1. Definisi

Epilepsi

suatu gangguan (kecenderungan) kronik yang ditandai dengan adanya bangkitan epileptik berulang akibat gangguan fungsi otak secara intermiten yang terjadi oleh lepas muatan listrik abnormal di neuron-neuron secara paroksismal, disebabkan oleh berbagai etiologi

Seizure

Bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinis dari bangkitan serupa (stereotipik) yang berlebihan dan abnormal, berlangsung secara mendadak dan sementara dengan atau tanpa perubahan kesadaran, disebabkan oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel saraf di otak, bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked)

2. Klasifikasi epilepsi

Klasifikasi ILAE 1981 untuk tipe bangkitan epilepsi1. Bangkitan parsial

a. Bangkitan parsial sederhana (kesadaran baik) motorik, sensorik, otonom, psikis b. Bangkitan parsial kompleks (kesadaran terganggu) - Bangkitan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran - Gangguan kesadaran saat awal bangkitan c. Bangkitan umum sekunder - Parsial sederhana menjadi tonik klonik - Parsial kompleks menjadi tonik klonik - Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi tonik klonik

2. gvcBangkitan Umuma. Absenceb. Mioklonikc. Klonikd. Tonike. Tonik-Klonikf. Atonik

3. Tak tergolongkan

3. Anamnesis pasien epilepsi

- Pola / bentuk bangkitan- Lama bangkitan- Gejala sebelum, selama dan pascabangkitan- Frekuensi bangkitan- Faktor pencetus - Ada/ tidak adanya penyakit lain yang diderita sekarang- Usia pada saat terjadinya bangkitan pertama- Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan- Riwayat penyakit, penyebab atau terapi sebelumnya- Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga

4. Indikasi pemeriksaan neuroimaging pasien epilepsi

Indikasi :- Semua kasus bangkitan pertama yang diduga ada kelainan struktural- Adanya perubahan bentuk bangkitan- Terdapat defisit neurologik fokal- Epilepsi bangkitan parsial- Bangkitan pertama diatas usia 25 tahun - Untuk persiapan operasi epilepsi

CT scan : dapat mendeteksi lesi fokal tertentu

MRI : merupakan prosedur imaging pilihan untuk epilepsi dengan sensitivitas tinggi dan lebih spesifik dibanding CT scan. Dapat mendeteksi sklerosis hipokampus, disgenesis kortikal, tumor dan hemangioma kavernosa. Diindikasikan untuk epilepsi refrakter yang sangat mungkin memerlukan terapi pembedahan

5. Jelaskan bagaimana :

a) Cara pemberian terapi epilepsi

Terapi dilakukan bila terdapat minimum 2 kali bangkitan dalam setahun. Terapi mulai diberikan bila diagnosis telah ditegakkan dan setelah pasien dan atau

keluarganya menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan dan kemungkinan efek samping.

Pemilihan jenis obat sesuai dengan jenis bangkitan. Sebaiknya terapi dengan monoterapi. Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis

efektif tercapai. Pada prinsipnya terapi dimulai dengan obat antiepilepsi lini pertama. Bila diperlukan

penggantian obat, maka dosis obat pertama diturunkan secara bertahap dan dosis obat kedua dinaikkan secara bertahap.

Bila didapatkan kegagalan monoterapi maka dapat dipertimbangkan untuk diberi kombinasi OAE.

Bila memungkinkan dilakukakan pemantauan kadar obat sesuai indikasi.

Pasien dengan bangkitan pertama direkomendasikan untuk dimulai terapi bila

Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG. Pada pemeriksaan CT scan atau MRI otak dijumpai lesi yang berkorelasi dengan

bangkitan. Pada pemeriksaan neurologik dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya

kerusakan otak. Ada riwayat epilepsi pada orang tua dan saudara kandung kecuali kejang demam

sederhana. Ada riwayat infeksi otak atau trauma kapitis terutama yang disertai penurunan

kesadaran.

Bangkitan pertama berupa status epileptikus(PERDOSSI, 2006)

b) Cara menghentikan terapi epilepsy

Penghentian OAE dapat didiskusikan dengan pasien atau keluarganya setelah minimal 2 tahun bebas bangkitan dan sesuai indeks prognosis (lihat lampiran), tergantung bentuk bangkitan.

Gambaran EEG “normal” / membaik. Bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula, setiap bulan dalam jangka waktu 3-

6 bulan. Bila bangkitan timbul kembali maka dosis terakhir dipertahankan, kemudian di

evaluasi kembali. Dimulai dari 1 OAE yang bukan utama. Pertimbangkan kemungkinan kekambuhan bangkitan lebih besar pada :- riwayat KUTK primer atau sekunder.- penggunaan lebih dari satu OAE.- riwayat bangkitan mioklonik.- masih mendapatkan satu atau lebih bangkitan setelah memulai terapi - mendapat terapi 10 tahun atau lebih.- riwayat bangkitan neonatal- ( gambaran EEG masih abnormal ) Kemungkinan kekambuhan kecil pada pasien yang telah bebas bangkitan antara tiga

sampai lima tahun, dan yang selama lima tahun atau lebih (PERDOSSI, 2006)

6. Jelaskan

Cara pemberian terapi epilepsi

a. Pemilihan jenis obat sesuai dengan jenis bangkitan.

Tabel Pemilihan obat anti-epilepsi atas dasar jenis bangkitan

TIPE KEJANG DAN SINDROMA EPILEPSI

OBAT LINI PERTAMA OBAT LINI KEDUA

Kejang sederhana dan kejang parsial kompleks, kejang umum tonik-klonik primer dan sekunder

Carbamazepine, valproate dan phenytoin

Levetiracetam, Acetazolamide, clobazam, clonazepam, ethosuximide*, gabapentin, lamotrigine, , oxcarbazepine, phenobarbital, primidone*, tiagabine*, topiramate, vigabatrin

Generalized absence seizures

Valproate, ethosuximde* Acetazolamide, clobazam, clonazepam , lamotrigine, phenobarbital, primidone*

Atypical absence, tonic and clonic seizures

Valproate Acetazolamide, carbamazepine, clobazam, clonazepam, ethosuximide* , lamotrigine, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoin, primidone*, topiramate

Myoclonic seizures Valproate Clobazam, clonazepam, ethosuximide* , lamotrigine, phenobarbital, piracetam, primidone*

b. Sebaiknya terapi dengan monoterapi dan merupakan lini pertama.- Carbamazepine (Initial dose : 400 mg 2-3 x / hari, daily dose : 600 mg,

maintenance dose : 600-1200)- Phenytoin (initial dose : 300 1 x / hari, daily dose : 500 mg, maintenance dose

: 300-500 ,g)- Asam valproate (initial dose : 500-1000 2x/ hari, daily dose : 1000 mg,

maintenance dose : 1000-3000 mg) c. Pemberian obat dimulai dari dosis rendah dan dinaikkan bertahap sampai dosis

efektif tercapai.- Carbamazepine

Dosis terapeutik aman untuk Carbamazepine adalah dalam rentang 1 – 2 gr - Phenytoin

Dosis awal 300 mg, jika masih terjadi kejang maka dosis ditingkatkan perlahan. Kadar obat dalam plasma sekitar 10 mcg/ml, dosis terapi dapat ditingkatkan menjadi 20-30 mcg/ml

- ValproateDosis terapeutik aman untuk asam valproate adalah 300 mg, dapat ditingkatkan jika belum begitu efektif untuk menangani kejang bisa ditambahkan dengan meningkatkan dosisnya menjadi 325 mg (peningkatan tiap kali pemberian sekitar 25-30 mg)

d. Bila diperlukan penggantian obat, maka dosis obat pertama diturunkan secara bertahap dan dosis obat kedua dinaikkan secara bertahap.

e. Bila didapatkan kegagalan monoterapi maka dapat dipertimbangkan untuk diberi kombinasi OAE

Cara menghentikan terapi epilepsi

a. Dimulai dari 1 OAE yang bukan utamab. Bertahap, pada umumnya 25% dari dosis semula, setiap bulan dalam jangka

waktu 3-6 bulan. c. Bila bangkitan timbul kembali maka dosis terakhir dipertahankan, kemudian di

evaluasi kembali.

7. a. Status epileptikum adalah Suatu kondisi di mana bangkitan epilepsi berlangsung terus-menerus, atau bangkitan berulang dengan /tanpa pemulihan kesadaran, selama periode 30 menit atau lebih.

b. Klasifikasi (Konvulsi dan Non-Konvulsif)

8. Penanganan Prinsip :

1. Stabilisasi pasien dengan prinsip kegawatan umum ( ABC ) 2. Menghentikan bangkitan dan mencari etiologi secara simultan3. Mencegah bangkitan ulang atau mengatasi penyulit4. Mengatasi faktor pencetus

Bila setelah menit ke 60 belum teratasi (refrakter), sebaiknya perawatan dilakukan di ICU.

Protokol Penatalaksanaan Umum dan Terapi Anti Epilepsi Spesifik pada Berbagai Stadium Status Epileptikus

Stage of Status General Measures AED treatment

Premonitory (0-10 minutes)

Asses cardiorespiratory functionSecure airwaysGive oxygen

Diazepam (i.v. bolus or p.r.)Midazolam (i.m., i.v.bolus, p.r)Paraldehyd (i.m., p.r.)

Early(0-30 minutes)

Institute monitoringi.v accesEmergency investigationsGive 50 % glucose (50 ml)Give thiamine where appropriate Treat acidosisTransfer to intensive care unit

Lorazepam (i.v.bolus)Diazepam (i.v.bolus)Second – line: Lignocaine (i.v.bolus & inf) Clonazepam (i..v.bolus) Paraldehyde (i.m.) Phenytoin (i.v.bolus )

Estabilished(30-60/90 minutes)

Estabilished aetiologyIdentify and treat medical complication Pressor therapy if needed

Phenobarbitone (i.v. loading & inf)Phenytoin (i.v. loading & inf )Chlormethiazole ( i.v. loading & inf )Second – line: Clonazepam (i..v.bolus or inf) Paraldehyde (i.v. inf) Diazepam (short inf ) Midazolam ( short inf )

Refractory( ≥ 60 minutes)

EEG monitoringMonitoring seizure EEG and cerebral functionIntracranial pressure monitoring if appropriate

Thiopentone (i.v.bolus & inf )Propofol ( i.v. bolus & inf )Second – line: Pentobarbitone ( i.v. bolus & inf ) Isoflurane (inhalation ) Etomidate (i.v.bolus & inf )

Catatan

Bila status epileptikus telah teratasi maka dilakukan pemeriksaan lanjut yang lebih cermat.

Daftar obat pada status epileptikus

Obat-Obat Untuk Penanganan Status Epileptikus Konvulsif Akut

Generic Name

Dose Rate Advantages Disadvantages

Diazepam 5-10 mg IV(0.2-0.5 mg/kg)

2-5 mg/min Fast onset of action

Possible greater chance of late seizure recurrence

Diazepam rectal gel

5-10 mg per rectum (0.2-0.5 mg/kg)

As tolerated Does not require Ivaccess

Longer onset of action than IV; less control

Fosphenytoin 1400 mg IV(20 mg/kg )

<150 mg/min Easy transition to chronic administration

Long onset of action, utility of IM dosing unknown

Lorazepam 4-8 mg IV(0.05-0.1 mg/kg

2 mg/min Prevent reccurence

Longer onset of action than diazepam

Midazolam 0.20 mg/kg IV or IM

2-5mg min Can be given IM with efficacy equal to diazepam

Possible greater chance of late seizure recurrent

Valproic acid 1500-2000 mg IV(25 mg/kg )

20-100 mg/min diluted 2:1

Appears safe Fastest administration rate unknown

1. Lorazepam atau Diazepam IV adalah obat lini pertama yang paling umum dipakai. Midazolam IM memiliki efikasi yang setara dengan diazepam dan tidak memerlukan akses IV.

2. Berdasarkan atas berat badan “rata-rata” orang dewasa, dosis bolus Benzodiazepin mungkin perlu diulang jika tidak ada efek obat dalam 5-10 menit.

Treatment of Refractory Convulsive Status Epilepticus

Generic Name

IV Loading Dose

Maintenance Dose Advantages Disadvantages

Ketamine 1-2 mg/kg over 2-4 min

0.005-0.05 mg/kg/min as anesthetic dose

Does not dec. BP

Unknown efficacy. Inc. BP.may cause dissociative side effect

Midazolam 0.20 mg/kg 0.05-0.20 mg/kg/hr Fast, Expensive, possible

(1-36 ug/kg/min)titrated to seizure control

convenient tachyphylaxis/tolerance

Pentobarbital 1-12 mg/kg at 50 mg/min to burst suppression

1-5 mg/kg/hr titrated to burst suppression

Fast, available Hypotension usually requires fluid and pressors, Immune suppression.

Phenobarbital 10-20 mg/kg at 50-100 mg/min

30-60 mg q 12 hr Readily available

Takes too long to load, hypotension

Propofol 1-5 mg/kg over 5 min

1-15 mg/kg/hr titrated to burst supression

Simple to adjust

Requires intubation, high lipid and calorie content

9. Komplikasi status epileptikus adalah :

- Aritmia jantung - Gangguan metabolik dan fungsi otonom - Edema paru neurogenik - Hipertermia - Rhabdomiolisis- Aspirasi

10. a. Pedoman dosis obat anti-epilepsi lini pertama pada orang dewasa

OBAT INDIKASIDOSIS AWAL

DOSIS HARIAN UMUM

(Miligram)

DOSIS RUMATAN

JUMLAH DOSIS

PER HARI

WAKTU PARUH

PLASMA (Jam)

Carbamazepine Parsial & KUTK

400 600 600-1200

2-3* 16-36

Phenytoin Parsial & KUTK atau status epilepticus

300 300 300-500 1 24-40

Valproic acid Parsial & KUTK

500-1000

1000 1000-3000

2 8-16

Phenobarbital Parsial & KUTK,

kejang neonatal, atau status

60-90 120 90-120 1 72-120 †

48 ‡

epilepticus

Primidone Parsial & KUTK 100-125 500 250-1500

3

Ethosuximide Kejang absans umum

500 1000 1000-2000

2

Clonazepam Epilepsi mioklonik, sindroma L-G, spasme infantil, atau status epilepsticus

1 4 2-8 1 or 2

* KUTK (Kejang Umum Tonik Klonik) L-G (Lennox Gastaut) †: dewasa ‡ : anak-anak

Pedoman dosis obat anti-epileptik baru

OBAT INDIKASI DOSIS AWALDOSIS

RUMATAN

WAKTU PARUH DALAM PLASMA

(JAM)

Levetiracetam † Parsial & KUTKS 2 X 1000 mg/hari 1000 mg/hari q 2 wk

1000-3000 mg/hari

not established

Gabapentin Parsial & KUTKS (dewasa)

300 mg/hari ;

300mg/hari q1-3d

900-3600 mg/hari

6

Lamotrigine † Parsial & KUTKS (dewasa)

25-50mg/d; 50mg q1-2 wk; or

25mg q2d; with VPA

Sampai 700 mg/hari (100-150 mg/hari dengan

VPA)

25 (12-14 dengan obat-obat induksi

enzim ; 60 dengan VPA)

Felbamate Parsial & KUTKS (dewasa)

Sindroma L-G

2-3 X 400 mg/hari ( concomitant PHT, CBZ,VPA tiap 20-33%) dengan dosis tiap 400-600 mg/d q2wk

3-4 x 15 mg/kg/d; ( concomitant PHT, CBZ,VPA tiap 20-33%), dengan dosis 15 mg/kg/d q1-2 wk

1800-4800 mg/d

sampai 45 mg/kg/d

20-23

Clobazam Parsial & KUTKS 10mg qb atau 2 X10 mg/hari

20-30mg/hari

sampai 60mg/d

30-46

Oxcarbazepine †

Parsial & KUTKS 2 X 300mg/d 1200-2400mg/

hari

8-24

Tiagabine** Parsial & KUTKS Tidak Tersedia 32-56mg/hari

6-8

Topiramate† Parsial & KUTKS 100 mg/hari ; 25 -50 mg/hari tiap minggu

400-1000mg/

hari

20-24

Vigabatrine** Parsial & KUTKS Dimungkinkan untuk spasme infantil

2 X 500 mg/hari Sampai 3 g/hari

4-8 (efek berlangsung

sampai 3 hari)

Zonisamide* Parsial & KUTKS 100-200 mg/hari 100 mg/hari q1-2 wk

400-600 mg/hari

50-68 (27-38 dengan obat-obat induksi

enzim)

** - di Indonesia tidak tersedia dan dilaporkan banyak efek sampingKUTKS : Kejang Umum Tonik-Klonik Sekunder ; L-G = Lennox-Gastaut ; q = every ; qb = at bedtime

Catatan : ada obat yang sudah diakui sebagai mono terapi yaitu oxcarbazepine, lamotrigin, topiramat, levetriracetam untuk mioklonik.

Pedoman dosis obat anti-epilepsi klasik pada anak-anak

OBAT INDIKASIDOSIS AWAL

DOSIS RUMATAN STANDAR (RANGE)

JUMLAH DOSIS/ HARI

TARGET KONSENTRASI OBAT DALAM DARAH

(RANGE)

Mg/kg/hari Μg/mgG

Carbamazepine Parsial & KUTKS 5 10-25 2-4 6-12

Phenytoin Parsial & KUTKS atau status epilepsi

5 5-15 1 or 2 10-20

Valproic acid Parsial & KUTKS 5 15-40 1-3 50-100

Phenobarbital Parsial & KUTKS, kejang neonatal, atau status epileptikus

4 4-8 1 or 2 10-40

Primidone Parsial & KUTKS 10 20-30 1 or 2 5-12

Ethosuximide Kejang absans umum 10 15-30 1 or 2 40-100

Clonazepam Epilepsi mioklonik, sindroma Lennox-Gastaut, spasme infantil, atau status epileptikus

0.025 0.025-0.1 2 or 3 none

KUTKS : Kejang Umum Tonik-Klonik Sekunder

Dosis obat untuk status epileptikus konvulsif

Drug Route Adult Dose Pediatric Dose

Clomethiazole IV Infusa dalam 0,8% cairan

40-100 ml (320-800) pada pemberian 5-15 ml/menit, kemudian dilanjutkan 0,5-20 ml/menit

0,1 ml/kg/menit meningkat tiap 2-4 jam sesuai yang dibutuhkan

Clonazepam IV Bolus

IV Infusa

1 mg pada pemberian < 2 mg/menit

Dosis rumatan 10 mg/24 jam

250-500 μg pada pemberian < 2 mg/menit

Diazepam IV Bolus

Rectal

IV Infus

10-20 mg pada pemberian< 5 mg/menit

10-30 mg

3 mg/kg/hari

0,25-0,5 mg/kg pada pemberian 2-5 mg/menit

0,5-0,75 mg/kg

200-300 μg/kg/hari

Fosphenytoin IV Bolus 15 mg PE/kg pada rentang pemberian <100-150 mg/PE/menit. Dosis rumatan 4-5 mg/kg/hari IV atau IM

Isoflurane Inhalasi End tidal concentrations dari 0,8-2% untuk rumatan. Burst supression.

Lidocaine IV Bolus 1,5-2,0 mg/kg pada pemberian < 50 mg/menit

IV Infus Dosis rumatan 3-4 mg/kg/jam

Lorazepam IV Bolus 4 mg 0,1 mg/kg

0,15-0,3 mg/kg

Midazolam IM atau Rectal

IV Bolus

IV Infusa

Buccal

5-10 mg

0,1-0,3 mg/kg pada pemberian < 4 mg/menit

0,05-0,4 mg/kg/jam

10 mg

Paraldehyde IM atau Rectal 5-10 ml (mendekati 1 g/ml) dalam volume air yang setara.

0,07-0,35 ml/kg

Pentobarbital IV Infusa 5-20 mg/kg pada rentang pemberian < 25 mg/menit, dilanjutkan 0,5-1,0 mg/kg/jam meningkat sampai 1-3 mg/kg/jam

Phenobarbital IV Bolus 10 mg/kg pada rentang pemberian < 100 mg/menit

Rumatan 1-4 mg/kg/hari

15-20 mg/kg pada rentang pemberian < 100 mg/menit

3-4 mg/kg/hari

Phenytoin IV Bolus / Infusa 15-18 mg/kg pada rentang pemberian < 50 mg/kg

Propofol IV Infusa 2 mg/kg, dilanjutkan 5-10 mg/kg/jam, kemudian diturunkan menjadi 1-3 mg/kg/jam untuk rumatan burst suppression

Thiopental IV Infusa 100-250 mg bolus diberikan lebih dari 20 detik, kemudian dilanjutkan 50 mg bolus tiap 2-3 menit sampai kejang dapat dikendalikan.

Kemudian pemberian lewat infus untuk rumatan burst suppression (3-5 mg/kg/jam)

10.b. Efek samping obat anti-epilepsi klasik

DRUGSIDE EFFECT

TERKAIT DOSIS IDIOSINKRETIK

Carbamazepin Diplopia, dizziness, nyeri kepala, mual, mengantuk, neutropenia, hiponatremia

Ruam morbiliform, agranulositosis, anemia aplastik, efek hepatotoksik, Sindroma Stevens-Johnson, teratogenecity

Phenytoin Nistagmus, ataxia, mual, muntah, hipertrofi gusi, depresi, mengantuk, paradoxical increase in seizure, anemia megaloblastik

Jerawat, coarse facies, hirsutism, cariasis, lupus-like syndrome, ruam, Sindroma Stevens-Johnson, Dupuytren’s contracture, efek hepatotoksik, teratogenicity

Valproic acid Tremor, berat badan bertambah, dispepsia, mual, muntah, kebotakan, tetratogenicity

Pankreatitis akut, efek hepatotoksik, trombositopenia, ensefalopati , udem perifer

Phenobarbital Kelelahan, listlesness, depresi, insomnia (pada anak), distractability (pada anak), hiperkinesia (pada anak), irritability (pada anak)

Ruam makulopapular, exfoliation, nekrosis epidermal toksik, efek hepatotoksik, arthritic changes, Dupuytren’s contracture, teratogenicity

Pirimidone Kelelahan, listlessness, depresi, psikosis, libido menurun, impoten

Ruam, agranulositosis, trombositopenia, lupus-like syndrome, teratogenicity

Ethosuximide Mual, anoreksia, muntah agitasi, mengantuk, nyeri kepala, lethargy

Ruam, eritema multiformis, Sindroma Steven-Johnson, lupus-like syndrome, agranulositosis, anemia aplastik

Clonazepam Kelelahan, sedasi, mengantuk, dizziness, agresi (pada anak) hiperkinesia (pada anak)

Ruam, trombositopenia

Efek samping obat anti-epilepsi baru

OBAT EFEK SAMPING UTAMAEFEK SAMPING YANG LEBH

SERIUS NAMUN JARANG

Levetiracetam Somnolen, asthenia, sering muncul ataksia. Juga dilaporkan penurunan kecil kadar sel darah merah, hemoglobin, dan hematokrit.

Gabapentin Somnolen, kelelahan, ataksia, dizziness, gangguan saluran cerna

Lamotrigine Ruam, dizziness, tremor, ataksia, diplopia, nyeri kepala, gangguan saluran cerna

Sindroma Stevens- Johnson

Clobazam Sedasi, dizziness, irritability, depresi, disinhibition

Vigabatrin Perubahan perilaku, depresi, sedasi, kelelahan, berat badan bertambah, gangguan saluran cerna

Psikosis

Oxcarbazepine Dizziness, diplopia, ataksia, nyeri kepala, kelemahan, ruam, hiponatremia

Zonisamide Somnolen, nyeri kepala, dizziness, ataksia, renal calculi

Tiagabine Confusion, dizziness, gangguan saluran cerna, anoreksia, kelelahan

Topiramate Gangguan kognitif, tremor, dizziness, ataksia, nyeri kepala, kelelahan, gangguan saluran cerna, renal calculi