AUDIT KLINIS DI RUMAH SAKIT

IMO 725 Manajemen Unit Kerja 5

2 SKS

Semester 7

Dr.Noor Yulia

CLINICAL AUDIT

Pertemuan 3

PENDAHULUAN• Pasien memiliki hak untuk mendapat pelayanan kesehatan

yang baik dan berkualitas.• Audit klinik merupakan alat penting dalam menilai kualitas

pelayanan kesehatan kepada pasien dan manajemen yang diberikan dalam setiap fasilitas kesehatan.

• Audit klinik dapat dilakukan dengan berbagai cara, termasuk penilaian terhadap catatan pasien atau melalui pengamatan langsung saat berkonsultasi.

• Audit Medik juga berfungsi sebagai benteng bagi penyedia layanan kesehatan terutama yang berkaitan dengan medis-masalah hukum.

• Melalui proses ini, kelemahan dan kekuatan dari manajemen kepada pasien baik didokumentasikan atau diamati dapat diidentifikasi.

• Audit Medik bukanproses pencarian kesalahan, bukan pula sebagai jalan memberikan peningkatan pengetahuan klinis untuk penyedia pelayanan kesehatan tapi untuk meningkat kan kualitas pelayanan perawatan pasien di jangka panjang.

• Audit klinik adalah review kinerja klinis, pemurnian praktek klinis sebagai akibat dan pengukuran kinerja terhadap standar yang telah disepakati .

• Merupakan sebuah proses siklis dalam meningkatkan kualitas perawatan klinis.

• Dalam satu bentuk atau lain, audit telah menjadi bagian dari praktek klinis yang baik bersaing dengan prioritas lain.

EFEKTIVITAS KLINIS • adalah ukuran sejauh mana suatu intervensi tertentu

bekerja.• Ukuran tersebut akan berguna, dengan mempertimbang

kan faktor-faktor tambahan, seperti : – apakah intervensi yang dilakukan sudah tepat dan – Apakah mewakili nilai profit .

• Dalam pelayanan kesehatan modern, praktek klinis perlu disempurnakan baik dalam keterangan yang mencakup efektivitas juga mempertimbangkan aspek efisiensi dan keamanan dari perspektif individu pasien dan masyarakat luas.

TUJUAN AUDIT KLINIS • Tujuan Umum: – Untuk meningkatkan kualitas pelayanan

• Tujuan khusus:– Untuk memastikan kompetensi antara Petugas Medis – Untuk menjamin keselamatan pasien saat sedang dalam

perawatan diruang praktek– Untuk mengidentifikasi kelemahan dalam manajemen

pasien dan langkah-langkah rencana perbaikan.– Untuk memastikan adanya perawatan yang kontinyu dan

kelengkapan sarana prasarana medis.

JENIS AUDIT KLINIS:

• Ada 3 jenis audit yang dapat dilakukan di tingkat perawatan primer:– Audit catatan pasien – Pengamatan langsung saat konsultasi dan– Standar prosedur yang tersedia

KRITERIA AUDIT MEDIS• Standar Kriteria yang ditetapkan terdiri dari :– kriteria wajib (must do kriteria) • adalah merupakan kriteria minimum yang

absolute dibutuhkan untuk menjalankan kegiatan sesuai kebutuhan dan harus dipenuhi oleh setiap dokter.

– kriteria tambahan (should do kriteria.).• adalah merupakan kriteria-kriteria dari hasil

riset yang dapat dibuktikan dan penting.

AUDIT MEDIS / KLINIS

• Analisis yang sistematis dan kritis tentang MUTU asuhan klinis, termasuk prosedur-prosedur untuk diagnosis, tindakan medis, perawatan, pemanfaatan sumber daya yang terkait, dan dengan outcome mutu hidup bagi pasien sebagai hasil dari prosedur-prosedur tersebut.

MUTU KLINIS

• Prosedur-prosedur untuk diagnosis ( SOP), • Tindakan medis, • Perawatan, • Sumber daya ,• Pasien.

Audit klinis adalah analisis tentang:

1. Mutu Prosedur / Proses medis, penunjang medis, keperawatan dibandingkan dengan Standar Pelayanan / SPO.

2. Efisiensi diukur dengan Utilization Review (U.R.).3. Mutu outcome klinis: dinilai dengan bantuan

Indikator-indikator klinis.

• agar audit medis dapat dilaksanakan dengan baik maka perlu standar dan kriteria dari kasus/topik yang akan di audit tersebut.

Audit yang dilaksanakan mencakup • Apakah diagnosis, tindakan (‘treatment’),

perawatan,sudah sesuai dengan Standar Pelayanan dan SPO ?

• Apakah pemanfaatan sumberdaya sudah cukup efisien ?

• Bagaimanakah hasil dari pelayanan yang diselenggarakan pada mutu hidup pasien (‘quality of life’) apakah sudah sesuai dengan indikator- indikator kepuasan pelanggan yang telah ditetapkan

MANFAAT AUDIT MEDIS / KLINIS• Manfaat umum;– meningkatkan mutu asuhan pasien,

• Manfaat secara kasuistik : – mengidentifikasikan kekurangan dalam asuhan

klinis pada sarana kesehatan kita, – dengan tujuan untuk selanjutnya diperbaiki /

disempurnakan.

May 3, 2023 SAMSI J: KLH AUDIT KLINIS (IEU) 14

GOOD CLINICAL GOVERNANCE

= KM (+ Dirmed) mengarahkan dan mengendalikan para klinisi yg kompeten melakukan

PROSES-2 klinis dgn standar asuhan yang tinggi,

Proses-2 klinis:Asesmen,Diagnosis,,Pengobatan,,Tindkan invasif,,Konseling, dll..ditunjang oleh:

1. Sarana, alat,material, sistem2,

yg memadai/layak

2. Program-2 khusus, a.l.:QA, EBP, Risk Mngmnt, CPD,CLINICAL AUDIT, dll.

Dng TUJUAN: OUTCOME KLINIS yg AMAN, BERMUTU, dan MEMUASKAN PASIEN

ASAS-2 TENTANG PELAKSANAAN AUDIT MEDIS/KLINIS

• Yang diaudit adalah tentang MUTU pelayanan medis / klinis, khususnya tentang aspek-aspek :–Proses yg sudah dilaksanakan pada

pasien, dan–Outcome sebagai hasil proses yang

dilaksanakan.

TENTANG PROSES.• Proses adalah seperangkat langkah-2 yang berhubungan, yang

seringkali harus dikerjakan secara berurutan, tapi tidak selalu demikian.

• Pelaksanaan proses yang baik adalah;– Berdasarkan atas data yang benar, format yang benar,– pada waktu yang tepat, – dilakukan oleh orang yang profesional (Profesionalisme dokter).

• Variasi dalam praktik kedokteran / klinis;– variasi tentang perlu tidaknya dan berapa lama pasien perlu dirawat,– variasi dlm penilaian apakah tindakan medik tertentu perlu / tidak,

bagaimana cara tindakan medik,– variasi dalam penilaian oleh ahli satu dibandingkan dengan yang lain.

TENTANG OUTCOME• Outcome klinis.

– Dari sudut pandang pemberi layanan kesehatan:• tercapai /tidak tujuan tindakan,• komplikasi,

– Persepsi pasien tentang tindakan klinis terhadap dirinya:• status fungsional,• mutu hidup.

• Outcome pelayanan (servis).– Kepuasan; pasien / keluarga, masyarakat, kaum profesi, para

pembayar (pemerintah, majikan, asuransi), karyawan, pemasok,

– Akses, termasuk waktu tunggu.

TENTANG OUTCOME

• Outcome biaya / efisiensi.– Beban institusi,– Beban pasien,– Beban para pembayar.

NILAI TAMBAH DARI PELAKSANAAN AUDIT KLINIS:

• Audit yg efektif harus mengarah kepada PERUBAHAN,• Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana edukatif

bagi semua profesional, terutama para junior,• Program Audit Klinis yg aktif adalah sarana komunikasi

yang efektif untuk alih pengetahuan dan pengalaman antara berbagai spesialisasi,

• Audit memicu kerjasama tim antara para profesional, • Pelaksanaan audit memicu pengisian Rekam Medis

dengan baik,• Hasil audit dapat menjadi topik untuk penulisan

makalah ilmiah.

CIRI-2 AUDIT KLINIS YANG BAIKSeharusnya suatu Audit Klinis berciri:• keterbukaan,• bukan konfrontasi,• bukan ‘mengadili’ seseorang,• bukan menuduh, bukan menyalahkan, bukan mem

per malu kan seseorang (not to name, blame, and shame some body ), apa lagi mencari ‘kambing hitam’ untuk dikorbankan,

• dilaksanakan dalam suasana kekerabatan / per saudaraan, dan edukatif,

• kerahasiaan dijaga.

Evaluasi pelaksanaan audit medis • dilakukan paling lama setiap tahun • agar proses audit dapat berjalan Iebih baik selain di tingkat

rumah sakit, monitoring dan evaluasi pelaksanaan audit medis dilakukan juga melalui pelaksanaan akreditasi rumah sakit

• Pada akreditasi rumah sakit untuk pelayanan medis ada kewajiban rumah sakit untuk melakukan audit medis

• Ketentuan dari akreditasi rumah sakit adalah rumah sakit harus mempunyai tim audit yang merupakan bagian dari sub komite peningkatan mutu dari Komite Medis.

• Tim ini dibentuk untuk meneliti dan membahas kasus-kasus medik penting

Monitoring dan Evaluasi yang dilakukan melalui program akreditasi rumah sakit meliputi

• Keberadaan tim pelaksana audit medis, yang dibuktikan dengan Surat KeputusanDirektur Rumah Sakit tentang Pembentukan Tim Audit.

• Pedoman audit medis.• Jumlah kasus yang dilakukan audit minimal 3 (tiga)

buah.• Laporan kegiatan audit medis.• Rekomendari dari hasil audit.• Tindak lanjut pelaksanaan rekomendasi.

Proses Audit • Memberi penjelasan kepada auditee ( orang yang akan

diperiksa ) mengenai proses audit klinis• Lakukan Audit saat konsultasi terbaru atau bersama-sama

dengan konsultasi sebelumnya jika perlu. • Catatan Pasien 'dipilih dari pasien dengan kasus penyakit kronis

dan / atau dari catatan antenatal melalui systematic random sampling.

• Minimum catatan dari 10 pasien per petugas medis akan diaudit.

Temuan audit dan tindakan perbaikan• dapat digunakan sebagai tambahan untuk penilaian klinis

tahunan petugas medis, (Laporan PENILAIAN Prestasi Tahunan).

• Semua audit harus diselesaikan oleh auditor dengan persentase kelemahan kinerja dan kekuatan diidentifikasi dan tindakan perbaikan yang dilakukan atau direncanakan untuk dilakukan.

• dari kasus yang diaudit apabila terdapat nilai lebih dari 80 %, menunjukkan kinerja yang baik secara keseluruhan.

• Dalam hal ini setiap perwakilan institusi akan memantau perkembangan dan pelaksanaan kinerja audit klinik di tempat masing-masing dan hasilnya akan dilaporkan

PENGAMATAN / WAWANCARA AUDIT• dilakukan sebagai pilihan untuk melengkapi temuan dari

kartu audit klinis. yaitu di mana kinerja audit kartu klinis terlalu baik atau terlalu kurang seperti yang ditunjukkan dalam proses kerja.

• Proses pengamatan / wawancara : Pengamatan prosedur dilakukan secara langsung pada setiap pasien selama konsultasi

• Hal ini dapat dilakukan lebih dari satu pasien per petugas medis dengan menggunakan grafik observasi Audit klinis.

HAL – HAL YANG DIAMATI / WAWANCARA• Waktu konsultasi• Alasan untuk datang ke klinik/ Rumah Sakit• Masalah pada saat pendaftaran• Pemeriksaan fisik dan Tanda-tanda vital• Relevansi saat Pemeriksaan• Diagnosis tercatat dengan registrasi yang relevan; • Permintaan investigasi yang relevan • interpretasi hasil tepat• Manajemen Pengobatan tepat• Rujukan• ketepatan menindaklanjuti / rencana, (pencegahan)• Penjelasan kepasien • Identifikasi praktisi ( petugas medis ) yang melayani

Beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam pelaksanaan audit

• bahwa kegiatan ini adalah untuk mencari solusi bersama

• jadi tidak ada yang harus dipersalahkan, • budayakan tepat waktu dalam setiap jadwal

pembahasan kasus dan • harus fokus pada permasalahan inti.

Rumah sakit • padat modal, • padat teknologi, dan • padat sumber daya manusia.• Padat konflik • Besar konsekuensi pada pembiayaan, walaupun tidak selalu

demikian.

Indikator Klinis• sebagai sebuah penanda objektif yang bisa dipakai sebagai

pertimbangan dalam mengambil keputusan. • Indikator bukan lagi data. • Indikator adalah informasi. • Indikator mempunyai lima karakter utama yang sering

disingkat dengan “SMART”:– Simple, – measurable, – accurate, – reliable, – timely.

• Selain itu, indikator harus dipilih sehingga akurat dan bisa dipercaya.

• Indikator haruslah cukup mudah dipahami, dapat dihitung, dikumpulkan data dasarnya, dan dikerjakan tepat waktu oleh pelaksana.

• Indikator klinis yang sangat populer diukur di banyak rumah sakit adalah : – waktu respon, – infeksi terkait pemasangan infus, – infeksi luka operasi, angka kejadian dekubitus (pressure sore),

Kematian ibu akibat perdarahan.– Angka-angka indikator ini diukur dari waktu ke waktu dengan

metode yang baku dan dikembangkan akurasinya.– Indikator-indikator ini bersumber dari buku yang diterbitkan

oleh Departemen Kesehatan mengenai indikator klinis. (Saat ini, manual yang dipakai adalah standar pelayanan minimal rumah sakit yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan )

Mortality Review• Mortality review adalah bagian dari audit medis. • Lewat mortality review, rumah sakit bersama dengan

manajemen rumah sakit dapat mencari faktor-faktor yang berkontribusi pada kematian di rumah sakit.

• Untuk mencari faktor-faktor tersebut, digunakan sebuah check list yang bernama global trigger tools.

• Global trigger tools memuat puluhan entry point ke arah resiko tindakan, kesalahan, kelalaian, maupun kemungkinan gagal komunikasi.

• Titik berat mortality review adalah kematian-kematian yang terjadi pada pasien non terminal, baik kematian tersebut terjadi di intensive care unit / ICU / unit perawatan intensif maupun di ruang rawat inap biasa.

• Seluruh kematian non terminal ini didaftar, dipelajari rekam medisnya, dan dibahas pada pertemuan mortality review / death case / death conference

• biasanya berupaya menemukan apakah ada kegagalan, terutama dalam mengenali perburukan atau masuknya pasien kepada keadaan kritis, merencanakan penegakan diagnosis dan rencana pengobatan, dan mengkomunikasikan keadaan pasien baik antar dokter, dokter kepada perawat, perawat kepada dokter, dan antar profesi kesehatan yang lain.

• Data mortality review dapat dipakai juga oleh rumah sakit dalam rangka pengembangan layanan. Misalnya, jumlah kematian yang tinggi pada pasien terminal mengindikasikan perlunya rumah sakit memikirkan layanan perawatan paliatif.

KESIMPULAN • Audit medis merupakan hal penting yang wajib dilakukan

oleh rumah sakit• Audit medis merupakan proses evaluasi mutu pelayanan

medis melalui telaah rekam medis oleh profesi medis sendiri

• Dengan adanya berbagai bentuk audit maka rumah sakit diharapkan dapat memilih sesuai dengan situasi dan kondisi rumah sakit masing-masing

• Audit medis merupakan proses evaluasi mutu pelayanan medis melalui telaah rekam medis oleh profesi medis sendiri

• Audit medis adalah proses yang terus menerus karena merupakan upaya yang terus menerus.

• Audit medis dapat dilakukan mulai dari kelompok staf medis (organisasi dokter dengan kemampuan atau kompetensi klinis yang sama) sampai ke tingkat komite medis di tingkat rumah sakit.

• Tujuan dilakukan audit medis adalah pelayanan medis prima yang bersumber pada evaluasi mutu pelayanan, penerapan standar, dan perbaikan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien dan standar yang telah ada.

• Audit medis di Indonesia diatur oleh Keputusan Menteri Kesehatan no. 496 tahun 2005.

• Pembahasan kasus kematian, kasus sulit, kasus langka, dan lain-lain adalah bentuk audit medis yang paling sederhana.

• Audit medis paripurna menyertakan review, assessment, dan surveillance.

• Proses inti audit medis adalah menetapkan kasus yang akan diaudit, mengumpulkan berkas kasus tersebut, dan membandingkan pelayanan medis yang diberikan dengan standar, untuk selanjutnya mengambil tindakan korektif.

• Secara umum dapat dikatakan bahwa dengan melaksanakan kegiatan audit Medis suatu rumah sakit akan memperoleh manfaat berupa:

• Meningkatnya komunikasi antara para pemberi jasa pelayanan kesehatan

• Meningkatnya pencatatan pelayanan klinik dalam kartu rekam Medis

• Meningkatnya mutu pemberi jasa pelayanan kesehatan bagi semua penderita supaya tetap optimal

• Adanya kepastian kepada para pemberi jasa pelayanan kesehatan bahwa mutu pelayanan kesehatan mereka sudah optimal

• apapun metode pengukuran mutu yang dilakukan rumah sakit, hendaknya berdampak langsung pada apa yang dirasakan oleh pasien dan keluarganya. Mengingat akses ke rumah sakit bagi sebagian besar orang masih dibatasi oleh biaya,

• hendaknya pengukuran-pengukuran tersebut juga mempertimbangkan efisiensi sehingga kualitas baik tidak selalu linear dengan pembiayaan yang tinggi.

• Permasalahan yang dihadapi oleh sebagian besar rumah sakit di Indonesia saat ini adalah tidak berjalannya kegiatan audit Medis secara efisien dan kontinyu, sekalipun berbagai pelatihan dan kursus yang berhubungan dengan hal itu telah banyak diikuti oleh para stafnya.

• Banyak hal yang berperan terhadap timbulnya permasalahan tersebut , penyebab yang menonjol adalah belum cukup kuat komitmen dari pihak manajemen – pengelola rumah sakit .

LANJUT KULIAH MENDATANG

CIRI DAN

MANFAAT AUDIT KLINIS