saat hamil, ibu

pernah sakit kencing manis!


agaimana proses persalinan

ibu!

Anak pertama dengan

persalinan normal, tapi anak

kedua sesar karena terlalu

besar

6ormal

"aa# bu, apakah ibu pernah

mengalami keguguran!



pernah dirawat di rumah

sakit! &ika pernah, karena

apa!

4anya saat melahirkan (idak pernah

Apakah ibu pernah

dinyatakan mempunyai

kanker!


*. Riw/ Hi1& Pribi - Kebi+-


Sekarang ibu tinggal dengansiapa saja!

ersama suami dan anaksaya

ersama suami dan anaksaya

Apakah ibu sering

mengkonsumsi minuman

yang mengandung alcohol!


"aa# bu, apakah ibu

merokok!

(idak (idak

Apakah ibu rajin berolah

raga!

4ampir tidak pernah (idak teratur, tetapi saya

usahakan sekali dalamseminggu

Apakah ibu suka makan

makanan yang manis! &ika

suka, makan apa!

Suka sekali, kue dan jajanan

pasar

iasa saja

Pola makan ibu biasanya "akan /-2 kali sehari. "akan kali sehari


8/17

dalam sehari berapa kali!

Dan jika suka ngemil, berapa

kali dalam sehari!

6gemil kali

Apakah ibu suka melakukan

pemeriksaan kesehatanberkala!

(idak. 4anya jika sakit saja (idak. 4anya jika sakit saja

4. Riw/ Pe-ki/ #% Ke#1r


'bu anak keberapa! Dari

berapa bersaudara!

Saya anak pertama dari dua

bersaudara

Saya anak kedua dari emat

bersaudara

"aa# bu, kedua orang tua ibu

masih ada atau tidak! &ika

tidak, meninggal karena

sebab apa!

Ayah masih ada, ibu

meninggal karena penyakit

kencing manis

$eduanya masih ada

Apakah keluarga ibu ada

yang menderita penyakit

kencing manis, gondok,

jantung, kolesterol tinggi,

darah tinggi! &ika ada, siapa!

'bu saya menderita kencing

manis

(idak ada


yang sedang menderita

penyakit kronis atau penyakit

menular!

(idak ada (idak ada


yang menderita penyakit

keganasan!

(idak ada (idak ada

!. Ti-51- Me-1r1/ Si+/e%


UMUM


9/17

Apakah ibu sekarang merasa

lemas!

'ya 7umayan

Apakah ibu sedang

mengalami demam atau batuk

pilek!

(idak (idak

KULIT

Adakah perubahan pada

warna kulit, rambut, atau

kuku ibu!

(idak ada (idak ada

KEPALA

Apakah ibu pernah merasa

pusing atau sakit kepala!

&arang Sering

agaimana si#at dari sakit

kepala ibu! erputar atau

berdenyut!

erdenyut erputar

Apakah kepala ibu pernah

terbentur benda keras!



pendengaran!

(idak ada (idak ada

Apakah ibu sering mimisan! (idak (idak

&ika ibu pilek, apakah bagian

mata8alis8pipi terasa nyeri!

(idak (idak

Apakah suara ibu serak! (idak 'ya. Akhir-akhir ini menjadi

lebih serak

LEHER

Adakah nyeri pada daerah

leher ibu!

(idak ada (idak ada

Apakah benjolan dileher ibu

bertambah besar!

- 'ya

BUAH DADA


10/17

Apakah pernah merasakan

nyeri pada payudara ibu!


Apakah ibu pernah atau rutin

melakukan SADAR'!

(idak pernah Pernah, namun tidak rutin

Apakah terlihat atau teraba

benjolan pada payudara! &ika

ada, sebesar apa dan di daerah

mana!

- (idak ada

PERNAFASAN

Apakah ibu merasa sesak

na#as!

'ya. Sering ngos-ngosan 'ya. Agak susah berna#as

Apakah ibu sering batuk! &arang &arang

Apakah ibu sering terkena

#lu!

&arang &arang

KARDIO)ASKULAR

Apakah ibu merasakan

adanya nyeri dada!

(idak (idak

GASTROINTESTINAL

Apakah ada mual dan

muntah!

(idak ada (idak ada

Apakah ada rasa nyeri atau

tidak enak pada perut!

(idak ada (idak ada

SALURAN KEMIH

Apakah ada nyeri saat A$! (idak ada (idak ada

Apakah ada kesulitan

menahan A$!

(idak ada (idak ada

Apakah urin ibu pernah

berwarna merah!


iasanya urin ibu berwarna

apa!

$uning bening $uning bening

Apakah ada nyeri di daerah (idak ada (idak ada


11/17

pinggang!

SISTEM REPRODUKSI 6ANITA

Apakah ibu pernah

mengalami gatal-gatal di

daerah kemaluan ibu!


Apakah ibu sering keputihan! &arang &arang

Apakah saat ini ibu memakai

alat kontrasepsi!

(idak 'ya, memakai '9D

PUNGGUNG DAN EKSTREMITAS

Adakah nyeri pada

punggung8tangan8kaki!

(idak ada (idak ada

Apakah pernah mengalami

kekakuan pada sendi!


Apakah pernah merasakan

adanya pembengkakan pada

sendi!


NEUROPSIKIATRI

Apakah ibu pernah pingsan!

&ika pernah, sering atau tidak!

(idak pernah Pernah sekali, waktu dulu

saya S"P

Apakah ibu pernah

mengalami kejang!

(idak (idak

Apakah ibu pernah merasa

ada kelemahan pada otot!

(idak (idak

Apakah ibu pernah

mengalami kelumpuhan!


Ke+i%&1#- - Di-$+i+

ker5

D$k/er7 Bik#2 ib1,

+eki- /- 5wb-,/eri% k+i2 /+

ker5+%-. M$2$-

%8 &bi#

&er/-- - +eiki/

%e-i-1-. U-/1k

+e%e-/r ri 2+i# /-

D$k/er7 Bik#2 ib1, +eki-

/- 5wb-, /eri%k+i2 /+ ker5+%-.

M$2$- %8 &bi#

&er/-- - +eiki/

%e-i-1-. U-/1k

+e%e-/r ri 2+i# /-

5wb i-i bi+ +


12/17

5wb i-i bi+ +

+i%&1#k- b2w ib1

%e-eri/ ibe/e+

%e##i/1+ - bi+ ki/

+eb1/ e-- ke-9i-

%-i+. N%1- +

%e%er#1k- / #ebi2

#-51/ 1-/1k %e%+/ik-.

Mk ri i/1 + k-

%e#k1k- &e%erik+-

8i+ik, &k2 ib1

%e-izi-k-:

+i%&1#k- b2w ib1

%e-eri/ 2i&er/ir$i.

N%1- + %e%er#1k-

/ #ebi2 #-51/ 1-/1k

%e%+/ik-. Mk ri i/1

+ k- %e#k1k-

&e%erik+- 8i+ik, &k2

ib1 %e-izi-k-:

PEMERIKSAAN FISIK

. Per+i&-

aik ibu, selanjutnya saya akan melakukan pemeriksaan #isik ibu untuk lebih memastikan

lagi penyakit yang ibu derita mulai dari ujung kepala sampai ujung kaki. 'bu tidak perlu

khawatir, rileks saja dan sekarang silahkan berbaring. Apabila pada saat pemeriksaan ibu

merasa tidak nyaman atau ada rasa nyeri segera beritahu saya ya bu. Apakah ibu sudah

mengerti! Apakah bisa saya mulai sekarang! Sebelumnya saya akan mencuci tangan terlebih

dahulu, lalu berdiri di sebalah kanan pasien.

'. Ke- U%1%

Ke- 1%1% Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i

$esadaran %ompos mentis %ompos mentis

$esan sakit (idak tampak sakit (idak tampak sakit

$esan gizi :besitas +izi cukup

3. T- )i/#

T- ;i/# Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i

Suhu ;,*1% *,;1%

(ekanan darah )1801 mm4g )21831 mm4g

6adi


13/17

=olume5 %ukup

'rama5 (eratur

>ualitas5 Sama

=olume5 %ukup

'rama5 (idak teratur

>ualitas5 Sama

Perna#asan )2 kali8menit 1 kali8menit

Antropometri :besitas 6ormal

". S//1+ Ge-er#i+

KEPALA Dibe/e+ Me#i/1+ Hi&er/ir$i

Pe%erik+- Ke - R%b1/

'nspeksi dan palpasi kepala 6ormose#ali, berbentuk

lonjong, tidak terdapat

de#ormitas, rambut hitam

sedikit uban dengan

distribusi merata dan tidak

rontok

6ormose#ali, berbentuk

lonjong, tidak terdapat

de#ormitas, rambut hitam

tipis merata dan tidak rontok

'nspeksi dan palpasi wajah Simetris berwarna sawo

matang, tidak tampak

adanya kelainan pada wajah

Simetris berwarna kuning

langsat, tidak tampak adanya

kelainan pada wajah

'nspeksi dan palpasi mata Alis mata5 berwarna

hitam lebat dan simetris

ulu mata5 berwarna

hitam, lebat, simetris, dan

tidak rontok

Palpebra5 normal

+erak bola mata ke

segala arah5 baik

7uas lapang pandang5

)011

(ekanan bola mata5

Alis mata5 berwarna hitam

lebat dan simetris

ulu mata5 berwarna

hitam, lebat, simetris, dan

tidak rontok

Palpebra5 normal

ola mata5 e?o#talmus

+erak bola mata ke segala

arah5 baik

7uas lapang pandang5


14/17

normal

$onjungti@a palpebra5

tidak anemis maupun

hiperemis

$onjungti@a bulbi5

normal

Sklera5 tidak ikterik

$ornea5 jernih

'ris5 coklat dengan kripta

jarang

Pupil5 bulat, isokor

dengan diameter mm

7ensa5 keruh

Re#le? pupil langsung5 8

Re#le? pupil tidak

langsung5 8

Re#le? kornea5 8

Penglihatan buram

)011

(ekanan bola mata5

normal

$onjungti@a palpebra5tidak anemis maupun

hiperemis

$onjungti@a bulbi5 normal

Sklera5 tidak ikterik

$ornea5 jernih

'ris5 coklat dengan kripta

jarang

Pupil5 bulat, isokor

dengan diameter mm

7ensa5 keruh

Re#le? pupil langsung5 8

Re#le? pupil tidak langsung5 8

Re#le? kornea5 8

Penglihatan diplopia

'nspeksi dan palpasi gigi

serta gusi

&umlah gigi 5 )

:ral hygiene 5 kurang baik

&umlah gigi 5

:ral hygiene 5 baik

'nspeksi dan palpasi mukosa

mulut dan palatum

Barna merah muda, tidak

didapatkan adanya bercak-

bercak, terdapat kelainan

berupa stomatitis aphtosa

dan terdapat bau na#as yang

khas

Barna merah muda, tidak

didapatkan adanya bercak-

bercak, tidak terdapat

kelainan dan tidak terdapat

bau na#as yang khas

au na#as au aseton -


15/17

LEHER

'nspeksi bentuk dan ukuran,

gerak, kaku kuduk,

rudzinsky )

9kuran5 Proporsional

+erak leher kesegala arah5

baik

(idak terdapat kaku kuduk

dan re#le? brudzinsky ) C-

9kuran5 Proporsional

+erak leher kesegala arah5

baik

(idak terdapat kaku kuduk

dan re#le? brudzinsky ) C-

'nspeksi dan palpasi $elenjar

+etah ening kiri dan kanan

(idak teraba massa (idak teraba massa

'nspeksi dan palpasi $elenjer

(iroid

(idak ditemukan kelainan (erdapat pembesaran pada

kelenjar tiroid dengan

konsistensi lunak, permukaan

halus sebesar buah rambutan.

ruit C

THORA

TUGAS Penurunan BB

Documents

Transcript of TUGAS Penurunan BB