Tugas Audit Klinis

7/14/2019 Tugas Audit Klinis

http://slidepdf.com/reader/full/tugas-audit-klinis 1/15

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Untuk menjaga mutu dan profesionalisme maka harus dilakukan upaya-upaya peningkatan

mutu yang terus menerus dengan harapan setiap pasien mendapatkan pelayanan yang terbaik sesuai

dengan kaidah medis yang berlaku. Audit klinis merupakan salah satu perangkat bagi rumah sakit dalam

hal peningkatan mutu pelayanan yang diberikan kepada pelanggan (Nicklin 2012). Beberapa aspek kritis

dapat dipilih untuk dilakukan audit sehingga kinerja pelayanan dapat diketahui dan kekurangan-

kekurangan dapat diperbaiki secara sistematis baik dari segi provider, manajemen maupun infrastruktur

pelayanan. Sehingga boleh dibilang audit klinis adalah salah satu tools untuk memecahkan masalah

pelayanan yang ada (NHS 2002). Oleh karena itu maka komite medik rumah sakit X melaksanakan rapat

audit klinis tiap bulan untuk menyelesaikan masalah-masalah yang ada dalam hal pelayanan. Setelah

komite medik rumah sakit X melakukan rapat, maka berdasar:

data laporan rutin unit rawat inap rumah sakit bahwa demam tifoid adalah masuk 10 besar penyakit

yang ada di unit rawat inap.

hasil telusur bulanan ketua komite medik terhadap rekam medik bahwa ada beberapa rekam medik

rawat inap dengan diagnosa demam tifoid tidak lengkap dalam pengisiannya.

laporan rutin unit rekam medik bahwa diagnosa demam tifoid masuk sepuluh besar rekam medik

tidak lengkap dalam hal pengisian.

usul dari bagian unit rawat inap, rekam medik dan rawat jalan pada saat rapat bulanan dalam hal

penentuan topik audit klinis.

Adanya kelengkapan SOP demam tifoid

maka dipilihlah audit klinis dengan topik demam tifoid.

1.2 Tujuan

Untuk mengetahui apakah penatalaksanaan pasien dengan demam tifoid sudah sesuai dengan SOP yang

ada.



BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Epidemiologi

Demam tifoid adalah penyakit sistemik akut akibat infeksi Salmonella typhi. Demam tifoid masih

merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting di Indonesia, penyakit akut ini merupakan

penyakit menular yang dapat menyerang banyak orang sehingga menimbulkan wabah (WHO 2003).

Demam tifoid disebabkan oleh kuman Salmonella typhi yang disebarkan melalui tinja, muntahan, urin

orang yang terinfeksi. Kuman terbawa secara pasif oleh lalat dan mengkontaminasi makanan. Insiden

demam tifoid di Indonesia termasuk tinggi yaitu berkisar 352-810 kasus per 100.000 penduduk

pervtahun atau 600.000-1.500.000 kasus per tahun. Angka kematian diperkirakan 2,5-6% atau 50.000

orang per tahun. Penyakit ini menyerang semua umur teta[I kebanyakan pada anak-anak umur 5-9tahun dengan perbandingan pria dan wanita 2:1 (Widodo 2009).

2.2 Patofisiologi

Patofisiologi demam tifoid adalah sebagai berikut, kuman salmonella typhi masuk ke dalam

tubuh manusia melalui mulut dengan makanan dan air yang tercemar (Kapita selekta kedokteran 2000).

Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus dan mencapai

jaringan limfoid plaque pleyeri di liteum terminalis yang mengalami hipertropi. Ditempat ini komplikasi

perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi. Kuman salmonella typhi kemudian menembus ke

dalam lamina profia, masuk aliran limfe dan mencapai kelenjar limfe mesentrial yang juga mengalami

hipertropi. Setelah melewati kelenjar-kelenjar limfe ini, salmonella typhi masuk aliran darah melalui

duktus toracicus. Kuman-kuman salmonella typhi mencapai hati melalui sirkulasi portal dari

usus. Salmonella typhi bersarang di plaque pleyeri, limfe, hati dan bagian-bagian lain dari sistem retikulo

endotelial. Semula disangka demam dan gejala-gejala syoksemia pada demam tifoid disebabkan oleh

endotoksemia, tetapi kemudian berdasarkan penelitian eksperimental disimpulkan bahwa

endotoksemia bukan penyebab utama demam dan gejala-gejala toksemia pada demam tifoid.

Endotoksin salmonella typhi salmonella typhi berperan dalam patogenesis demam tifoid, karena

membantu proses terjadinya inflamasi lokal pada jaringan tempat salmonella typhi berkembang biak.

Demam pada tifoid disebabkan karena salmonella typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan

pelepasan septi pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang (Corwin 2000).



2.3 Manifestasi klinis

Proses bekerjanya bakteri ini ke dalam tubuh manusia cukup cepat, yaitu 24-72 jam setelah

masuk, meski belum menimbulkan gejala, tetapi bakteri telah mencapai organ-organ hati, kandung

empedu, limpa, sumsum tulang, dan ginjal. Rentang waktu antara masuknya kuman sampai dengan

timbulnya gejala penyakit, sekitar 7 hari. Gejalanya sendiri baru muncul setelah 3 sampai 60 hari. Pada

masa-masa itulah kuman akan menyebar dan berkembang biak (Corwin 2000).

Sedangkan manifestasi klinis klasik yang umum ditemui pada penderita demam tifoid biasanya

disebut febris remitter atau demam yang bertahap naiknya dan berubah-ubah sesuai dengan keadaan

lingkungan dengan perincian :

Minggu pertama, demam lebih dari 40°C, nadi yang lemah bersifat dikrotik, dengan denyut nadi 80-

100 per menit.

Minggu kedua, suhu tetap tinggi, penderita mengalami delirium, lidah tampak kering mengkilat,denyut nadi cepat. Tekanan darah menurun dan limpa dapat diraba.

Minggu ketiga, jika keadaan membaik : suhu tubuh turun, gejala dan keluhan berkurang. Jika

keadaan memburuk : penderita mengalami delirium, stupor, otot-otot bergerak terus, terjadi

inkontinensia alvi dan urine. Selain itu terjadi meteorisme dan timpani, dan tekanan perut

meningkat, disertai nyeri perut. Penderita kemudian kolaps, dan akhirnya meninggal dunia akibat

terjadinya degenerasi mikardial toksik.

Minggu keempat, bila keadaan membaik, penderita akan mengalami penyembuhan meskipun pada

awal minggu ini dapat dijumpai adanya pneumonia lobar atau tromboflebitis vena femoralis

(Soedarto 2007).

2.4 Terapi

Non farmakologis: tirah baring, makanan lunak, rendah serat.

Farmakologi: simptomatis dan antimikroba

Antimikroba pilihan utama: kloramfenikol 4x 500 mg sampai dengan 7 hari bebas panas

Antimikroba alternatif lain :

tiamphenicol 4x 500mg komplikasi hematologi lebih rendah dibandingkan klorampenicol

Kotrimoksazol 2x 2tablet selama 2 minggu

Ampicillin dan amoxicillin 50-150mgkgBB selama 2 minggu

Cephalosporin generasi III yang terbukti efektif adalah ceftriakson 3-4gram dalam dekstrose

100cc selama setengah jam per infus sekali sehari selama 3-5 hari



Dapat pula diberikan cefotaxim 2-3x 1gram, cefoperazon 2x 1gram.

Fluorokuinolon demam biasanya lisis pada hari ke III atau menjelang hari ke IV

Norfloksasin 2x400mg per hari selama 14 hari

Ciprofloksasin 2x 500mg per hari selama 6 hari

Ofloksasin 2x 40mg per hari selama 7 hari

Pefloksasin 400mg/hari selama 7 hari

Fleroksasin 400mg/hari selama 7 hari (PAPDI 2005)



BAB 3

METODE

3.1 Pengumpulan dan Besar Sample

Data yang dikumpulkan adalah seluruh pasien dengan diagnosa demam tifoid pada bulan April

2013

Penentuan besar sample menurut JCI, yaitu jika data yang ada kurang dari 58 orang maka

diambil semua, jika lebih maka hanya diambil 58 orang atau rekam medik.

3.2 Analisis data

Setelah data didapat, maka data diolah dengan kriteria proses yaitu dibandingkan dengan

standar atau SOP yang sudah ada.

3.3 Kriteria dan Standar

Kriteria yang dipakai dalam audit demam tifoid kali ini adalah kriteria proses yaitu mengacu

pada proses diagnosis yang berdasar pada anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

dan proses terapi dari demam tifoid. Sebagai standar yang dipakai adalah SOP yang telah disepakati dan

dilaksanakan oleh seluruh komponen tenaga medis yang ada di rumah sakit X.

Standar proses yang ada (SOP demam tifoid)

DEMAM TIFOID

PENGERTIAN

Penyakit sistematik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella typhi atau

Salmonella partatyphi.

DIAGNOSIS

Anamnesis : Demam naik secara bertangga pada minggu pertama lalu demam

menetap (kontinyu) atau remiten pada minggu kedua. Demam terutama

sore/malam hari, sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau



diare.

Pemeriksaan Fisik : febris, kesadaran berkabut, bradikardi relative (peningkatan

suhu 10C tidak di ikuti peningkatan denyut nadi 8 kali per menit), lidah yang

berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah, serta tremor). Hepatomegali,

splenomegali, nyeri abdomen, roseolae (jarang pada orang Indonesia).

Laboratorium : Dapat ditmukan leukopeni, leukositosis, atau leukosit normal,

aneosinofilia, limfopenia, peningkatan LED, anemia ringan, trombositopenia,

gangguan fungsi hati, kultur darah (biakan empedu) positif atau peningkatan titer uji

Widal > 4 kali lipat setelah satu minggu memastikan diagnosis. Kultur darah negative

tidak menyingkirkan diagnosis Uji Widal tunggal dengan titer antibodi O 1/320 atau

H 1/640 disertai gambaran klinis khas menyokong diagnosis.

Hepatitis TifosaBisa memenuhi 3 atau lebih criteria Khosia (1990). Hepatomegali, ikterik, kelainan

laboratorium (antara lain : bilirubin > 30,6 umol/1, peningkatan SGOT/SGPT, penurunan

indeks PT), kelainan histopatologi.

Tifoid Karier

Ditemukannya kuman salmonella typhi dalam biakan feses atau urine pada seseorang

tanpa tanda klinis infeksi pada seseorang setelah 1 tahun pasca demam tifoid.

DIAGNOSIS BANDING

Infeksi Virus, Malaria

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pembuluh darah perifer lengkap, tes fungsi hati, serologi, kultur darah (biakan empedu).

TERAPI

Non farmakologis: tirah baring, makanan lunak, rendah serat.

Farmakologi: simptomatis dan antimikroba

Antimikroba pilihan utama: kloramfenikol 4x 500 mg sampai dengan 7 hari bebas panas

Antimikroba alternatif lain :

tiamphenicol 4x 500mg komplikasi hematologi lebih rendah dibandingkan

klorampenicol



Kotrimoksazol 2x 2tablet selama 2 minggu

Ampicillin dan amoxicillin 50-150mgkgBB selama 2 minggu

Cephalosporin generasi III yang terbukti efektif adalah ceftriakson 3-4gram

dalam dekstrose 100cc selama setengah jam per infus sekali sehari selama 3-5

hari

Dapat pula diberikan cefotaxim 2-3x 1gram, cefoperazon 2x 1gram.

Fluorokuinolon demam biasanya lisis pada hari ke III atau menjelang hari ke IV

Norfloksasin 2x400mg per hari selama 14 hari

Ciprofloksasin 2x 500mg per hari selama 6 hari

Ofloksasin 2x 40mg per hari selama 7 hari

Pefloksasin 400mg/hari selama 7 hari

Fleroksasin 400mg/hari selama 7 hari

Kasus toksik tifoid (demam tifoid disertai gangguan kesadaran dengan atau tanpa

kelainan neurologis lainnya dan hasil pemeriksaan cairan otak masih dalam batas

normal) langsung diberikan kombinasi kloramfenikol 4x 500mg dengan ampicillin 4x 1gr

dan dexametason 3x 5mg.

Kombinasi antibiotik hanya diindikasikan pada toxic tifoid, peritonitis atau perforasi,

renjatan septik.

Steroid hanya diindikasikan pada toxic tifoid atau demam tifoid yang mengalami

renjatan septik dengan dosis 3x 5mg.

Kasus tifoid karier

Tanpa kolelitiasis pilihan regimen terapi selama 3 bulan

Ampicillin 100mg/kgBB/hari + probenesid 30mg/kgBB/hari

Amoxicillin 100mg/kgBB/hari + probenesid 30mg/kgBB/hari

Kotrimoksasol 2x 2tablet per hari.

Dengan kolelitiasis kolesistektomi + regimen tersebut di atas selama 28 hari atau

kolesistektomi + salah satu regimen berikut:

Ciprofloksasin 2x 750mg/hari

Norfloksasin 2x 400mg/hari

Dengan infeksi Shistozoma haematobium pada traktus urinarius eradikasi

Schistozoma haematobium



Praziquantel 40mg/kgBB dosis tunggal atau

Metrifonat 7,5-10 mg/kgBB bila perlu diberikan 3 dosis, interval 2 minggu

Setelah eradikasi berhasil diberikan rejimen terapi untuk tifoid karier seperti di atas.



BAB 4

HASIL

4.1 Data rekam medik yang didapat

No. MRS Kel. utama/PF Lab Terapi KRS

1. 2-4-2013 KU: Demam, pusing, batuk

PF: KU:cukup T:110/70,

N:100, GCS:4/5/6, S:37, RR:20

x/mnt

St.Generalisata: dbn.

HB: 14,8

Leu: 15.200

Trom: 337.000

Eri: 6.120.000

PCV: 45,9

Widal test:

ST O: 1/320,

ST H: 1/80

SP A: Negatif

SP B: 1/160

-nfuse RL 20 tts/mnt

-inj ceftri 2x1

-inj ranitidine 2x1

-Antasida syr 3x1

-Pamol 3x1

Curcuma 3x1

6-4-

2013

2. 10-4-

2013

KU: Demam disertai menggigil

sejak 5 hr yang lalu.

PF: KU:cukup, GCS:4/5/6,

T:140/80. N:100x/m

S: 38,8, RR:19 x/m

HB: 13,3

Leu: 9800

LED: 18

Trom: 216.000

PCV: 41,2

Widal:

-O: +(1:320)

-H: +(1:80)

-A: +(1:160)

-D: + (1:160)

-Infus RL 20 tts/m

-Inj cefotaxim 3x1

-inj ranitidine 2x1

PCT 3 x 500 mg

14-4-

2013

3. 12-4-

2013

KU: demam sejak 2 hr yl

disertai nyeri perut, MUal dan

muntah +.

PF: KU:cukup, T 120/80, N 96

x/m, GCS:4/5/6, S:36, RR: 20

x/m

Status generalisata: dbn

-thyamfenicol 500

3x1

-Primadex F 2x1

-Procur Plus 2x1

-Mecola 1x1

-Pamol

16-4-

2013



4. 15-4-

2013

Ku: panas (+) naik turun sejam

4 hr yl.

Mual (+), nyeri perut (+)

HB: 13,9

Leu: 5.800

Trom: 124.000

Widal:

-ST O:1/160

-ST H: 1/180

-SP A: (-)

-SP B: (-)

- RL: 20 tts/m

-Cyprofloxacin 2 x 500

mg

Curcuma 3x1

-Snoralfit syr 3x1

-Inj Ranitidin 2x1

21-4-

2013

5. 19-4-

2013

KU: Panas sejak 5 hari yl.

T:120/80, R:20 x/m

N:80 x/m, S:37

Status generalisata: DBN

28-1-2013

Hb: 13, PCV: 36,8

leuko:3500,

Trombo:272.000,

Widal test:

ST O: (+) 1/640

ST H: (+) 1/320

SP A: (+) 1/160

SP B: (+) 1/160

30-1-2-13

ST O: 1/160

ST H: (-)

SP A: (-)

SP B: 1/80

29-1-2013

-IVFD RL 1 liter dalam

6 jam kemudian

lanjutkan 20 gtt/m

-Avelox

Inj Ozid 2x1

Inj Odan 3x4 mg

30-1-2013

-RL 20 gtt/m

-Biothycol

-Inpepsa 3xC1

-

20-4-

2013

(dipul

angka

n)

6. 13-4-

2013

KU: Nyeri ulu hati (+), mual

(+), muntah (-).

T:120/70, N:80 x/m, RR:22

x/m, S:36

13-2-2013

Hb:14.9,

leu:8000, LED:9,

trom:142000

PCV:44.3,

Widal:

ST O:1/160

ST H: (-)

SP A: (-)

SP B:1/80

Faal Hati:

-SGPT: 1970

-Infus RL 20 gtt/m

-Ranitidiid 2x1

-Ondan 2x1

-Ondancentrom 3x4

mg

-as……

-Ozid 2x1

15-4-

2013

(perm

intaan

sendir

i)



-SGOT:1750

Urin:

-Prot/red:

+1/neg

-Bil/uro: +3/+2

-Sedimen

Leko/eri/epitel:

2-3/1-2/+

14-3-2013

HB: 14, leu:

7.200

LED: 8,

Trom:145.000

PCV:41,6

Faal hati: HbsAg

stik (+)

7. 17-4-

2013

KU: Panas sejak 1 mgg yl,

mual +, muntah +,

KU:cukup, T:90/60

N:90 x/m GCS:4/5/6

S:38, RR:20 x/m

8-1-2013

T:110/70, N:80, S:37,5

RR:20

9-1-2013

T:110/80, N:80 x/m, S:36,

RR:20 x/m

7-1-2013

ST O: 1/80

ST H:1/640

SP A:-

SP B: 1/640

Hb:11.8,

Leuko:18.900,

trom: 336.000,

Eri:4.51,

Hematokrit: 39%

Eo:2, Ba(-),st;6,

seg:76, lim:14,

mo:2.

Urin: normal

8-1-2011

-Faal ginjal:

ureum:21,

-Infus RL: 20 gtt/m

-Inj Ceftriaxon 1x2 gr

Inj Nislev 1x500

PCT 3x1

20-4-

2013

(Dipul

angka

n)



kreatinin:1.14

Faal hati:

SGPT:20,

SGOT:17

8. 23-4-

2013

Panas sejak 1 mgg yl, mual +,

muntah +.

KU:CM, T:11080, N:98 x/m,

GCS:4/5/6, S:38.8, RR:20 x/m

St.generalisata:dbn

13-3-2013

Hb:13.4,

PCV:39.1,

Leuko:7000,

Trom:151.000,

Diff count:1/-

/1/75/15/8

Widal tes:

ST O: (+) 1/80

ST H: (-)

SP A: (+) 1/160

SP B: (+) 1/320

14-3-2013

HB:13.7,

Leko:5.100,

Trom:149.000,

PCV:42.9,

Faal Ginjal:

Ureum:19,

Kreatinin:1.12

Faal Hati:

SGOT:23,

SGPT:17

-Infus RL 20 gtt/m

-Inj ceftri 2x2 gr

-Inj acran 2x1 amp

-Drips neurobion

5000/hr

- Vomitas 3x1

-Sanmag syr 4xC1

Pamol 3x500 mg

18-3-2013

-Procerplus 1x1

-Lapibal tab 1x1

28-4-

2013

4.2 Analisis Data

Dari data di atas didapatkan bahwa sebagian besar sebagian besar dari 8 rekam medik tidak

terisi sepenuhnya. Banyak yang kosong, dalam hal ini mestinya jadi catatan kusus untuk petugas rekam

medik untuk mengingatkan ataupun mengembalikan berkas yang kurang lengkap kepada ruangan



masing-masing dan selanjutnya ruangan akan mengingatkan dokter untuk mengisi lebih lengkap rekam

medis tersebut. Hal ini harus dilakukan sebab rekam medis adalah catatan medis yang berfungsi tidak

hanya sebagai alat untuk komunikasi antar tenaga medis, tetapi juga sebagai dokumen yang legal

dimata hukum.

Proses penegakan diagnosis dalam hal anamnesa belum memenuhi syarat diagnosis demam

tifoid, atau belum sesuai dengan SOP yang ada. Misalnya hal ini dapat dilihat dari hasil anamnesa: tidak

ada demam, demam 2 hari, atau demam masih 4 hari sudah masuk kategori tifoid, dan anamnesa

demam sering tidak disertai tipe demam. Selain itu gejala awal yang mengarah pada thypus biasanya

disertai diare dan gastroentritis dengan demam 39-40 derajat celcius, disertai mual dan muntah (the

orion 29...........)

Penegakan diagnosis demam tifoid masih dominan berdasar pada hasil laboratorium widal.

Kolom pemeriksaan fisik sering kali kosong dan hanya “dbn/dalam batas normal”, sehingga penegakkandiagnosis yang sebagian besar berdasar pada anamnesa dan pemeriksaan fisik sering bergeser berdasar

pada laboratorium, sedangkan kita ketahui bahwa laboratorium hanyalah pemeriksaan penunjang, yang

dimaksud penunjang berarti bukan merupakan hal yang wajib tetapi membantu untuk terbentuknya

suatu diagnosis. Dan perlu diingat pemeriksaan widal mempunyai false positif dan negatif yang lumayan

tinggi, sehingga kedepan lebih ditekankan untuk lebih memperhatikan anamnesa dan pemeriksaan fisik

sesuai yang disepakati dalam SOP.

Terapi antibiotik yang diberikan masih belum sesuai dengan SOP yang ada. Dari beberapa terapi

baik per oral ataupun intravena masih belum sesuai dengan SOP, misalnya pemberian cefotaxim atau

ceftriakson, atau yang lain belum ada keseragaman. Bila memang para dokter spesialis mempunyai

penatalaksanaan terbaru tentang demam tifoid maka perlu kiranya ada perubahan dari SOP tetapi jika

tidak maka tentunya SOP yang ada dan telah disepakati bersama harus dipatuhi atau dilaksanakan. Di

beberapa jurnal, terutam WHO masih menggunakan pemberian antibiotik “gold standar” adalah

cholamphenicol, amphicillyin, fluoroquinolone (WHO.......). Dan dilakukan penelitian di lingkungan FK UI

yang menyatakan bahwa teraphi demam thypus tanpa komplikasi adalah dengan menggunakan

levofloxacin, yang diberikan sehari satu(1) kali dengan dosis 500 mg , dengan hasil lebih baik 2,4 hari

dibanding dengan menggunakan gold standar. Pada publikasi jurnal meta analisis tahun 2009 dinyatakan

bahawa sangat efektif penanganan demam thypoid dengan menggunakan fluoroquinolone, hanya saja

masih belum bisa digunakan untuk dosis anak-anak di banding dengan chloramphenicol, karena

mengakibatkan gangguan pertumbuhan dan kerusakan sendi (CME.......)



BAB 5

REKOMENDASI

Dari pembahasan hasil di atas dapat direkomendasikan sebagai berikut:

1. Perlu adanya kesepakatan bersama tentang pentingnya kelengkapan penulisan rekam medik.

2. Meningkatkan fungsi rekam medik dalam hal mengingatkan dokter atau mengembalikan lagi rekam

medik apabila ada rekam medik yang penulisannya belum lengkap.

3. Perlu adanya kesepakatan bersama tentang pentingnya penerapan SOP yang sudah disepakati

bersama



DAFTAR PUSTAKA

Corwin, EJ 2000, Buku saku patofisiologi , EGC, Jakarta.

Kapita selekta kedokteran 2000, Media Aesculapius, Jakarta.

NHS 2002, Principles of best practice in clinical audit , National Institute for Clinical Excellence, United

Kingdom.

Nicklin, W 2012, The value and impact of healthcare accreditation: a literature review , Accreditation

Canada, Canada.

PAPDI 2005, Standar pelayanan medik , Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, Jakarta.

Soedarto 2007, Sinopsis kedokteran tropis, Airlangga University Press, Surabaya.

WHO 2003, Background document: the diagnosis, treatment, and prevention of typhoid fever , World

Health Organization, Geneve, Switzerland.

Widodo, D 2009, 'Demam tifoid', in Aw sudoyo, b setyohadi & ms setiati (eds), Buku ajar ilmu penyakit

dalam, vol. 3, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta.

Tugas Audit Klinis

Documents

Transcript of Tugas Audit Klinis