1. Sebutkan perbedaan antara thrombosis pada vena dan arteri ?Vena

Berdasarkan Triad of Virchow, terdapat 3 faktor yang berperan dalam patogenesis terjadinya trombosis pada arteri atau vena yaitu

a. Kelainan dinding pembuluh darah (vascular injury).Kerusakan pembuluh darah dapat berperan pada pembentukan trombosis vena,melalui :1. Trauma langsung yang mengakibatkan faktor pembekuan.2. Aktifitasi sel endotel oleh cytokines yang dilepaskan sebagai akibat kerusakan jaringan dan proses peradangan.

b. Gangguan aliran darah (gangguan rheology).Turbulensi turut berperan pada trombosis arteri dan trombosis cardiac dengan menyebabkan cedera atau disfungsi endothel, serta membentuk aliran kebalikan dan kantong stasis lokal. Stasis merupakan faktor utama dalam pembentukan trombus vena. Aliran darah pada vena cendrung lambat, bahkan dapat terjadi statis terutama pada daerah-daerah yang mengalami immobilisasi dalam waktu yang cukup lama. Statis vena merupakan predisposisi untuk terjadinya trombosis lokal karena dapat menimbulkan gangguan mekanisme pembersih terhadap aktifitas faktor pembekuan darah sehingga memudahkanterbentuknya trombin.

c. Kelainan konstituen darah (hypercoagulable state).Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan darah dan sistem fibrinolisis. Kecenderungan terjadinya trombosis, apabila aktifitas pembekuan darah meningkat atau aktifitas fibrinolisis menurun. Trombosis vena banyak terjadi pada kasus-kasus dengan aktifitas pembekuan darah meningkat, seperti pada hiperkoagulasi, defisiensi Antitrombin III, defisiensi protein C, defisiensi protein S dan kelainan plasminogen. Pada trombosis arteri ketiga faktor tersebut memegang peranan penting, tetapi pada trombosis vena trombosis dapat terjadi pada dinding pembuluh darah yang masih intak, berarti yang berperanan penting adalah faktor aliran darah (stasis) dan keadaan hiperkoagulabel.

Trombosis vena pada umumnya timbul pada vena dalam (deep veins) tungkaibawah, kadang-kadang juga pada lengan, atau pada vena superfisial ekstremitas.Trombosis vena superfisial merupakan kelainan yang relatif ringan, kecuali terjadiperluasan ke vena profunda. Pada deep vein trombosis (DVT) thrombus sangatmudah lepas sehingga menimbulkan emboli, terutama emboli paru atau pulmonaryemboli (PE). Oleh karena itu trombosis vena dan emboli dimasukkan sebagaivenous thromboembolism. atau VTE. VTE merupakan kelainan yang cukup seringdijumpai. Faktor resiko trombosis vena :1. Berkaitan dengan kelainan pembekuana. Kelainan hemostasis herediter Defisiensi protein sdan c Defisiensi antitrombin Plasminogen abnormal Faktor Vleiden Fibrinogen abnormalb. Kelainan hemostasis acquired Kadar faktor VII VIII IX atau XI yang tinggi Kadar fibrinogen yang tinggi Defis. Glukossilseramid Keganasan Infark miokard Terapi estrogen DLL2. Berkaitan dengan statisa. Gagal jantungb. Strokec. Obstruksi pelvisd. Dehidrasie. Varises venaf. Sindrom nefrotik3. Berkaitan dengan faktor-faktor yang tidak di ketahuia. Usiab. Obesitasc. Sepsisd. Penyakit behcete. Hemoglobinuria nokturnal paroksismalManifestasi Klinis1. NyeriIntensitas nyeri tidak tergantung kepada besar dan luas trombosis. Trombosis vena di daerah betis menimbulkan nyeri di daerah tersebut dan bisa menjalar ke bagian medial dan anterior paha. Keluhan nyeri sangat bervariasi dan tidak spesifik, bisa terasa nyeri atau kaku dan intensitasnya mulai dari yang enteng sampai hebat. Nyeri akan berkurang kalau penderita istirahat di tempat tidur, terutama posisi tungkai ditinggikan. Nyeri dapat terasa di sepanjang vena (midline posterior).2. PembengkakanPembengkakan disebabkan karena adanya edema. Timbulnya edema disebabkan oleh sumbatan vena di bagian proksimal dan peradangan jaringan perivaskuler. Apabila pembengkakan ditimbulkan oleh sumbatan maka lokasi bengkak adalah di bawah sumbatan dan tidak nyeri, sedangkan apabila disebabkan oleh peradangan perivaskuler maka bengkak timbul pada daerah trombosis dan biasanya di sertai nyeri. Pembengkakan bertambah kalaupenderita berjalan dan akan berkurang kalau istirahat di tempat tidur dengan posisi kaki agak ditinggikan.3. Perubahan warna kulitPerubahan warna kulit tidak spesifik dan tidak banyak ditemukan pada trombosis vena dalam dibandingkan trombosis arteri. Pada trombosis vena perubahan warna kulit di temukan hanya 17%-20% kasus. Perubahan warna kulit bisa berubah pucat dan kadang-kadang berwarna ungu. Perubahan warna kaki menjadi pucat dan pada perabaan lunak dan dingin, merupakan tanda-tanda adanya sumbatan vena yang besar disertai adanya spasme arteri, keadaan ini di sebut flegmasia alba dolens.4. Perabaan hangat5. Hofmans sign: dorsofleksi pada tungkai memperberat nyeri.Arteri

Trombosis arteri sering terbentuk di sekitar orifisim cabang arteri dan bifurkasio arteri. Di tempat ini terdapat turbulensi aliran darah sehingga terjadi perubahan ateromatosa dan kerusakan endotel. Pembuluh darah yang terganggu atau tidak utuh merupakan faktor risiko trombosis. Pada trombosis arteri, prosesdimulai dari endotel yang mengalami kerusakan dimana terjadi aktivasi trombosit yang menyebabkan adhesi dan agregasi trombosit pada dinding pembuluh darah. Terjadilah thrombus dengan komponen utamanya adalah trombosit yang diikat oleh serat-serat fibrin dan beberapa sel darah merah, maka thrombus ini berwarna agak keputihan, disebut sebagai white thrombus.Sedangkan pada trombosis vena komponen utamanya adalah fibrin dengan banyak sel darah merah sehingga thrombus ini disebut sebagai red thrombus.

Perbedaan jenis thrombus ini ditentukan oleh perbedaan kecepatan aliran darah(shear rate) pada arteri dan vena. Pada arteri dijumpai high shear rate sedangkanpada vena low shear rate. Thrombus putih daya kohesinya lebih kuat sehingga tidakmudah terlepas, sedangkan thrombus merah lebih friable sehingga lebih mudahlepas sebagai emboli.

Faktor-faktor resiko trombosis arteri :1. Jenis kelamin laki-laki2. Hiperlipidemia3. Hiperchomosisteinemia4. Kadar folat, Vit.B12 Vit.B6 serum yang rendah5. DM 6. Hipertensi7. Peningkatan faktor VII8. Merokok sigarate9. Peningkatan Fibrinogen10. Penyakit pembuluh darah kolagen

Manifestasi Klinisnya :Gejala klinik yang ditimbulkan pada trombosis arteri sangat bervariasi dari yang ringan sampai yang berat. Apakah yang terkena arteri yang besar, utama atau cabang-cabangnya. Apakah kolateral cukup banyak, karena prognosisnya tergantung pada arteri mana yang terlibat dan yang penting adalah kecepatan dan ketepatan dokter bertindak.Gejala yang dapat muncul antara lain :1. Gejala awal biasanya adalah nyeri pada daerah yang bersangkutan, bisa nyeri hebat apabila daerah yang terkena cukup luas. Pada pasien muda biasanya kejadiannya lebih akut, rasa nyeri lebih hebat, tetapi justru prognosisnya lebih baik karena keadaan pembuluh darah relatif lebih baik. Pada pasien yang lebih tua, dimana sudah terjadi kelainan kronis arteri, bilatimbul trombosis akut biasanya tidak begitu jelas gejalanya dan nyerinya tidak begitu hebat, pada pasien seperti ini justru prognosisnya lebih buruk.2. Mati rasa3. Kelemahan otot4. Rasa seperti ditusuk-tusuk.

Bila gejalanya lengkap, maka di temukan 6 P, yaitu :a. Painb. Palec. Paresthesiad. Paralysise. Pulsessnessf. Poikilothermia

2. Sebutkan obat anti agregasi trombosit ?

1. Cyclooxygenase inhibitorsContoh:Aspirin menghambat sintesis tromboksan A2 (TXA2) didalam trombosit pada prostasiklin (PGI2) di pembuluh darah dengan menghambat secara irreversible enzim sikloksidgenase (akan tetapi siklooksigenase dapat dibentuk kembali oleh sel endotel). Penghambat enzim siklooksigenase terjadi karena aspirin mengasetilasi enzim tersebut. Aspirin dosis kecil hanya dapat menekan pembentukan TXA2, sebagai akibatnya terjadi pengurangan agregasi trombosit. Sebagai antiplatelet dosis efektif aspirin 80-320 mg per hari. Dosis lebih tinggi selain meningkatkan toksisitas (terutama perdarahan), juga menjadi kurang efektif karena selain menghambat TXA2 juga menghambat pembentukan prostasiklin. Pada pasien TIA penggunaan aspirin jangka panjang juga bermanfaat untuk mengurangi kekambuhan TIA, stroke karena penyumbatan dan kematian akibat gangguan pembuluh darah. Berkurangnya kematian terutama jelas pada pria.Efek samping aspirin misalnya resa tidak enak di perut, mual dan perdarahan saluran cerna biasanya dapat dihindari bila dosis perhari tidak melebihi 325 mg. penggunaan bersama antacid atau antagonis H2 reseptor dapat mengurangi efek tersebut. Obat ini dapat mengganggu homeostasis pada tindakan operasi dan bila diberikan bersama heparin atau antikoagulan oral dapat meningkatkan resiko perdarahan.

2. Adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitorcontoh: clopidogrel (plavix). Clopidogrel akan mempengaruhi ADP-tergantung aktivasi IIb / IIIa kompleks. Obat ini sangat mirip dengan tiklopidin dan nampaknya lebih jarang menyebabkan trobositopenia dan leucopenia dibandingkan dengan tiklopidin, klopidrogel merupakan produg dengan mula kerja lambat. Dosis umumnya 75mg/hari dengan atau tanpa dosis muat 300 mg. Klopidogrel, antagonis reseptor ADP, adalah sebuah obat yang membutuhkan oksidasi oleh hepatic cytochrome P450 (CYP450) untuk menjadi metabolit aktif. ADP berikatan dengan trombosit melalui reseptor P2Y1, P2Y12, dan P2X1. Reseptor P2X1 tidak memainkan peranan yang penting dalam aktivasi trombosit. Hanya sebagian kecil clopidogrel yang mengalami proses oksidasi oleh CYP450, sebagian besar terhidrolasi oleh esterase menjadi turunan asam karboksilat yang tidak aktif. CYP3A4 dan CYP3A5 adalah enzim-enzim yang bertanggung jawab terhadap oksidasi cincin thiopene clopidogrel menjadi 2-oxoclopidogrel yang selanjutnya menjadi karboksil dan grup thiol. Bentuk yang terakhir ini membentuk jembatan disulfida dengan residu sistein ekstraseluler yang berlokasi di reseptor ADP P2Y12 yang berada di permukaan trombosit dan menyebabkan blokade ireversibel ADP. Klopidogrel adalah obat penghambat antiagregasi trombosit yang memiliki efek yang baik dan sering dipakai pada pasien dengan TIA untuk mencegah terjadinya stroke. Efek dari klopidogrel ini terlihat dari hari pertama pemakaian sampai 1 tahun pemakaiannya dalam menurunkan angka kejadian serebrovaskular. Selain memiliki efikasi yang baik, klopidogrel juga memiliki efek samping seperti perdarahan, ketidaknyamanan saluran cerna, diare, ruam, Trombotic Thrombbocytopenic Purpura (TTP). Clopidogrel ternyata memiliki efek antiagregasi trombosit yang berbeda pada setiap pasien. Pada 4-30% pasien ditemukan resistansi clopidogrel yang mempengaruhi efek anti agregasi dari clopidogrel. Aktivasi dan agregasi trombosit memegang peranan penting dalam pembetukan trombosis arteri yang menyebabkan stroke. Aterosklerosis adalah penyebab paling sering dari penyakit arteri koroner dan penyakit serebrovaskular. Pecahnya plak aterosklerotik dan pembentukkan thrombus memegang peranan penting dalam perkembangan sindroma sroke. Setelah plak pecah, trombosit memulai sebuah proses kompleks, terdiri dari adhesi, aktivasi, dan agregasi trombosit. Hal ini menyebabkan antiagregasi sebagi terapi dalam stroke. Pada penelitian the Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) menunjukkan bahwa clopidogrel lebih efektif dibandingkan aspirin dalam mengurangi risiko stroke iskemik, infark miokard, dan kematian. Jika dikombinasikan dengan aspirin, clopidogrel menjadi baku emas dalam pencegahan subacute stent thrombosis (SAT) pada pasien PCI dan mengurangi kejadian kardiovaskular yang merugikan pada pasien sindrom koroner akut tanpa ST elevasi. Pada pasien dengan resistansi aspirin dapat dibantu dengan pemakaian clopidogrel karena efek peningkatan sensitivitasnya terhadap ADP (adenosin difosfat). Bagaimanapun, efek clopidogrel beragam pada pasien3. Phosphodiesterase inhibitorsContoh : cilostazol (pletal)Cilostazol merupakan obat antiplatelet yang menaikkan kadar cAMP (cyclic adenosine monophosphate) dalam platelet melalui penghambatan cAMP fosfodiesterase. Obat ini digunakan pada penyakit oklusif aterial kronik. Gotoh et al. (2000), melakukan suatu penelitian prevensi stroke, suatu penelitian kasus kontrol, buta ganda untuk pervensi sekunder infark serebrum dengan total kasus 1095.Terapi dengan silostazol menunjukkan reduksi yang relatif bermakna (41,7% CI 9,2 62,5%) dalam kambuhnya infark serebrum dibandingkan dengan pemberian plasebo (p.0,015). Dosisnya adalah 100mg, 2 kali sehari (Wibowo dan Gofir, 2001). Sedangkan interaksi obatnya yaitu dengan enoxaparin, alteplase, aspirin, dan dalteparinEfek samping gangguan gastro-intestinal, takikardi, palpitasi, angina, aritmia, nyeri dada, edema, rhinitis, pusing, sakit kepala, astenia, ruam, pruritus, ecchymosis; kurang umum maag, gagal jantung kongestif, hipotensi postural, dispnea, pneumonia, reaksihipersensitivitas batuk, insomnia, mimpi abnormal, kecemasan, hiperglikemia, diabetes mellitus, anemia, perdarahan, mialgia, (termasuk sindrom Stevens-Johnson dan nekrolisis epidermal toksik dalam kasus jarang); jarang anoreksia, hipertensi, paresis, peningkatan frekuensi kencing, gangguan perdarahan, ginjal penurunan nilai, konjungtivitis, tinitus, dan penyakit kuning4. Phosphodietrase inhibitorsContoh :dipiridamol (persantin). Dipyridamole menghambat platelet phosphodiesterase, menyebabkan peningkatan berhubung dgn putaran AMP dengan potentiasi dari tindakan PGI2 - menentang tindakan TXA2. dosis 300 600 mg sehari dalam dosis terbagi sebelum makan. Senyawa dipirimidin berkhasiat menghindarkan agregasi trombosit dan adhesinya pada dinding pembuluh.Juga menstimulasi efek dan sintesa epoprostenol.Kerjanya berdasarkan inhibisi fosfodiester, sehingga cAMP (dengan daya menghambat agregat) tidak diubah dan kadarnya dalam trombosit meningkat Efek samping hampir sama dengan obat-obat antiplateletlainnya.Pencegahan terjadinya penyumbatan di daerah arteri dapat digunakan obat-obat anti platelet sebagai terapi obat dan trombolitik. Obat-obat antiplatelet mengubah aktivasi platelet dari kerusakan vascular yang mana hal ini penting untuk pengembangan pembuluh darah arteri. Terapi trombolitik digunakan dalam myocardial infark, dan kadang-kadang pada kerusakan otak. Tidak boleh diberikan pada pasien yang mengalami perdarahan, hipertensi tak terkendali atau hemoragic stroke, atau operasi.