Pasien datang ke UGD tanggal 11 juli 2015.

1. Identitas Pasien

Nama :

Umur :

Alamat : Bragang – Klampis – Madura

Pekerjaan :

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Status perkawinan :

2. Keluhan Utama

3. Anamnesa

a. Riwayat penyakit sekarang

b. Riwayat penyakit dahulu

c. Riwayat pengobatan

d. Riwayat social ekonomi

4. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 juli 2015 jam 18.00.

Keadaan umum :

Vital sign : Tensi : 120/70 mmhg.

Suhu : 36,60c.

Nadi : 100x/menit reguler

RR : 20x/menit

Kepala : anemia / icterus / cyanosis / dyspneu : -/-/-/-.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, trakea ditengah

Thorax : Paru : inspeksi : simetris

Palpasi : DBN

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : rhongki (-), Whz (-)

Jantung : S1,S2 tunggal , gallop (-), murmur (-).

Abdomen : Inspeksi : datar, tidak ada bekas luka

Palpasi : lien tidak teraba, hepar tidak teraba

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat (+)

Oedem kaki kiri (+), oedem kaki kanan (-)

Genetalia : perempuan

5. Resume

Pemeriksaan yang didapat :

Ekstremitas : kaki kiri oedem terdapat darah ditempat gigitan ular

6. Diagnosa :

7. Usulan pemeriksaan penunjang :

- Laboratorium : DL, Ig G, Ig M

- EKG

8. Usulan terapi

- Inf RL

- Inj SABU 1 amp

- Inj Kalmethason 2 x 1amp

- Inj Rantin 2 x 1amp

- Inj tetagram 2amp

- Inj kalnex 3 x 1amp

- Inj ceftriaxone 2 x 1gr

- Pasang O2 Nasal

- Pasang DC 300cc

9. Edukasi : menjelaskan tentang penanganan luka pada keluarga penderita, dan

komplikasi yang mungkin terjadi kerusakan jaringan sehingga memerlukan tindakan

lebih lanjut.