PENDAHULUAN1.1. LATAR BELAKANGKanker paru-paru adalah kanker yang mematikan dan merupakan tumor ganas terutama di dunia Barat, dan juga menjadi salah satu masalah kesehatan utama di negara-negara berkembang. Kanker yang banyak menimbulkan kematian di seluruh belahan dunia adalah kanker paru.

Kanker paru dibagi menjadi 2 jenis secara garis besar berdasarkan histologi, yakni kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) dan kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK). 75-85% dari pasien kanker paru termasuk jenis kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) yang mana terdiri dari beberapa sub tipe dan yang paling sering dijumpai adalah karsinoma skuamosa, adenokarsinoma dan karsinoma sel besar. Jenis karsinoma bronkoalveolar merupakan subtipe dari adenokarsinoma juga sering ditemukan. Jenis kanker paru karsinoma sel kecil terdapat pada 15-25% penderita kanker paru.

Dari tahun ke tahun jumlahnya meningkat baik di negara maju seperti Amerika Serikat, Eropa dan Jepang maupun di negara berkembang termasuk Indonesia. Tahun 2010 di Amerika Serikat kematian karena kanker paru mencapai 29% dari seluruh kematian kanker pada laki-laki, merupakan urutan pertama penyebab kematian pada laki-laki. Dan terdapat 26% kematian pada perempuan. 15% kasus baru kanker paru pada laki-laki dan 14% kasus baru kanker paru pada perempuan pada tahun 2010 di Amerika Serikat.Tahun 2004 di RS Persahabatan di Indonesia dilaporkan bahwa keganasan di rongga toraks tercatat 448 kasus, 262 kasus diantaranya didiagnosis kanker paru. Ada 93.4% kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) yang terdiri dari 80% adenokarsinoma, 14.7% karsinoma sel skuamosa, 3.3% karsinoma sel besar dan 2% jenis lainnya dan kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK) sangat jarang ditemukan di Indonesia. Panderita kanker paru ketika datang berobat ke RS Persahabatan sebahagian besar telah berada pada stadium III dan IV dan hampir 90% penderita meninggal dalam 2 tahun.Tahun 2002 di RSU.H.Adam Malik Medan, penelitian Siagian P melaporkan dari 38 kasus keganasan yang ditemukan berdasarkan foto toraks, ada 24 kasus tumor terdapat di sentral (63.2%) dan sebanyak 14 kasus tumor terdapat di perifer (36.8%). Dari 24 kasus tumor yang terdapat disentral, sebanyak 36.8% adalah karsinoma sel skuamous dan sebanyak 21.1% adalah adenokarsinoma. Dari 14 kasus tumor yang terdapat di perifer, sebanyak 10.5% adalah karsinoma sel skuamous dan sebanyak 36,3% adalah adenokarsinoma. Pada Januari 2007-2010 terdata ada 210 pasien yang didiagnosis kanker paru secara defenitif (sitologi/histopatologi) yang dirawat di RA3 RSUP HAM Medan.Penelitian terbaru tahun 2011 oleh Kasuma D dilaporkan bahwa dari 100 penderita kanker paru yang telah dilakukan bronkoskopi di Instalasi Diagnostik Terpadu (IDT) RSUP H.Adam Malik Medan, berdasarkan sitologi bronkus, adenokarsinoma menempati urutan pertama sebanyak 45%, yang kedua adalah karsinoma sel skuamous sebanyak 33%. Saat ini pengujian biokimia laboratorik sangat membantu penatalaksanaan pasien kanker, termasuk di dalamnya penatalaksanaan pasien kanker paru. Beberapa kanker dihubungkan dengan abnormalitas produksi enzim, protein, dan hormon yang dapat diukur di dalam plasma atau serum. Semua molekul ini dikenal sebagai penanda tumor (tumor marker).Petanda ganas atau tumor marker merupakan substansi yang dapat digunakan untuk mendeteksi perubahan-perubahan yang terjadi akibat kanker. Dewasa ini banyak diteliti dan dikembangkan pemeriksaan petanda ganas ideal yang dapat memberikan petunjuk tentang perkembangan kanker, baik di tingkat ekstraseluler, seluler maupun molekuler.Selama terapi aktif, penanda tumor dapat memberikan perkiraan yang akurat dari efektivitas pengobatan. Deteksi dini kekambuhan memungkinkan modifikasi terapi pada waktu yang mungkin mendahului klinis normal dari kekambuhan dalam beberapa minggu.Kombinasi kemoterapi telah menjadi standar perawatan untuk pasien dengan stadium lanjut pada kanker paru, karena telah terbukti efektif untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan kualitas hidup. Dalam memantau efek dari kemoterapi digunakanlah penilaian CEA dan CYFRA 21-1 pada penelitian Ardizzoni dkk, yang mana dari 107 pasien kanker paru yang diberi 2 siklus kemoterapi terdapat pengurangan 20% dari nilai awal CEA dan cyfra 21-1. CEA dibandingkan dengan CYFRA 21-1, CYFRA 21-1 memiliki sensitivitas 81% dan CEA 55%.Data WHO menunjukkan kanker paru merupakan penyebab utama kematian akibat keganasan baik pada laki-laki maupun perempuan. Setiap tahun sekitar enam juta orang di dunia meninggal akibat kanker, dimana satu juta di antaranya disebabkan oleh kanker paru. Karsinoma paru di Indonesia menduduki peringkat ke-4 dari seluruh kanker yang sering ditemukan di rumah sakit.Sebagai tolak ukur keberhasilan pengobatan kanker adalah angka ketahanan hidup (survival rate). Ketahanan hidup pada penyakit kanker dengan keganasan yang tinggi seperti kanker paru adalah ketahanan hidup 1 tahun (one year survival) dan ketahanan hidup 2 tahun (two year survival) serta ketahanan hidup 3 tahun (three year survival). Angka ketahanan hidup 5 tahun penderita kanker paru di Amerika Serikat mencapai 15 %, Eropa 10 % dan di negara berkembang hanya 8,9%.Beberapa faktor yang mempengaruhi ketahanan hidup dan prognosis penderita kanker paru antara lain adalah jenis kelamin, umur, stadium kanker, status tampilan (performance status), jenis histologi tumor, efusi pleura, kadar albumin, kadar hemoglobin dan jenis terapi penderita kanker paru. Penelitian tentang faktor faktor yang berhubungan dengan ketahanan hidup penderita kanker paru masih jarang dilakukan, khususnya di Indonesia. Penelitian ini diharapkan untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang berpengaruh terhadap ketahanan penderita kanker paru tersebut.TINJAUAN PUSTAKA2.1. Definisi Kanker ParuKanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Namun dalam penelitian ini, yang dimaksud dengan kanker paru adalah kanker paru primer, yaitu tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma).2.2. Epidemiologi Kanker ParuKanker paru masih menjadi salah satu keganasan yang paling sering, berkisar 20% dari seluruh kasus kanker pada laki-laki dengan risiko terkena 1 dari 13 orang dan 12% dari semua kasus kanker pada perempuan dengan risiko terkena 1 dari 23 orang. Di Inggris rata-rata 40.000 kasus baru dilaporkan setiap tahun. Perkiraan insidensi kanker paru pada laki-laki tahun 2005 di Amerika Serikat adalah 92.305 dengan rata-rata 91.537 orang meninggal karena kanker. American Cancer Society mengestimasikan kanker paru di Amerika Serikat pada tahun 2010 sebagai berikut: Sekitar 222.520 kasus baru kanker paru akan terdiagnosa (116.750 orang laki-laki dan 105.770 orang perempuan).Estimasi kematian karena kanker paru sekitar 157.300 kasus (86.220 pada laki-laki dan 71.080 pada perempuan), berkisar 28% dari semua kasus kematian karena kanker. Risiko terjadinya kanker paru sekitar 4 kali lebih besar pada laki-laki dibandingkan perempuan dan risiko meningkat sesuai dengan usia: di Eropa insidensi kanker paru 7 dari 100.000 laki-laki dan 3 dari 100.000 perempuan pada usia 35 tahun, tetapi pada pasien >75 tahun, insidensi 440 pada laki-laki dan 72 pada perempuan. Variasi insidensi kanker paru secara geografik yang luas juga dilaporkan dan hal ini terutama berhubungan dengan kebiasaan merokok yang bervariasi di seluruh dunia.Kanker paru merupakan kanker penyebab kematian nomor satu di dunia. Kanker paru sudah menjadi penyebab paling banyak kanker penyebab kematian pada pria sejak awal tahun 1950-an, dan pada tahun 1987, kanker payudara menjadi kanker yang paling banyak menyebabkan kematian nomor satu pada wanita. Pada tahun 2006, Kanker paru-paru memiliki tingkat kematian berdasarkan usia yaitu 51,5 per 100.000 penduduk di AS dan menyumbang 31 dan 26 persen dari kanker penyebab kematian pada laki-laki dan wanita.

Di seluruh dunia selama tahun 2002, 5% dari kasus kanker paru-paru didiagnosis pada kelompok usia 0-44 tahun, 14% pada kelompok usia 45 hingga 54 tahun, 25% pada kelompok usia 55-64, dan 55% pada kelompok usia 65 tahun atau lebih. Proporsi ini cukup seragam untuk laki-laki dan wanita. Tingkat kejadian kanker paru-paru-usia tertentu adalah antara 1,5-2,3 kali lebih tinggi bagi negara-negara yang lebih maju dibandingkan dengan negara-negara berkembang untuk setiap kelompok usia. Terdapat juga proporsi yang lebih tinggi secara segnifikan dari pasien kanker paru-paru yang berusia 65 tahun ke atas di diagnosis di negara-negara yang lebih maju (62% dibandingkan dengan 49% di negara-negara berkembang). Ini mencerminkan bahwa terdapat angka harapan hidup dan perbedaan distribusi usia yang lebih tinggi pada negara yang lebih maju dibandingkan dengan negara-negara berkembang.Kanker paru-paru dapat dibagi menjadi dua jenis utama: small cell lung cancer (SCLC) dan non-small cell lung cancer (NSCLC). SCLC adalah bentuk paling agresif dari penyakit ini, memiliki potensi lebih besar untuk metastasis daripada jenis lain dari kanker paru-paru. Hampir semua pasien (lebih dari 95%) didiagnosis dengan SCLC adalah perokok atau mantan perokok.Tabel berikut merupakan distribusi kanker paru berdasarkan tipe histologis dan jenis kelamin pada beberapa Negara pada tahun 1998-2002 yang dilakukan oleh Cancer Incidents in Five Continents.

Di Indonesia, di Rumah Sakit Persahabatan jumlah kasus tumor ganas intratoraks cukup sering ditemukan. Kekerapan kanker paru di rumah sakit itu merupakan 0.06% dari jumlah seluruh penderita rawat jalan dan 1.6% dari seluruh penderita rawat inap.Dari hasil penilitian profil patologi sitologi kanker paru di instalasi patologi anatomi RSUP DR.Sardjito tahun 2013, Usia pasien dengan lung carcinoma memiliki rata-rata

55 16,96 dengan insidensi puncak pada usia 41-50 tahun. Berdasarkan jenis kelamin, didapatkan rasio pria berbanding wanita 2,5:1, dan proporsi tipe histology terbanyak adalah adenocarcinoma, 48,4% pada pria dan 54,5% pada wanita.

2.3. Faktor Risiko dan Etiologi Kanker ParuBanyak penelitian menyatakan bahwa merokok merupakan penyebab utama kanker paru, dengan periode laten antara dimulainya merokok dengan terjadinya kanker paru adalah 15-50 tahun. Selain itu, jumlah pack rokok dalam 1 tahun yang dihabiskan dan usia dimulainya merokok, sangat erat dihubungkan dengan risiko terjadinya kanker paru. Variasi geografik dan pola dari insidensi kanker paru baik pada laki-laki maupun perempuan berhubungan dengan kebiasaan merokok. Di Asia kebiasaan merokok masih tinggi, tetapi angka kebiasaan merokok pada laki-laki berkurang. Angka kebiasaan merokok pada perempuan Asia masih rendah, tetapi sekarang semakin meningkat pada perempuan-perempuan usia muda.Penyebab lain dari kanker paru adalah polusi udara, paparan terhadap arsen, asbestos, radon, chloromethyl ethers, chromium, mustard gas, penghalusan nikel, hidrokarbon polisiklik, beryllium, cadmium, dan vinyl chloride. Insidensi kanker paru yang lebih tinggi juga ditemukan pada industri-industri gas-batu bara, proses penghalusan logam. Predisposisi genetik juga memegang peranan dalam etiologi kanker paru.2.4. Diagnosis Kanker Paru2.4.1. Manifestasi KlinisManifestasi klinis baik tanda maupun gejala kanker paru sangat bervariasi. Faktor-faktor seperti lokasi tumor, keterlibatan kelenjar getah bening di berbagai lokasi, dan keterlibatan berbagai organ jauh dapat mempengaruhi manifestasi klinis kanker paru.

Manifestasi klinis kanker paru dapat dikategorikan menjadi:2.4.1.1. Manifestasi Lokal Kanker Paru (Intrapulmonal Intratorakal)

Gejala yang paling sering adalah batuk kronis dengan/tanpa produksi sputum. Produksi sputum yang berlebih merupakan gejala dari karsinoma sel bronkoalveolar (bronchoalveolar cell carcinoma). Hemoptisis (batuk darah) merupakan gejala pada hampir 50% kasus. Nyeri dada juga umum terjadi dan bervariasi mulai dari nyeri pada lokasi tumor atau nyeri yang lebih berat oleh karena adanya invasi ke dinding dada atau mediastinum. Susah bernafas (dyspnea) dan penurunan berat badan juga sering dikeluhkan oleh pasien kanker paru. Pneumonia fokal rekuren dan pneumonia segmental mungkin terjadi karena lesi obstruktif dalam saluran nafas. Mengi unilateral dan monofonik jarang terjadi karena adanya tumor bronkial obstruksi. Stridor dapat ditemukan bila trakea sudah terlibat.

2.4.1.2. Manifestasi Ekstrapulmonal IntratorakalManifestasi ini disebabkan oleh adanya invasi/ekstensi kanker paru ke struktur/organ sekitarnya. Sesak nafas dan nyeri dada bisa disebabkan oleh keterlibatan pleura atau perikardial. Efusi pleura dapat menyebabkan sesak nafas, dan efusi perikardial dapat menimbulkan gangguan kardiovaskuler. Tumor lobus atas kanan atau kelenjar mediastinum dapat menginvasi atau menyebabkan kompresi vena kava superior dari eksternal. Dengan demikian pasien tersebut akan menunjukkan suatu sindroma vena kava superior, yaitu nyeri kepala, wajah sembab/plethora, lehar edema dan kongesti, pelebaran vena-vena dada. Tumor apeks dapat meluas dan melibatkan cabang simpatis superior dan menyebabkan sindroma Horner, melibatkan pleksus brakialis dan menyebabkan nyeri pada leher dan bahu dengan atrofi dari otot-otot kecil tangan. Tumor di sebelah kiri dapat mengkompresi nervus laringeus rekuren. 2.4.1.3. Manifestasi Ekstratorakal Non Metastasis

Kira-kira 10-20% pasien kanker paru mengalami sindroma paraneoplastik. Biasanya hal ini terjadi bukan disebabkan oleh tumor, melainkan karena zat hormon/peptida yang dihasilkan oleh tumor itu sendiri. Pasien dapat menunjukkan gejala-gejala seperti mudah lelah, mual, nyeri abdomen, confusion, atau gejala yang lebih spesifik seperti galaktorea (galactorrhea). Produksi hormon lebih sering terjadi pada karsinoma sel kecil dan beberapa sel menunjukkan karakteristik neuro-endokrin. Peptida yang disekresi berupa adrenocorticotrophic hormone (ACTH), antidiuretic hormone (ADH), kalsitonin, oksitosin dan hormon paratiroid. Walaupun kadar peptide-peptida ini tinggi pada pasien-pasien kanker paru, namun hanya sekitar 5% pasien yang menunjukkan sindroma klinisnya. Jari tabuh (clubbing finger) dan hypertrophic pulmonary osteo-arthropathy (HPOA) juga termasuk manifestasi non metastasis dari kanker paru.

2.4.2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik sangat penting dalam mendiagnosis suatu penyakit. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan fisik. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang informatif. Pada pasien kanker paru dapat ditemukan demam, kelainan suara pernafasan pada paru, pembesaran pada kelenjar getah bening, pembesaran hepar, pembengkakan pada wajah, tangan, kaki, atau pergelangan kaki, nyeri pada tulang, kelemahan otot regional atau umum, perubahan kulit seperti rash, daerah kulit menghitam, atau bibir dan kuku membiru, pemeriksaan fisik lainnya yang mengindikasikan tumor primer ke organ lain.2.4.3. Pemeriksaan Radiologi2.4.3.1. Foto toraks

Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral, kelainan dapat dilihat bila massa tumor berukuran >1cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai indentasi pleura, tumor satelit, dan lain-lain. Pada foto toraks juga dapat ditemukan invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikard dan metastasis intrapulmoner.

2.4.3.2. CT scan toraksCT scan toraks (Computerized Tomographic Scans) dapat mendeteksi tumor yang berukuran lebih kecil yang belum dapat dilihat dengan foto toraks, dapat menentukan ukuran, bentuk, dan lokasi yang tepat dari tumor oleh karena 3 dimensi. CT scan toraks juga dapat mendeteksi pembesaran kelenjar getah bening regional. Tanda-tanda proses keganasan tergambar dengan baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intrabronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak massif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner. Pemeriksaan CT scan toraks sebaiknya diminta hingga suprarenal untuk dapat mendeteksi ada/tidak adanya pembesaran KGB adrenal.2.4.3.3. MRI (Magnetic Resonance Imaging Scans)

MRI tidak rutin digunakan untuk penjajakan pasien kanker paru. Pada keadaan khusus, MRI dapat digunakan untuk mendeteksi area yang sulit diinterpretasikan pada CT scan toraks seperti diafragma atau bagian apeks paru (untuk mengevaluasi keterlibatan pleksus brakial atau invasi ke vertebra).2.4.3.4. PET scan (Positron Emission Tomography)

PET scan merupakan teknologi yang relatif baru. Molekul glukosa yang memiliki komponen radioaktif diinjeksikan ke dalam tubuh kemudian scan diambil. Banyaknya radiasi yang digunakan sangat kecil. Sel-sel kanker mengambil lebih banyak glukosa daripada sel yang normal karena sel-sel kanker bertumbuh dan bermultiplikasi dengan cepat. Oleh karena itu, jaringan dengan sel kanker tampak lebih terang daripada jaringan yang normal. Tumor primer, kelenjar getah bening dengan sel-sel keganasan, dan tumor metastasis tampak sebagai spot yang terang pada PET scan.PET scan tidak rutin digunakan sebagai tes diagnostik lini pertama untuk kanker paru, kadang digunakan setelah foto toraks atau CT scan toraks untuk membedakan antara tumor jinak dan ganas. PET scan khusus digunakan untuk mendeteksi penyebaran tumor ke kelenjar getah bening regional dan metastasis jauh. Bagaimanapun, terdapat beberapa kondisi yang lain dari kanker yang juga dapat menyebabkan gambaran positif PET scan. Gambaran PET scan sebaiknya diinterpretasikan dengan hati-hati dan dikorelasikan dengan hasil pemeriksaan penunjang lainnya.2.4.4. Sitologi SputumSputum adalah sekret abnormal yang berasal/diekspektorasikan dari sistem bronkopulmoner. Sputum bukanlah air liur (saliva) dan bukan pula berasal dari nasofaring. Sputum yang dibatukkan oleh seorang pasien mengindikasikan adanya suatu proses patologis pada sistem bronkopulmoner yang sedang berlangsung. Sputum terdiri dari material seluler, non seluler, dan non pulmoner tergantung dari proses patologis yang mendasarinya. Komponen seluler terdiri dari sel-sel inflamasi atau sel darah merah dari saluran nafas, sel-sel bronkial dan alveolar yang dieksfoliasikan, atau sel-sel keganasan dari tumor paru. Sel-sel non pulmoner seperti sel-sel skuamosa orofaring atau sisa-sisa makanan yang dapat menjadi bagian dari sputum apabila mengalami aspirasi ke paru dan kemudian dibatukkan. Air merupakan komponen utama dari sputum (90%), selebihnya terdiri dari protein, enzim, karbohidrat, lemak, dan glikoprotein. Yang dapat dievaluasi dari sputum adalah karakteristik fisiknya, mikroorganismenya, adanya sel-sel keganasan, proses inflamasi, dan perubahan patologis dari mukosa bronkus.2.5. Klasifikasi Kanker ParuKlasifikasi kanker paru secara histologi dibagi menjadi 4 jenis untuk kebutuhan klinis, yaitu :1. Karsinoma skuamosa (karsinoma epidermoid)

2. Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)

3. Adenokarsinoma (adenocarcinoma)

4. Karsinoma sel besar (large cell carcinoma)

Karsinoma sel skuamosa merupakan tipe histologi kanker paru yang paling sering pada laki-laki. Insidensinya pada laki-laki menurun sejak awal tahun 1980-an, berbeda dengan adenokarsinoma, insidensinya semakin meningkat sampai tahun 1990-an. Pada pertengahan tahun 1990-an adenokarsinoma menjadi tipe histologi kanker paru yang paling banyak pada laki-laki di Amerika Serikat. Di negara-negara barat lainnya, karsinoma sel skuamosa masih menjadi tipe yang paling banyak pada laki-laki. Pada perempuan, adenokarsinoma menjadi tipe yang paling sering ( 1/3 kasus), demikian juga insidensinya semakin meningkat. Adenokarsinoma terutama banyak ditemukan pada perempuan-perempuan Asia (72% dari kasus kanker di Jepang, 65% di Korea, 61% di Cina Singapura). Perbedaan tipe histologi tersebut sangat dipengaruhi oleh perubahan kebiasaan merokok secara epidemi.2.6. Sitologi Kanker Paru2.6.1. Karsinoma Sel SkuamosaKarsinoma sel skuamosa adalah suatu tumor epitel ganas yang menunjukkan keratinisasi skuamosa dan keratinisasi intraselular dengan/tanpa intercellular bridges, yang berasal dari epitel bronkus. Sinonimnya adalah karsinoma epidermoid. Pada umumnya karsinoma sel skuamosa ini berada sentral di bronkus utama, bronkus lobar atau segmental. Tidak jarang karsinoma sel skuamosa memiliki kavitas.Manifestasi sitologi dari karsinoma sel skuamosa bergantung pada derajat diferensiasi histologi dan jenis sampelnya. Pada latar belakang nekrosis dan debris seluler, sel tumor yang besar menunjukkan inti (nukleus) hiperkromatik yang ireguler dan terletak di tengah, dengan satu atau lebih anak inti (nukleolus) dan sitoplasma yang sedikit. Sel tumor biasanya terisolasi dan dapat menunjukkan bentuk bizarre, seperti bentuk spindle dan tadpole. Sel-sel tampak dalam bentuk agregat yang kohesif, biasanya bentuk datar dengan nukleus yang panjang atau spindel. Pada karsinoma sel skuamosa yang berdiferensiasi baik, sitoplasma yang berkeratin tampak seperti robins egg blue pada pewarnaan Romanowsky, sedangkan dengan pewarnaan Papanicolaou, tampak berwarna orange atau kuning. Pada sampel yang eksfoliatif, lebih dominan sel-sel berasal dari permukaan tumor dan tampak sebagai sel yang mengalami keratinisasi sitoplasma prominen dan nukleus piknotik yang gelap. Sebaliknya, pada sikatan bronkus, sel-sel berasal dari lapisan yang lebih dalam, menunjukkan jauh lebih banyak agregat yang kohesif.

Gambar 5. Sitologi karsinoma sel skuamosa.5A. Karsinoma sel skuamosa dengan keratinisasi (pewarnaan Papanicolaou).5B. Karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi (pewarnaan Papanicolaou).5C. Karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi (aspirasi jarum halus, pewarnaan Papanicolaou).

2.6.2. AdenokarsinomaAdenokarsinoma adalah suatu tumor epitel ganas dengan diferensiasi glandular atau produksi mukus, menunjukkan bentuk pertumbuhan asinar, papiler, bronkioloalveolar, atau solid dengan mukus, atau campuran dari bentuk-bentuk tersebut. Adenokarsinoma biasanya berada di perifer.

Klasifikasi WHO membagi tumor ini menjadi tipe asinar atau papilar, walaupun dalam prakteknya kedua tipe ini bisa didapatkan bersamaan dalam satu tumor. Keduanya cenderung memproduksi mukus. Klasifikasi WHO juga meliputi karsinoma bronkioloalveolar (juga dikenal sebagai karsinoma sel alveolar) sebagai tipe adenokarsinoma. Penelitian dengan mikroskop elektronik menunjukkan bahwa tumor ini berasal dari sel epitel pada atau lebih distal dari bronkiolus terminalis. Secara inspeksi, batas tumor tampak kurang tegas dibandingkan dengan jenis lainnya, sering tampak sebagai nodul pulmoner multipel atau sebagai konsolidasi pneumonia perifer. Sel tumor sering mengalami eksfoliasi dan dapat dideteksi pada sputum.Diagnosis adenokarsinoma secara sitologi berdasarkan gabungan sitomorfologi sel secara individual dan tampilan kelompok-kelompok sel. Sel adenokarsinoma bisa sendiri atau tersusun dalam morula tiga dimensi, asinus, pseudopapila, papilla sejati dengan inti fibrovaskular, dengan/tanpa potongan sel. Batas kelompok sel tegas dan khas. Volume sitoplasma bervariasi tetapi biasanya relatif sedikit. Biasanya khas bersifat sianofilik dan lebih translusen dibandingkan dengan karsinoma sel skuamosa. Pada umumnya sitoplasma bersifat homogen atau granular dan sebagian bersifat foamy oleh karena adanya vakuola-vakuola kecil. Vakuola besar, tunggal, yang berisi mukus banyak ditemukan, dan pada beberapa kasus, dapat meregangkan sitoplasma dan menekan nukleus ke satu arah, membentuk yang disebut signet-ring cell. Nukleus biasanya tunggal, eksentrik, berbentuk bulat sampai oval dengan kontur yang relatif halus dan sedikit ireguler. Kromatin cenderung bergranular halus dan tersebar pada tumor yang berdiferensiasi baik tetapi terdistribusi kasar dan ireguler atau hiperkromatik pada tumor yang berdiferensiasi buruk. Pada kebanyakan tumor, nukleolus prominen dan secara khas bersifat tunggal, makronukleolus, bervariasi mulai dari halus sampai bulat ireguler.

Gambar 6A Gambar 6B Gambar 6CGambar 6. Sitologi adenokarsinoma.6A. Tiga dimensi, kelompok besar sel-sel ganas, dengan struktur nukleus yang tidak jelas, nukleolus, dan sitoplasma yang bervakuola halus (pewarnaan Papanicolaou).6B. Kelompok kohesif 3-dimensi dengan bentuk papilar (pewarnaan Papanicolaou).6C. Kelompok sel-sel ganas dengan batas sitoplasma yang kurang jelas, tetapi menunjukkan vakuolisasi (pewarnaan Papanicolaou).

20