Demam Dengue

Masa tunas berkisar antara 3-15 hari, pada umumnya 5-8 hari. Permulaan penyakit

biasanya mendadak .Gejala prodromal meliputi nyeri kepala, nyeri berbagai bagian

tubuh, anoreksia, menggigil dan malaise. Pada umumnya ditemukan sindrom trias,

yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan timbulnya ruam. Ruam biasanya timbul

5 - 12 jam sebelum naiknya suhu pertama kali, yaitu pada hari ketiga sampai hari kelima

dan biasanya berlangsung selama 3- 4 hari. Ruam bersifat makulopapular yang

menghilang pada tekanan. Ruam mula-mula dilihat di dada, tubuh serta abdomen dan

menyebar ke anggota gerak dan muka. Pada lebih dari separuh penderita gejala klinis

timbul dengan mendadak, disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri di

belakang bola mata, punggung, otot dan sendi disertai rasa menggigil. Pada beberapa penderita

dapat dilihat kurve yang menyerupai pelana kuda atau bifasik, tetapi pada penelitian

selanjutnya bentuk kurve ini tidak ditemukan pada semua penderita sehingga tidak

dapat dianggap patognomonik. Anoreksia dan obstipasi sering dilaporkan di samping

itu perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai nyeri kolik dan perut lembek

sering ditemukan. Pada stadium dini penyakit sering timbul perubahan dalam indra

pengecap. Gejala klinis lain yang sering terdapat ialah fotofobia, keringat yang

bercucuran, suara serak, batuk, epistaksis dan disuria. Demam menghilang secara

lisis, disertai keluamya banyak keringat.Manifestasi perdarahan tidak

seringdijumpai.3

 

 Demam berdarah dengue

Kasus demam berdarah dengue ditandai dengan empat manifestasi klinis yaitu

demam tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegali dan kegagalan

peredaran darah. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan beratnya penyakit

dan membedakan demam berdarah dengue dari demam dengue adalah

meningginya permeabilitas kapiler pembuluh darah, menurunnya volume plasma,

hipotensi, trombositopenia, dan diathesis hemoragik. Halstead mengemukakan gejala

yang harus dipertimbangkan dalam diferensiasi demam berdarah dengue dengan

demam dengue, adalah:2

1. DHF biasanya disertai dengan pembesaran hati.

2. Leukositosis seringkali ditemukan pada DHF, berlainan dengan demam

dengue yang pada umumnya disertai dengan leukopenia berat.

3. Manifestasi perdarahan seperti petekhie, echimosis, uji tornikuet positif dan

trombositopenia lebih menonjol pada DHF.

4. limfadenopati, ruam makulopapular dan mialgia bersifat lebih ringan pada

DHF.

Demam dengue Demam berdarah dengue

Didapatkan demam akut dengan dua

atau lebih gejala/tanda berikut:

nyerikepala

nyeri retro orbital

nyeri sendi

nyeriotot

ruam

leukopenia

ada kejadian di lokasi dan

waktu yang sama, dan telah

dikonfirmasi oleh criteria

laboratorium (serologi, isolasi,

deteksigenom virus)

mendukung sebagai kasus

dengue

Seluruh komponen berikut harus terpenuhi:

demam selama 2-7 hari tipe bifasik

kecenderungan perdarahan (ptekie,

epistaksis)

trombositopenia< 100.000 sel per

mm3

uji tourniket positif

adanya kebocoran plasma dengan

manifestasi:

o Kenaikan hematokrit 20%

diatas rerata usia seks dan

populasi

o Penurunan hematocrit

setelah intervensi

penggantian volume yang

setara atau lebih besar dari

20% nilai dasarnya

o Tanda-tanda kebocoran

plasma seperti efusi pleura,

asites, dan hipoproteinemia.

Sindrom syok dengue :kasus

DHF dengan sempitnya

tekanan nadi (<20 mmHg),

DD DHF

Trombositopenia <1500000 ribu/mm3 <100.000 ribu/mm3

Leucopenia <5000 sel/mm3 <5000 sel/mm3

Kebocoran plasma

Peningkatan Ht 20%

rekovalensi

Penurunan Ht 20% stlh

diberikan terapi

Efusi pleura, asites

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada

Ada

Ada

 Dengue shock syndrome

Disfungsi sirkulasi pada DBD, dengue shock syndrom, biasanya terjadi

sesudah hari 2-7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vaskuler sehingga

terjadi plasma leakage, efusi cairan ke rongga interstisial sehingga terjadi disfungsi

sirkulasi dan penurunan perfusi organ. Gangguan perfusi ginjal ditandai oleh oliguria

atau anuria dan gangguan perfusi susunan saraf pusat ditandai oleh penurunan

kesadaran. Pada fase awal sindrom syok dengue fungsi organ vital dipertahankan dari

hipovolemia oleh sistem hemostatis dalam bentuk; takikardia,

vasokonstriksi, penguatan kontraktilitas miokard, takipnea, hiperpnea, dan

hiperventilasi.Vasokonstriksi perifer mengurangi perfusi perfusi non-esensial di kulit

dan mneyebabkan sianosis, penurunan suhu permukaan tubuh dan pemanjangan

waktu pengisian kapiler(>5 detik).. Mula-mula tekanan nadi turun, < 20 mmHg

misalnya100/90, karena tekanan sistolik turun sesuai dengan penurunan venous return

danvolume sekuncup, dan tekanan diastolic meninggi sesuai dengan peningkatan

tonus vaskuler. SSD berlanjut dengan kegagalan mekanisme hemostatis, terjadi

iskemia jaringan yang irreversible dan pasien akan meninggal dalam 12-24 jam.4

  Tanda kebocoran plasma

Virus dengue mengeluarkan racun-racun yang dapat menyebabkan dinding

pembuluh darah kita melebar. Ketika dinding ini melebar maka cairan dapat keluar ke

ruangan ketiga tersebut.Kebocoran plasma ini akan mudah dilihat dari keadaan yang

semakin buruk seperti keadaan lemas berlebihan pada tahap awal hingga keadaan

syok. Keadaan syok ini  dapat ditandai dengan badan yang sangat lemas, sesak nafas,

pendarahan yang spontan, urin yang berkurang, peningkatan dari denyut nadi,

penurunan dari tekanan darah hingga penurunan kesadaran.

Tanda-tanda dari adanya kebocoran plasma adalah :3

1. Kenaikan hematokrit 20% dari hematokrit konvalensi pada hari

sembuhnya pasien

2. Penurunan hematocrit setelah intervensi penggantian volume yang

setara atau lebih besar dari 20% nilai dasarnya

3. Tanda-tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites, dan

hipoproteinemia. Sindrom syok dengue :kasus DHF dengan sempitnya

tekanannadi (<20 mmHg), hipotensi atau tanda syok lain.

MANIFESTASI KELAINAN HEMATOLOGI PADA DEMAM BERDARAH

DENGUE

1. Vaskulopati

Disfungsi endotel pada infeksi virus dengue tampak dalam manifestasi klinis

berupa peningkatan permiabilitas kapiler, yang bertanggung jawa bterhadap proses

kebocoran plasma, hemokonsentrasi, hipoproteinemia atau hipoalbuminemia, efusi

pleura, asites dan gangguan sirkulasi. Kebocoran plasma akibat dari permeabilitas

vaskuler meningkat dan terjadi ekstravasasi cairan interstitial ke ekstraseluler

biasanya terjadi pada fase febris akut dan sangat menonjol terlihat terutama pada

pasien-pasien dengan kegagalan sirkulasi. Tes torniket atau uji Rumple Leede yang

positif menandakan adanya kebocoran plasma, dan biasanya terjadi pada hari awal

serangan. Infeksi virus Dengue pada makrofag dan monosit selanjutnya akan

mengaktivasi limfosit T, baik CD4 maupun CD8. Aktivasi ini makrofag dan

monositakan merangsang infeksi virus dengue untuk mengaktivasi makrofag dan

monosit yang lainnya, yang selanjutnya akan memproduksi mediator inflamasiseperti

TNF , IL-1, PAF, IL-6, histamine sedangkan limfosit T menghasilkan mediator

inflamasi berupa IL-2, TNF , IL-1, IL-6 dan IFN!. Peningkatan VC3a dan C5a juga

mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma melalui anafilaktoksin yang

dihasilkannya.1

2. Koagulopati

Komplek virus antibodi yang terbentuk akan dapat mengaktifkan sistem koagulasi

yang dimulai dari aktivasi faktor Haegeman (faktor XII) menjadi bentuk aktif

(faktorXIIa). Selanjutnya faktorXIIa ini akan mengaktifkan faktor koagulasi lainnya

secara berurutan mengikuti suatu kaskade sehingga akhirnya terbentuk fibrin. Di

samping mengaktifkan sistem koagulasi, faktor XIIa juga akan mengaktifkan sistem

fibrinolisis, yaitu terjadi perubahan plasminogen menjadi plasmin melalui proses

enzimatik. Plasmin memiliki sifat proteolitik dengan sasaran khusus yaitu fibrin.

Fibrin polimerakan dipecah menjadi fragmen X dan Y. Selanjutnya fragmen Y

dipecah lagi menjadi fragmen D danfragmen E yang dikenal sebagai D-dimer.

Degradasi fibrinini (FDP) memiliki sifat sebagai anti koagulan, sehingga jumlah

yang cukup banyak akan menghambat hemostasis. Aktivasi sistem koagulasi dan

fibrinolisis yang berkepanjangan berakibat menurunnya berbagai faktor koagulasi

sepertifaktor II, V, VII, VIII, IX, danX serta plasminogen.Hal ini memperberat

perdarahan yang terjadi pada penderita DBD.1

3. Trombositopenia

Trombositopenia merupakan salah satu criteria sederhana yang diajukan oleh

WHO sebagai diagnosis klinis penyakit DBD.Jumlah trombosit biasanya masih

normal selama 3 hari pertama. Trombositopenia mulai tampak beberapa hari setelah

panas dan mencapai titik terendah pada fase syok.Penyebab trombositopenia pada

DBD masihkontroversial, disebutkan terjadi karenaa danya supresi sumsum tulang

serta akibat destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Mekanisme

peningkatan destruksi ini belum diketahui dengan jelas. Ditemukannya kompleks

imun pada permukaan trombosit yang mengeluarkan ADP (adenosin di posphat)

diduga sebagai penyebab agregasi trombosityang kemudian akan dimusnahkan oleh

sistem retikuloendotelial khususnya limpa dan hati.1

Gangguan Masa Perdarahan Masa Pembekuan Rumple Leede Retraksi Bekuan

Vaskulopati Normal Normal Positif Normal

Trombopati Memanjang Normal Positif Abnormal

Koagulopati Normal Memanjang Negatif Normal

Pemeriksaan serologis pada pasien dengue hemorrhagic fever

Pemeriksaan antibodi IgG dan IgM yang spesifik berguna dalam diagnosis infeksi

virus dengue. Kedua antibodi ini muncul 5-7 hari setelah infeksi. Hasil negatif bisa

saja muncul mungkin karena pemeriksaan dilakukan pada awal terjadinya infeksi.

IgM akan tidak terdeteksi 30-90 hari setelah infeksi, sedangkan IgG dapat tetap

terdeteksi seumur hidup. IgM yang positif memiliki nilai diagnostik bila disertai

dengan gejala yang mendukung terjadinya demam berdarah. Pemeriksaan IgG dan

IgM ini juga bisa digunakan untuk membedakan infeksi dengue primer atau sekunder.

Dengue primer

Dengue primer terjadi pada pasien tanpa riwayat terkena infeksi dengue sebelumnya.

Pada pasien ini dapat dideteksi IgM muncul secara lambat dengan titer yang rendah.

Dengue Sekunder

Dengue sekunder terjadi pada pasien dengan riwayat paparan virus dengue

sebelumnya. Kekebalan terhadap virus dengue yang sama atau homolog muncul

seumur hidup. Setelah beberapa waktu bisa terjadi infeksi dengan virus dengue yang

berbeda. Pada awalnya akan muncul antibodi IgG, sering pada masa demam, yang

merupakan respon memori dari sel imun. Selain itu juga muncul respon antibodi IgM

terhadap infeksi virus dengue yang baru.

Selain itu juga bisa digunakan rasio IgM/IgG. Rasio > 1,8 lebih mendukung infeksi

dengue primer, sedangkan raso ≤ 1,8 lebih ke arah infeksi dengue sekunder (Dengue,

Tropical Medicine: Science and Practice,2013)

  DAFTAR PUSTAKA

  1. Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and management

of dengue hemorrhagic fever. Transfusion alternatives in transfusion medicine. Journal Compilation 2006;8(suppl 1):3-11

2. Hadinegoro S.R, Demam berdarah dengue Dalam :naskah lengkap pelatihan bagi dokter spesialis anak dan dokter spesialis penyakit dalam dalam tatalaksana DBD, Penerbit FKUI, Jakarta, 2005. Hal 1.

3. Yani, demam berdarah dengue dalam: http:/www.bmjournals.com, may 2005.4. WHO, Clinical Diagnosis of Dengue dalam:

http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/dengue/12-23.pdf