Bab 2. Angina Tidak Stabil/ Non-ST-Elevation Myocardial Infarction

Rasa tidak nyaman/nyeri di dada. Jika rasa tidak nyaman/nyeri di dada tidak membaik atau memburuk dalam 5 menit setelah pemberian 1 tablet nitrogliserin (NTG), diremomendasikan kepada pasien atau anggota keluarga/teman/petugas kesehatan (caregiver) untuk menghubungi 9-1-1 secepatnya untuk mengakses Pelayanan Emergensi Medis (EMS-Emergency Medical Service), sebelum menambah 1 NTG lagi. Pada pasien dengan angina stabil kronik, jika gejala yang timbul secara signifikan membaik melalui pemberian 1 tablet NTG , merupakan hal yang tepat untuk menginstruksikan pada pasien atau anggota keluarga/teman/ petugas kesehatan (caregiver) mengulang NTG tiap 5 menit maksimal 3 dosis dan menghubungi 9-1-1 jika gejalanya tidak membaik sama sekali. (Level of Evidence: C).

4. Pasien dengan suspek ACS dengan keluhan rasa tidak nyaman di dada (chest discomfort) atau dengan gejala iskemia lainnya pada saat istirahat selama lebih dari 20 menit, hemodinamik tidak stabil, baru saja mengalami pingsan (syncope) atau pre-syncope harus segera dibawa ke UGD. Pasien lainnya dengan suspek ACS dengan gejala-gejala yang tidak terlalu berat atau tidak ada gambaran resiko tinggi seperti yang telah disebutkan di atas, termsuk mereka yang tidak berespon dengan dosis NTG yang telah diberikan, dapat segera dibawa ke UGD atau fasilitas rawat jalan yang dapat menyediakan evalusi terhadap kejadian akut. (Level of Evidence: C).

b.Stratifikasi resiko awal

Kelas I

1. Keputusan klinis yang cepat mengenai kemungkinan resiko CAD obstruktif (mis. tinggi, inntermediet, atau rendah) harus segera dibuat pada pasien dengan rasa tidak nyaman di dada atau gejala lain yang mengarahkan pada ACS . (Level of Evidence: C)

2. EKG 12 sandapan harus segera dilakukan dan diperlihatkan pada dokter UGD yang berpengalaman secepat mungkin, dengan target dalam 10 menit sesampainya pasien di UGD. Untuk semua pasien dengan rasa tidak nyaman di dada (atau angina ekuivalen) atau gejala lain yang mengarah pada ACS. (Level of Evidence: B)

3. Enzim jantung spesifik-Troponin merupakan biomarker yang lebih disukai dan jika tersedia, maka harus diperiksa pada semua pasien dengan rasa tidak nyaman di dada yang konsisten dengan ACS. (lihat Gambar 2.1, 2.2)

4. Pasien dengan biomarker jantung negative dalam 6 jam onset gejala yang konsisten dengan ACS harus dilakukan pemeriksaan biomarker ulang dalam batas waktu 8-12 jam setelah onset gejala. (Level of Evidence: B) (lihat Gambar 2.1)

1. Penggunaan model stratifikasi resiko seperti Thrombolysis in Myocarrdial Infarction (TIMI) (lihat tabel 2.1) atau skor resiko Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) atau model resiko the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Intergrillin Therapy (PURSUIT), dapat bermanfaat untuk dinilai dalam membuat keputusan yang berkaitan dengan pilihan pengobatan pada pasien dengan suspek ACS. (Level of Evidence: B)

2. Sangat beralasan untuk mendapatkan sandapan EKG tambahan V7sampai V9 pada pasien dengan EKG awal yang non-diagnostik untuk rule out Infark Miokard akibat oklusi Left Circumflex. (Level of Evidence: B)

Kelas IIb

1. Untuk pasien dengan gejala yang mengarah pada ACS dalam 6 jam, dapat dipertimbangkan 2-h delta CK-MB mass dihubungkan dengan 2-h delta troponin. (Level of Evidence: B)

2. Dapat dipertimbangkan pengukuran BNP atau NT-pro-BNP sebagai tambahan pemeriksaaan terhadap resiko global pada pasien dengan suspek ACS. (Level of Evidence: B)

c. Penanganan segera (Immediate management)

Kelas I

1. Anamnesis, pemeriksaan fisis, EKG 12 sandapan, dan uji biomarker jantung awal harus diintegrasikan untuk menetapkan pasien dengan nyeri dada ke dalam satu dari empat kategori: diagnosis non-kardiak, angina kronik stabil, kemungkinan ACS, dan pasti ACS (definite ACS). (Level of Evidence: C)

2. Pada pasien dengan suspek ACS yang mana memang ada atau dicurigai adanya penyakit jantung iskemik, jika follow-up EKG 12 sandapan dan pegukuran biomarker jantung normal, stress test (exercise atau pharmacological) untuk memprovokasi timbulnya iskemia atau tes

pencitraan koroner non-invasif harus dilakukan di UGD, pada unit nyeri dada, atau pada rawat jalan dengan dasar cara yang tepat pada waktunya (timely fashion) (dalam 72 jam) sebagai alternatif terhadap masuknya pasien rawat jalan. (Level of Evidence: C)

3. Pasien dengan ACS yang telah pasti (definite) dan tengah mengalami gejala-gejala iskemik , biomarker jantung positif, ada deviasi segmen ST yang baru, inversi gelombang T yang dalam, hemodinamik yang abnormal, atau stress test positif, harus dirawat di rumah sakit untuk terapi lebih lanjut. Masuknya pasien ke Unit Perawatan Khusus direkomendasikan untuk pasien-pasien dengan iskemia/injury yang aktif dan sedang berlangsung, dan terdapat instabilitas hemodinamik atau elektrik.Sebaliknya, a telemetry step-down unit merupakan hal yang beralasan. (Level of Evidence: C)

Pada pasien dengan suspek ACS dengan probabilitas CAD rendah atau intermediet, follow up EKG 12 sandapan dan biomarker jantung normal, layak untuk dilakukan tes pencitraan koroner non-invasif sebagai alternatif terhadap stress testing. (Level of Evidence: B)

Perawatan rumah sakit awal (Early hospital care)

a. Terapi anti-iskemia dan analgesia

Kelas I

1. Tirah baring/ duduk beristirahat dengan monitoring EKG yang kontinyu direkomendasikan untuk semua pasien Angina Tidak Stabil-ATS/NSTEMI selama fase awal di rumah sakit. (Level of Evidence: C)

2. Suplementasi O2 harus dilakukan pada pasien ATS/NSTEMI dengan saturasi arterial kurang dari 90%, ada distress pernafasan, atau gambaran resiko tinggi untuk terjadinya iskemia. (Level of Evidence: B)

3. Pasien dengan ATS/NSTEMI dengan rasa tidak nyaman akibat iskemia yang tengah berlangsung harus mendapatkan NTG sublingual (0,4 mg) setiap 5 menit untuk tiga dosis, yang mana setelahnya harus dibuat penilaian mengenai kebutuhan menggunakan NTG intravena, jika tidak ada kontraindikasi. (Level of Evidence: C)

4. NTG intravena diindikasikan dalam 48 jam pertama setelah ATS/NSTEMI untuk terapi iskemia persisten, gagal jantung, atau hipertensi. Keputusan untuk menggunakan NTG intravena dan dosis yang digunakan haruslah tidak menghalangi terapi dengan intervensi lainnya yang telah terbukti mengurangi mortalitas seperti beta-blocker atau angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitor. (Level of Evidence: B)

5. Terapi beta-blocker oral harus dimulai dalam 24 jam untuk pasien-pasien tanpa satu atau lebih kontraindikasi sebagai berikut: (1) tanda-tanda gagal jantung; (2) bukti kondisi low-output; (3) peningkatan resiko* untuk syok kardiogenik; atau (4) kontraindikasi relatif

untuk beta-blockade (PR interval lebih besar atau sama dengan 0,24 detik atau blok jantung derajat tiga, asma aktif, atau penyakit jalan nafas reaktif. (Level of Evidence: B)

6. Pada pasien ATS/NSTEMI dengan dengan iskemia yang terus berlanjut atau sering rekuren dan bagi yang memiliki kontraindikasi dengan beta-blocker, non dihidrophyridine calcium channel blocker (mis. verapamil atau diltiazem) harus diberikan sebagai terapi awal jika tidak ada disfungsi ventrikel kiri signifikan secara klinis atau kontaindikasi lainnya. (Level of Evidence: B)

7. ACE inhibitor harus diberikan secara oral dalam 24 jam pertama pada pasien ATS/NSTEMI dengan kongesti pulmoner, atau fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) kurang atau sama dengan 0,04 , tidak ada hipotensi (tekanan darah sistolik kurang dari 100 mmHg atau kurang dari 30 mmHg dibawah baseline) atau kontraindikasi-kontraindikasi yang diketahui pada kelas obat tersebut. (Level of Evidence: A)

*Faktor resiko syok kardiogenik (semakin besar jumlah faktor resiko, semakin tinggi resiko untuk mengalami syok kardogenik): usia> 70 tahun. TDS< 120 mm Hg, ST>110 atau HR<60, ↑ waktu sejak onset gejala ATS/NSTEMI.

8. Angiotensin receptor blocker harus diberikan pada pasien ATS/NSTEMI yang tidak toleran terhadap ACE inhibitor dan memiliki baik tanda klinis atau radiologis gagal jantung atau fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) kurang atau sama dengan 0,04. (Level of Evidence: A)

9. Karena peningkatan resiko mortalitas, re-infark, hipertensi, gagal jantung, dan ruptur miokardium yang berhubungan dengan penggunaannya, Anti inflamasi non-steroid (AINS), kecuali ASA, baik agent non-selektif atau cyclooxigenase (COX)-2 selective, harus dihentikan pada saat pasien timbul gejala ATS/NSTEMI. (Level of Evidence: C)

1. Layak untuk memberikan suplementasi oksigen pada semua pasien ATS/NSTEMI selama 6 jam pertama setelah timbulnya gejala. (Level of Evidence: C)

2. Jika tidak ada kontraindikasi pada pengunaannya, layak untuk memberikan morfin sulfat secara intravena pada pasien ATS/NSTEMI jika terdapat rasa tidak nyaman akibat iskemia yang tidak dapat dikontrol meski dengan NTG, di mana terapi tambahan ini digunakan untuk mengelola iskemia yang mendasari. (Level of Evidence: B)

3. Layak untuk memberikan beta-blocker secara intravena jika ada hipertensi pada pasien ATS/NSTEMI jika ia tidak memiliki satu atau lebih kondisi berikut: (1) tanda-tanda gagal jantung; (2) bukti kondisi low-output; (3) peningkatan resiko* untuk syok kardiogenik; atau (4) kontraindikasi relatif untuk beta-blockade (PR interval lebih besar atau sama dengan 0,24 detik atau blok jantung derajat tiga, asma aktif, atau penyakit jalan nafas reaktif. (Level of Evidence: B)

4. Layak untuk diberikan calcium channel blocker long acting golongan dihidrophyridine secara oral bagi pasien ATS/NSTEMI yang mengalami iskemia rekuren dan bagi yang tidak

memiliki kontraindikasi, setelah beta-blocker dan nitrat telah digunakan sepenuhnya. (Level of Evidence: C)

5. ACE inhibitor diberikan secara oral dalam 24 jam pertama ATS/NSTEMI dapat bermanfaat pada pasien tanpa kongesti pulmoner, atau fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) kurang atau sama dengan 0,04 , tidak ada hipotensi (tekanan darah sistolik kurang dari 100 mmHg atau kurang dari 30 mmHg dibawah baseline) atau kontraindikasi-kontraindikasi yang diketahui pada kelas obat tersebut. (Level of Evidence: B)

6. Intra-aortic balloon pump conterpulsation layak bagi pasien ATS/NSTEMI untuk mengatasi iskemia yang berat yang terus berlangsung atau sering rekuren meskipun telah diberikan terapi obat-obatan secra intensif, untuk mengatasi ketidakstabilan hemodinamik pada pasien sebelum atau setelah angiografi koroner, dan untuk mengatasi komplikasi mekanik infark miokard. (Level of Evidence: C)

Kelas III

1. Nitrat tidak boleh diberikan pada pasien ATS/NSTEMI dengan tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg atau lebih besar atau sama dengan 30 mmHg dibawah baseline, bradikardia yang berat (kurang dari 50 denyut per menit), takikardia (lebih dari 100 denyut per menit) dan tidak da gagal jantung yang simtomatis, atau infark ventrikel kanan. (Level of Evidence: C)

2. Nitroglserin atau nitrat lainnya tidak boleh dierikan pada pasien ATS/NSTEMI yang telah mendapatkan phosphodiesterase inhibitor untuk disfungsi ereksi dalam 2 jam untuk peggunaan sildenafil dan 48 jam untuk tadafil. Waktu yang tepat untuk memberikan nitrat setelah penggunaan vardenafil belum ditentukan. (Level of Evidence: C)

3. Jika tidak tersedia beta-blocker, tidak boleh memberikan calcium channel blocker immediate release golongan dihidrophyridine bagi pasien ATS/NSTEMI. (Level of Evidence: A)

4. Dapat membahayakan untuk memberikan beta-blocker intravena terhadap pasien ATS/NSTEMI yang memiliki kontraindikasi beta blockade, tanda-tanda gagal jantung atau kondiis low-output, atau faktorresiko lainnya* untuk syok kardiogenik. (Level of Evidence: A)

5. Anti inflamasi non-steroid (kecuali ASA), baik agent non-selektif atau cyclooxigenase (COX)-2 selective, tidak boleh diberikan pada pasien ATS/NSTEMI selama pasien di rawat inap karena meningkatkan resiko mortalitas, re-infark, hipertensi, gagal jantung, dan rupture miokardium yang berhubungan dengan penggunaannya, (Level of Evidence: C)

b. Terapi antiplatelet/antikoagulan bagi yang didiagnosis kemungkinan atau telah pasti ATS/NSTEMIRekomendasi-rekomendasi ini dituluskan bagi pembaca dalam sebuah algoritme untuk Terapi Antiplatelet/Antikoagulan dan Triase untuk Angiografi (gambar 2.8, 2.9 dan 2.10).I. Terapi Antiplatelet

Kelas I1. Aspirin harus diberikan pada pasien ATS/NSTEMI secepat mungkin setelah pasien masuk

rumah sakit dan diteruskan untuk jangka waktu yang tidak terbatas pada pasien yang tidak dikenal akan menjadi intorelan (not known to be intolerant) terhadap obat tersebut. (Level of Evidence: A)

2. Clopidogrel (loading dose diikuti maintenance dose)† harus diberikan pada pasiaaen ATS/NSTEMI yang tidak bisa mendapatkan ASA karena adanya hipersensitivitas atau intoleransi gastrointestinal yang besar. (Level of Evidence: A) (Gambar 2.8 dan 2.0; Kotak A)

*Faktor resiko syok kardiogenik (semakin besar jumlah faktor resiko, semakin tinggi resiko untuk mengalami syok kardogenik): usia> 70 tahun. TDS< 120 mm Hg, ST>110 atau HR<60, ↑ waktu sejak onset gejala ATS/NSTEMI.† Terdapat bebrapa ketidakpastian mengenai loading dose yang optimal. Trial acak menetapkan efektivitsnya dan menyediakan data mengenai resiko perdarahan menggunakan loading dose 300 mg secara oral diikuti dosis 75 mg secara oral per hari. Dosis oral clopidogrel yang lebih tinggi seperti 600 mg atau 900 mg mungkindapat lebih cepat menghambat agregasi platelet dan memperoleh level inhibisi platelet absolut yang lebih tinggi, tetapi efektivitas dosis tambahan sebagaimana keamanan dari dosis oral yang lebih tinggi belum ditetapkan secara pasti.

3. Pasien ATS/NSTEMI dengan riwayat perdarahan gastrointestinal, ketika ASA dan clopidogrel diberikan sendiri atau dalam kombinasi, obat-obat yang dapat meminimalkan resiko perdarahan gastrointestinal (mis. proton pump inhibitor) rekuren harus diberikan secara bersamaan. (Level of Evidence: B)

4. Untuk pasien ATS/NSTEMI yang mana strategi invasif awal adalah terapi yang dipilih, terapi antiplatelet sebagai tambahan terhadap aspirin harus diberikan sebelum tindakan angiografi diagnostik (upstream) baik clopidogrel (loading dose diikuti maintenance dose) atau GP IIb/IIIa inhibitor intravena. (Level of Evidence: A). Abciximab sebagai pilihan untuk terapi upstream GP IIb/IIIa inhibitor diindikasikan hanya jika tidak ada penundaan yang cukup lama dalam kemungkinan pelaksanaan angiografi koroner dan PCI; sebaliknya eptifibatide atau tirofiban intravena merupakan GP IIb/IIIa inhibitor yang lebih disukai. (Level of Evidence: B)

5. Untuk pasien ATS/NSTEMI yang mana terapi konservatif awal adalah yang dipilih, clopidogrel (loading dose diikuti maintenance dose) harus ditambahkan dengan ASA dan terapi antikoagulan secepat mungkin sesampainya di rumah sakit dan diberikan paling tidak selama satu bulan. (Level of Evidence: A) dan idealnya sampai 1 tahun.(Gambar 2.9; Kotak C2)

6. Untuk pasien ATS/NSTEMI yang mana strategi konservatif awal yang dipilih, jika kemudian muncul gejala/iskemia rekuren, gagal jantung, atau aritmia yang berat, harus dilakukan angiografi diagnostik (Level of Evidence: A) (Gambar 2.9; Kotak C2). Baik GP IIb/IIIa inhibitor (eptifibatide aatu tirofiban; Level of Evidence: A) atau clopidogrel (loading dose diikuti maintenance dose; Level of Evidence: A ) harus ditambahkan dengan ASA dan terapi antikoagulan sebelum dilakukan angiografi diagnostik (Level of Evidence: C)

Diagnosis ATS/NSTEMI adalah mungkin atau pasti (likely or definite)

ASA (Kelas I, LOE:A)* AClopidogrel jika intoleran terhadap ASA (Kelas I, LOE: A)

Memilih strategi penataksanaan (lihat Tabel2.2) Strategi konservatif awal

Terapi invasifB1Memulai terapi antikoagulan (Kelas I, LOE: A)

Pilihan yang tersedia: enoxaparin atau UFH (Kelas I, LOE: A)Bivalirudin atau fondaparinux (Kelas I, LOE: A)

Sebelum angiografiB2Memulai setidaknya satu (Kelas I, LOE: A) atau keduanya (Kelas

IIa, LOE: B)dari hal berikut:Clopidogrel*‡

GP IIb/IIIa inhibitor IV

Angiografi diagnostik

1. Untuk pasien ATS/NSTEMI yang mana strategi konservatif awal yang dipilih, dan jika muncul rasa tidak nyaman akibat iskemia yang rekuren (recurrent ischemic discomfort) degan clopidogrel, ASA, dan terapi antikoagulan, layak untuk ditambahkan GP IIb/IIIa antagonist sebelum dilakukan angiografi diagnostik (Level of Evidence: C)

2. Untuk pasien ATS/NSTEMI yang mana strategi invasif awal adalah terapi yang dipilih, layak untuk diberikan terapi antiplatelet awal yakni dengan clopidogrel (loading dose diikuti maintenance dose) dan GP IIb/IIIa inhibitor intravena. (Level of Evidence: B). Abciximab sebagai pilihan untuk terapi upstream GP IIb/IIIa inhibitor diindikasikan hanya jika tidak ada penundaan yang cukup lama dalam kemungkinan pelaksanaan angiografi koroner dan PCI; sebaliknya eptifibatide atau tirofiban intravena merupakan GP IIb/IIIa inhibitor yang lebih disukai. (Level of Evidence: B)

3. Untuk pasien ATS/NSTEMI yang mana strategi invasif awal adalah terapi yang dipilih, adalah hal yang layak unuk menghilangkan (omit) pemberian upstream GP IIb/IIIa antagonist intravena.

(Kelas I,LOE:B)

Diagnosis ATS/NSTEMI adalah mungkin atau pasti (likely or definite)

ASA (Kelas I, LOE:A)* AClopidogrel jika intoleran terhadap ASA (Kelas I, LOE: A)

Memilih Strategi penatalaksanaan (Lihat tabel 2.2) Strategi Invasif

Terapi konservatifC1Memulai terapi antikoagulan (Kelas I, LOE: A)

Pilihan yang tersedia: enoxaparin atau UFH* (Kelas I, LOE: A)atau fondaparinux (Kelas I, LOE: B), tetapi enoxaparin atau

fondaparinux lebih disukai (Kelas I, LOE: B)

Memulai terapi clopidogrel (Kelas I, LOE: A)*Pertimbangkan menambah IV eptifibatide atau tirofiban (Kelas IIb,

LOE:B)*

Terdapat kejadian yang memerlukan angiografi? (Gejala/iskemia rekuren, gagal jantung, aritmia yang serius)

YaD Tidak

Evaluasi LVEF L

Stress Test OEF > 0,40 N

(Kelas IIa,LOE:B))

(Kelas I,LOE:B)

Gambar 2.8 Algoritme untuk penatalaksanaan pasien ATS/NSTEMI melalui strategi invasif awal*Untuk dosis, lihat Gambar 2.3 dan full-text guidelines.‡ GP IIb/IIIa Inhibitor mungkin tidak diperlukan jika pasien mendapatkan preloading dose clopidogrel paling tidak 300 mg setidaknya dalam 6 jam awal.(Kelas I, LOE: B untuk pemberian clopidogrel) dan bivalirudin dipilih sebagai antikoagulan (Kelas IIa, LOE: B)

Gambar2.9 Algoritme untuk penatalaksanaan pasien ATS/NSTEMI melalui strategi konservatif awal*Untuk dosis, lihat Gambar 2.3 dan full-text guidelines.