PENDAHULUAN

Demam dengue / Demam DF dan demam berdarah dengue/DBD (Dengue

Hemorrahagic fever/ DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue

dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia,

ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan

plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan

cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam

berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan / syok. Demam dengue dan demam berdarah

dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga

Flaviviridae. Flaviviridae merupakan virus dengan diameter 30mm terdiri dari asam

ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106.

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

DHF atau Dengue Haemorraghic Fever adalah penyakit trombositopenia infeksius

akut yang parah, dan sering bersifat fatal, disebabkan oleh infeksi virus dengue. Pada DHF

terjadi hemokonsentrasi atau penumpukan cairan tubuh, abnormalitas hemostasis dan pada

kondisi yang parah dapat timbul kehilangan protein yang masif (Dengue Shock Syndrome),

yang dipikirkan sebagai suatu proses imunopatologik.

Epidemiologi

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama

Aedes aegypti dan Aedes albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan

sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana

yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas dan tempat penampungan air lainnya).

Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi virus dengue yaitu:

1. Vektor : perkembang biakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di

lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain.

2. Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan / keluarga, mobilisasi dan paparan

terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin.

3. Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.

Etiologi

Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue yang menyebabkan gangguan pada

pembuluh darah kapiler dan pada sistem pembekuan darah, sehingga mengakibatkan

perdarahan-perdarahan. Vektor utama penyakit DBD adalah nyamuk Aedes aegypti (diderah

perkotaan) dan Aedes albopictus (didaerah pedesaan).

Demam dengue dan DHF juga disebabkan oleh salah satu dari 4 serotipe virus yang

berbeda antigen.Virus ini adalah kelompok Flavivirus dan serotipenya adalah :

DEN-1

DEN-2

DEN-3

DEN-4.

Infeksi oleh salah satu jenis serotipe ini akan memberikan kekebalan seumur hidup

tetapi tidak menimbulkan kekebalan terhadap serotipe yang lain. Sehingga seseorang yang

hidup di daerah endemis DHF dapat mengalami infeksi sebanyak 4 kali seumur

hidupnya.Dengue adalah penyakit daerah tropis dan ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti.

Faktor Risiko

Infeksi virus dengue pada manusia menyebabkan gejala dengan spektrum luas,

berkisar dari demam biasa sampai penyakit perdarahan yang serius. Pada area endemik,

infeksi dengue memiliki gejala klinis yang tidak spesifik, terutama pada anak-anak. Gejala

yang tampak hanya seperti infeksi virus pada umumnya.

Faktor risiko yang penting dan berpengaruh terhadap proporsi pasien yang mengalami

gejala yang berat selama transmisi endemik di antaranya strain dan serotipe virus yang

menginfeksi, status imunitas dari setiap individu, usia penderita, faktor genetik dari pasien

Patogenesis

Patofisiologi primer DBD adalah peningkatan akut permeabilitas vaskuler yang mengarah ke

kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan

penurunan tekanan darah. Volume plasma menurun lebih dari 20% pada kasus-kasus berat, hal ini

didukung penemuan post mortem meliputi efusi pleura, hemokonsentrasi dan hipoproteinemi.

Perubahan hemostasis pada DBD melibatkan 3 faktor : perubahan vaskuler, trombositopeni

dan kelainan koagulasi. Hampir semua penderita DBD mengalami peningkatan fragilitas vaskuler dan

trombositopeni, dan banyak diantaranya penderita menunjukkan koagulogram yang abnormal.

Adanya ikatan antigen-antibodi (komplek antibodi-virus) ini dalam sirkulasi darah

akan mengakibatkan hal-hal sebagai berikut :

a. Agregasi trombosit melepaskan ADP dan mengalami metamorfosis yang kemudian

kehilangan fungsi sehingga dimusnahkan sistem retikulo endotel dengan akibat

trombositopeni hebat dan perdarahan. Disamping itu trombosit yang mengalami

metamorfosis melepaskan faktor trombosis ke-3 yang mengakibatkan sistem pembekuan.

b. Aktifasi faktor Hageman (faktor XII) akan mengakibatkan sistem pembekuan dengan

akibat terjadinya pembekuan intravaskuler yang sangat luas. Dalam proses ini

plasminogen menjadi plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin menjadi

plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan penghancuranfibrin menjadi

fibrin degradation product. Disamping itu aktifasi faktor XII menggiatkan sistem kinin

yang berperan meningkatkan permeabilitas kapiler, menurunnya faktor pembekuan yang

disebabkan aktifasi sistem pembekuan dan kerusakan hati akan menambah beratnya

perdarahan. 7

Gambaran klinis

Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimptomatik, atau dapat berupa

demam yang tidak khas, demam, demam berdarah dengue, atau syndrome syok dengue

(SSD).

Pada umumnya pasien mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase

kritis selam 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai

risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan yang adekuat.1 Bintik-bintik

perdarahan di kulit sering terjadi, kadang disertai bintik-bintik perdarahan di farings dan

konjungtiva. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di

tulang rusuk kanan dan nyeri seluruh perut.

DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya,

ditandai oleh :

demam tinggi yang terjadi tiba-tiba

manifestasi perdarahan

hepatomegali/pembesaran hati kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada

DHF dimulai dari tes torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae).

Ptechiae ini bisa terlihat di seluruh anggota gerak, ketiak, wajah dan gusi, juga bisa terjadi

perdarahan hidung, perdarahan gusi, perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam

urin.

Diagnosis

1. Demam dengue

Ditegakkan bila terdapat dua atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri

retroorbital, mialgia/artralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan, leukopenia) di

tambah pemeriksaan serologis dengue positif atau ditemukan pasien demam dengue/

demam berdarah dengue yang telah dikonfirmasi pada waktu dan lokasi yang sama.

2. Demam berdarah dengue

Berdasarkan kriteria WHO 1999 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di bawah

ini terpenuhi.

a) Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik

b) Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :

Uji bendung positif

Petekie, ekimosis, purpura

Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) atau

perdarahan dari tempat lain.

Hematemesis atau melena.

c) Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000/ul)

d) Terdapat minimal satu dari tanda tanda kebocoran plasma sebagai berikut :

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan

umur dan jenis kelamin

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau

hipoproteinemia.

3. Sindrom syok dengue

Seluruh kriteria DBD disertai dengan kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi

yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (< 20 mmHg), hipotensi dibandingkan

standard sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue

DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium

DD Demam disertai 2 atau lebih tanda :

Sakit kepala

Nyeri retroorbital

Mialgia

Artralgia

Leukopenia

Trombisitopenia

Tidak ada bukti kebocoran plasma

Uji serologi dengue (+)

DBD I Gejala diatas ditambah uji bendung positif Trombositopenia < 100.000

Ht meningkat >20%

Uji serologi dengue (+)

Bukti ada kebocoran plasma

DBD II Gejala diatas ditambah perdarahan spontan Trombositopenia < 100.000

Ht meningkat > 20%

Uji serologi dengue (+)

Bukti ada kebocoran plasma

DBD III Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah)

Trombositopenia < 100.000

Ht meningkat > 20%

Uji serologi dengue (+)

Bukti ada kebocoran plasma

DBD IV Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur.

Trombositopenia < 100.000

Bukti ada kebocoran plasma

Ht meningkat > 20%

Uji serologi dengue (+)

Pemeriksaan laboratorium

Leukosit

Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3 dapat ditemukan limfositosis relative (>45%

dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit

pada fase syok akan meningkat.

Trombosit

Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.

Hematokrit

Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin ≥ 20% dari hematokrin awal,

umumnya dimulai pada hari ke-3 demam

Hemostasis

Dilakukan pemeriksaan AP, APTT, Fibrinogen, D- Dimer atau FDP pada keadaan yang

dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

Protein/albumin

Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma

Elektrolit

Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan

Serelogi

Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG terhadap dengue, yaitu:

- IgM muncul pada hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3, menghilang setelah 60-

90 hari

- IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer), hari ke 2 (infeksi sekunder).

NS1

Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam hari pertama sampai hari kedelapan.

Sensitivitas sama tingginya dengan spesitifitas gold standart kultur virus. Hasil negatif

antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue.

Pemeriksaan Radiologis

Pada foto dada didpatkan efusi pleura, terutama pada hematoraks kanan tetapi apabila

terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai kedua hemitoraks.

Tata laksana

Protokol dibagi dalam 5 kategori :

Protokol 1: Penanganan Tersangka (Probable) DBD Dewasa tanpa Syok

Protokol ini digunakan sebagai petunjuk dalam pemberian pertolongan pertama pada

penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat. Dilakukan

pemeriksaan hemonglonin (Hb), hematokrin (Ht), dan trombosit, bila :

Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat

dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24

jam berikutnya (dilakukan pemriksaan Hb, Ht, leukosit dan trombosit tiap 24 jam) atau

bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat.

Hb, Ht normal tetapi trombosit , 100.000 dianjurkan untuk dirawat

Hb, Ht meningkat dan tombosit normal atau turun juga dianjurka untuk dirawat

Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruanag Rawat

Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masih dan tanpa syok maka

di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut

ini :

Volume cairan kristaloid / hari yang diperkukan, sesuai rumus berikut :

1500+ (20 x (BB dalam kg – 20 )

Setelah pemberian cairan dilakukan dilakukan pemberian Hb, Ht tiap 24 jam:

Bila Hb, Ht meningkan 10-20% dan tombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan

tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb, Ht, trombo dilakukan tiap 12 jam.

Bila Hb, Ht meningkat > 20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan

sesuai dengan protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%.

Protokol 3. Penatalaksaan DBD dengan Peningkatan Ht > 20%

Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan

sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan

infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam

pemberian cairan.

Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/KgBB/jam dalam tapi keadaan

tetap tidak membaik, yang ditndai dengan Ht dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun < 20

mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan jumlah cairan infuse menjadi 10

ml/kgBB/jam. dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkn

tanda-tanda syok maka pasien ditananganisesuai protocol tatalaksana sindrom syok dengue

pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi

pemberian cairan.

Protokol 4. Penatalaksaan Perdarahan Spontan pada DBD Dewasa

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah : perdarahan

hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung,

perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan

saluran kencing ( hematuria, perdarahan otak atau perdarahan sembunyi dengan jumlah

perdarahan sebanyak 4-5 ml/KgBB/jam. . Pada keadaan seperti ini jumlah dan

kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok. Pemeriksaan TD,

nadi, pernapasan, dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan

Hb, Ht, dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.

Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan

tanda-tanda koagulasi intravaskuler diseminata (KID). Taranfusi komponen darah

diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi factor-faktor

pembekuan darah (PT dan aPTT) yang memanjang), PRC diberikan bila nilai Hb

kurang dari 10 g/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD yang

perdarahan spontan dan massif dengan jumlah tromboit <100.000/mm3 disertai atau

tanpa KID

Protokol 5. Tatalaksanaan Sindrom Syok Dengue pada Dewasa

Bila berhadapan dengan SSD maka hal pertama yang harus diingat adalah

renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan dilakukan

intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian SSD 10 kali lipat

dibandingakan dengan penderita DBD tanpa renjatan. Dan renjatan dapat terjadi karena

kerelambatan penderita DBD mendapat pertolongan.

Pada kasus SSD cairan kritaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Penderita

juga diberikan O2 2-4 liter/menit. Pemeriksaan yang harus dilakukan adalah

pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL), hemostalisi, analisis gas darah, kadar

natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan kreatinin.

Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai Ht. :

Bila Ht meningkat berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian

cairan koloid merupakan pilihan.

- Pemberian koloid mula-mula diberikan 10-20ml.kgBB dan dievaluasi setelah

10-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka pemantaun cairan

dilakukan pemasangan kateter vena sentral, dan pmberian dapat ditambah

hingga jumlah maksimum 30ml/kgBB ( maksimal 1-1,5µ/hari) dengan sasaran

tekanan vena sentral 15-18cmH2O

- Bila keadaan belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap

gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder.

- Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapu renjatan

tetap belum teratasi maka dapat diberikan obat inotropik / vasopresor.

Bila Ht menurun, berarti terjadi perdarahan (internal bleeding) maka pada

penderita diberikan transfuse darah segar 10ml/kgBB dan dapat diulang sesuai

kebutuhan.