Tuberkulosis Peritoneal

Liza Amanda Saphira102011202 / D4Email : lizaamanda8@yahoo.comMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2011/2012Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510. Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

PendahuluanTuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sering mengeni seluruh peritoneum dan alat-alat system gastrointestinal, mesenterium, serta organ genitalia interna. Penyakit ini jarang berdiri sendiri, biasanya merupakan kelanjutan proses tuberkulosa di tempat lain terutama dari paru, namun seringkali ditemukan pada waktu diagnosis ditegakkan, proses tuberkulosa di paru sudah tidak kelihatan lagi.2Tuberculosis peritoneal masih sering dijumpai di Negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia, sedangkan di Amerika dan negara Barat lainnya walaupun jarang, ada kecenderungan meningkat dengan meningkatnya jumlah pasien AIDS dan imigran. Karena perjalanan penyakitnya yang berlangsung secara perlahan-lahan dan manifestasi klinisnya tidak khas, tuberculosis peritoneal sering tidak terdiagnosis atau terlambat ditegakkan, sehingga meningkatkan angka kesakitan dan angka kematian. Tidak jarang penyakit ini mempunyai keluhan menyerupai penyakit lain seperti sirosis hati atau neoplasma dengan gejala asites yang tidak terlalu menonjol.2Pada makalah ini, sesuai dengan skenario yang didapat (skenario 4) akan dibahas tentang anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis banding, etiologi dan epidemiologi, patologi dan pathogenesis, manifestasi klinis, penatalaksanaan, prognosis, serta pencegahan dari tuberkulosa peritoneal.

Pembahasan AnamnesisAnamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhadap orang tua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, disebut sebagai aloanamnesis. Termasuk di dalam aloanamnesis adalah semua keterangan dari dokter yang merujuk, catatan rekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri. 1 Berdasarkan anamnesis sering dapat ditentukan sifat dan beratnya penyakit dan terdapatnya faktor-faktor yang mungkin menjadi latar belakang penyakit, yang semuanya berguna dalam menentukan sikap untuk penatalaksaan selanjutnya. Dengan anamnesis akan didapatkan data subyektif, pihak pasien (orang tua, pengantar, atau pasiennya sendiri) diberikan kesempatan untuk mengingat kembali dan menceritakan secara rinci masalah kesehatan yang sering dialami oleh anak, termasuk keluhan utama dan keluhan tambahan, tanda-tanda yang timbul, riwayat terjadinya keluhan dan tanda, sampai saat anak tersebut dibawa berobat. Anamnesis yang lengkap harus dilakukan pada semua pasien, termasuk terhadap: 1a. Identitas pasien: merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis. Pada bagian identitas ini yang ditanyakan yaitu nama pasien dengan jelas dan lengkap, umur, jenis kelamin, nama orang tua, alamat, umur, pendidikan, dan pekerjaan orang tua, agama dan suku bangsa.b. Keluhan utama: merupakan keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat.c. Riwayat perjalanan penyakit: cerita yang kronologis, terinci, dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai ia dibawa berobat. Bila pasien telah memperoleh pengobatan sebelumnya hendaklah ditanyakan kapan berobat, kepada siapa, serta obat apa saja yang telah diberikan dan bagaimana hasil pengobatan tersebut. Perlu juga ditanyakan perkembangan penyakit, kemungkinan terjadinya komplikasi, adanya gejala sisa, bahkan juga kecacatan. Riwayat perjalanan penyakit dikelompokkan menjadi dua yaitu riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga.

Skenario adalah perempuan 34 thn datang dgn nyeri perut sejak 1 minggu smrs. perut membesar sejak 2 bulan. demam tdk terlalu tinggi, berat badan menurun. keluhan lain tidak ada. PF gizi kurang, anemia ringan, asites moderate. nyeri tekan ringan di seluruh perut. Lab Hb 9,8 g/dL. thoraks foto: paru dan jantung dlm batas normal. USG: asites, tidak terlihat gambaran sirosis hati.Berdasarkan skenario tersebut. keluhan utama pasien adalah nyeri dan bengkak perut sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan tambahan yang dapat ditanyakan dalam anamnesis ini berupa:a. Tabel 1. Bagian, Sel, dan Fungsi kelenjar Hipofisa AnteriorApakah terdapat demam?Pentingnya menanyakan riwayat demam adalah melihat adanya suatu infeksi dan ciri-ciri demam dapat membantu menegakkan diagnosis.b. Terdapat keringat pada malam hari.Keringat pada malam hari merupakan suatu tanda khas dari penyakit yang disebabkan oleh kuman TBC.c. Penurunan berat badan dan nafsu makan.Adanya penurunan berat badan serta nafsu makan untuk melihat kondisi pasien secara menyeluruh sehingga dapat memberikan pilihan terapi nutrisi yang terbaik serta sebagai ciri khas dari suatu penyakit misalnya karena kanker atau infeksi kuman TBC.d. Terdapat riwayat batuk yang terus menerus.Pada penyakit peritonitis akibat TBC, kuman biasanya berasal dari fase laten, di mana lokasi tersering terdapat pada paru menurut hasil penelitian. Oleh karena itu gejala batuk terus menerus dan dapat disertai darah dapat membantu penegakkan diagnosis.e. Keluhan lain seperti lemas, pusing dan cepat lelah.Keluhan ini dapat ditanyakan untuk melihat kondisi pasien secara umum karena pasien juga mengalami penurunan berat badan sesuai dengan skenario.f. Apakah di keluarga atau sekitar ada yang menderita penyakit yang sama?Keluarga atau kerabat dekat bisa merupakan sumber penularan atau bahkan bisa tertular suatu infeksi yang sama melalui droplets. Sebagai langkah preventif serta pelayanan secara menyeluruh seorang dokter ada baiknya melakukan edukasi kepada pasien serta kerabat atau keluarganya untuk mencegah penularan penyakit ini.

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis penyakit tersebut berdasarkan anamnesis adalah inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.Inspeksi dilakukan dengan tujuan untuk melihat kontur bengkak pada abdomen pasien tersebut. Dari hasil inspeksi dapat dilihat apakah terdapat keanehan dari bentuk maupun tanda-tanda khas pada abdomen. Pada inspeksi dapat dilihat apakah bengkak pada abdomen tersebut diameternya kecil atau pada semua abdomen.6Palpasi dilakukan dengan tujuan untuk merasakan bagaimana ciri dari bengkak tersebut. Dari hasil palpasi dapat dirasakan kontur bengkak apakah bengkak lunak atau keras. Teknik palpasi seperti pemeriksaan undulasi juga dapat dilakukan apabila diduga terdapat cairan/asites pada rongga abdomen. Pada palpasi juga dapat dirasakan apakah ada distensi abdomen, masa dalam abdomen serta nyeri pada abdomen. Karakteristik dari ketiga tanda tersebut dapat dijadikan suatu petunjuk untuk menegakkan diagnosis kerja sebelum dilakukannya pemeriksaan penunjang. Serta untuk menyingkirkan diagnosis lain dapat dilakukan perabaan hepar.6Perkusi dilakukan dengan tujuan untuk melakukan pemeriksaan shifting dullness, yaitu untuk melihat apakah terdapat adanya cairan dalam rongga abdomen (asiter). Perkusi juga dapat melihat apakah adanya massa tumor pada rongga abdomen dengan didapatnya suatu bunyi pekak pada abdomen yang biasanya cenderung timpani. Selain itu, dilakukan pemeriksaan batas hepar dan perpindahan hepar dengan perkusi.6Auskultasi dilakukan dengan tujuan untuk mendengar bunyi peristaltik dari usus apakah melemah atau justru menguat.6Pemeriksaan penunjangLaboratoriumPada pemeriksaan darah sering ditemui anemia penyakit kronik, leukositosis ringan atau leucopenia, trombositosis dan sering dijumpai laju endapan darah (LED) yang meingkat. Sebagian besar pasien mungkin negative uji tuberkulinnya. Uji faal hati terganggu dan sirosis hati tidak jarang ditemui bersama-sama dengan tuberculosis peritoneal.2Pada pemeriksaan analisa cairan asites umumnya memperlihatkan exudat dengan protein > 3 gr/dl jumlah sel diatas 100-3000sel/ml. Biasanya lebih dari 90% adalah limfosit LDH biasanya meningkat. Cairan asites yang perulen dapat ditemukan begitu juga cairan asites yang bercampur darah (serosanguinous). Pemeriksaan basil tahan asam (BTA) didapati hasilnya kurang dari 5 % yang positif dan dengan kultur cairan ditemukan kurang dari 20% hasilnya positif.2Ada beberapa peneliti yang mendapatkan hampir 66% kultur BTAnya yang positif dan akan lebih meningkat lagi sampai 83% bila menggunakan kultur cairan asites yang telah disetrifuge dengan jumlah cairan lebih dari 1 liter. Dan hasil kultur cairan asites ini dapat diperoleh dalam waktu 4-8 minggu. 2Perbandingan serum asites albumin (SAAG) pada tuberculosis peritoneal ditemukan rasionya < 1,1 gr/dl namun hal ini juga bisa dijumpai pada keadaan keganasan, sindroma neprotik, penyakit pancreas , kandung empedu atau jaringan ikat sedangkan bila ditemukan >1,1 gr/dl ini merupakan cairan asites akibat portal hipertensi.2 Perbandingan glukosa cairan asites dengan darah pada tuberculosis peritoneal0,96. Penurunan PH cairan asites dan peningkatan kadar laktat dapat dijumpai pada tuberculosis peritoneal dan dijumpai signifikan berbeda dengan cairan asites pada sirosis hati yang steril, namun pemeriksaan PH dan kadar laktat cairan asites ini kurang spesifik dan belum merupakan suatu kepastian karena hal ini juga dijumpai pada kasus asites oleh karena keganasan atau spontaneous bacterial peritonitis. Pemeriksaan cairan asites lain yang sangat membantu, cepat dan non invasive adalah pemeriksaan ADA (adenosin deminase actifity), interferon gama (IFN) dan PCR. Dengan kadar ADA > 33 u/l mempunyai Sensitifitas 100%. Spesifitas 95%, dan dengan Cutt off > 33 u/l mengurangi false positif dari sirosis hati ataumalignancy. Pada sirosis hati konsentrasi ADA signifikan lebih rendah dari tuberculosis peritoneal (14 10,6 u/l).2Hafta A dkk dalam suatu penelitian yang membandingkan konsentrasi ADA terhadap pasien tuberculosis peritoneal , tuberculosis peritoneal bersamaan dengan sirosis hati dan passien-pasien yang hanya sirosis hati. Mereka mendapatkan nilai ADA 131,1 38,1, u/l pada pasien tuberculosis peritoneal, 29 18,6 u/l pada pasien tuberculosis dengan sirosis hati dan 12,9 7 u/l pada pasien yang hanya mempunyai sirosis hati, sedangkan pada pasien dengan konsentrasi protein yang rendah dijumpai Nilai ADA yang sangat rendah sehingga mereka menyimpulkan pada konsentrasi asietas dengan protein yang rendah nilai ADA dapat menjadi falsenegatif. Untuk ini pemeriksaan Gama interferon (INF) adalah lebih baik walaupun nilainya dalah sama dengan pemeriksaan ADA, sedangkan pada pemeriksaan PCR hasilnya lebih rendah lagi disbanding kedua pemeriksaan tersebut.2Fathy ME melaporkan angka sensitifitas untuk pemeriksaan tuberculosis peritoneal terhadap Gama interferon adalah 90,9 % , ADA : 18,8% dan PCR 36,3% dengan masing-masing spesifitas 100%.(17). Peneliti lain yang meneliti kadar ADA adalah Bargava. Bargava dkk melakukan penelitian terhadap kadar ADA pada cairan esites dan serum penderita peritoneal tuberculosis. Kadar ADA >36 u/l pada cairan esites dan > 54 u/l pada serum mendukung suatu diagnosis tuberculosis peritoneal.2 Perbandingan cairan asites dan serum (asscitic / serum ADA ratio) lebih tingggi pada tuberculosis peritoneal dari pada kasus lain seperti sirosis, sirosis dengan spontaneous bacterial peritonitis,Budd chiary dan Ratio > 0,984 menyokong suatu tuberculosis.2Pemeriksaan lain adalah pemeriksaan CA-125.CA-125 (Canker antigen 125) termasuk tumor associated glycoprotein dan terdapat pada permukaan sel. CA-125 merupakan antigen yang terkait karsinoma ovarium, antigen ini tidak ditemukan pada ovarium orang dewasa normal, namun CA-125 ini dilaporkan, juga meningkat pada keadaan benigna dan maligna, dimana kira-kira 80% meningkat pada wanita dengan keganasan ovarium, 26% pada trimester pertama kehamilan, menstruasi, endometriosis, myoma uteri daan salpingitis, juga kanker primer ginekologi yang lain sepeerti endometrium, tuba falopi, endocervix, pancreas,ginjal,colon juga pada kondisi yang bukan keganasan seperti gagal ginjal kronik, penyakit autoimum, pancreas, sirosis hati, peradangan peritoneum seperti tuberculosis,pericardium dan Pleura namun beberapa laporan yang menemukan peningkatan kadar CA-25 pada penderita tuberkulossis peritoneal seperti yang dilaporkan oleh Sinsek H (Turkey 1996).2Zain LH di Medan pada tahun 1996 menemukan dari 8 kasus tuberculosis peritoneal dijumpai kadar CA-125 meninggi dengan kadar rata-rata 370,7 u/ml (66,2 907 u/ml) dan menyimpulkan bila dijumpai peninggian serum CA-125 disertai dengan cairan asites yang eksudat, jumlah sel > 350/m3, limfosit yang dominan maka tuberculosis peritoneal dapat dipertimbangkan sebagai diagnose.2 Beberapa peneliti menggunakan CA-125 ini untuk melihat respon pengobatan seperti yang dilakukan Mas MR dkk (Turkey, 2000) menemukan CA-125 sama tingginya dengan kanker ovarium dan setelah pemberian anti tuberkulosa kadar serum CA-125 menjadi normal dimana yang sebelumnya kadar rata-rata CA-125, 475,80 5,8 u/ml (Normal < 35 u/ml) setelah 4 bulan pengobatan anti tuberkulosa. Akhir-akhir ini Teruya J dkk pada tahun 2000 di Jepang menemukan peningkatan kadar CA 19-9 pada serum dan cairan asites penderita tuberculosis peritoneal dan setelah diobati selama 6 minggu dijumpai penurunan CA19-9 menjadi normal.2

Pemeriksaan Rontgen :Pemeriksaan sinar tembus pada system pencernaan mungkin dapat membantu jika didapat kelainan usus kecil atau usus besar.2Ultrasonografi :Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat dilihat adanya cairan dalam rongga peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantong-kantong) menurut Rama & Walter B, gambaran sonografi tuberculosis yang sering dijumpai antara lain cairan yang bebas atau terlokalisasi dalam rongga abdomen.2Abses dalam rongga abdomen, masa didaerah ileosaecal dan pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal, adanya penebalan mesenterium, perlengketan lumen usus dan penebalan omentum, mungkin bisa dilihat dan harus diperiksa dengan seksama. Mizzunoe dkk berhasil menggunakan USG sebagai alat Bantu biopsy secara tertutup dalam menegakkan diagnosa peritonitis tuberkulosa.2CT Scan :Pemeriksaan CT Scan untuk peritoneal tuberculosis tidak ada ditemui suatu gambaran yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran peritoneum yang berpasir dan untuk pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan adanya gejala klinik dari tuberculosis peritoneal. Rodriguez E dkk yang melakukan suatu penelitian yang membandingkan tuberculosis peritoneal dengankarsinoma peritoneal dan karsinoma peritoneal dengan melihat gambaran CT Scan terhadap peritoneum parietalis. Adanya peritoneum yang licin dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yang jelas menunjukkan suatu peritoneum tuberculosis sedangkan adanya nodul yang tertanam dan penebalan peritoneum yang teratur menunjukkan suatu perintoneal karsinoma.2Peritonoskopi (Laparoskopi) :Peritonoskopi / laparoskopi merupakan cara yang relatif aman, mudah dan terbaik untuk mendiagnosa tuberculosis peritoneal terutama bila ada cairan asites dan sangat berguna untuk mendapat diagnosa pasien-pasien muda dengan simtom sakit perut yang tak jelas penyebabnya (27,28) dan cara ini dapat mendiagnosa tuberculosis peritoneal 85% sampai 95% dan dengan biopsy yang terarah dapat dilakukukan pemeriksaan histology dan bisa menemukan adanya gambaran granuloma sebesar 85% hingga 90% dari seluruh kasus dan bila dilakukan kultur bisa ditemui BTA hampir 75%.2 Hasil histology yang lebih penting lagi adalah bila didapat granuloma yang lebih spesifik yaitu jika didapati granuloma dengan perkejuan.2Gambaran yang dapat dilihat pada tuberculosis peritoneal : 21. Tuberkel kecil ataupun besar dengan ukuran yang bervariasi yang dijumpai tersebar luas pada dinding peritoneum dan usus dan dapat pula dijumpai permukaan hati atau alat lain tuberkel dapat bergabung dan merupakan sebagai nodul.2. Perlengketan yang dapat berpariasi dari ahanya sederhana sampai hebat(luas) diantara alat-alat didalam rongga peritoneum. Sering keadaan ini merubah letak anatomi yang normal. Permukaan hati dapat melengket pada dinding peritoneum dan sulit untuk dikenali. Perlengketan diantara usus mesenterium dan peritoneum dapat sangat ekstensif.3. Peritoneum sering mengalami perubahan dengan permukaan yang sangat kasar yang kadang-kadang berubah gambarannya menyerupai nodul.4. Cairan esites sering dujumpai berwarna kuning jernih, kadang-kadang cairan tidak jernih lagi tetapi menjadi keruh, cairan yang hemoragis juga dapat dijumpai.

Biopsi dapat ditujukan pada tuberkel-tuberkel secara terarah atau pada jaringan lain yang tersangka mengalami kelainan dengan menggunakan alat biopsy khusus sekaligus cairan dapat dikeluarkan. Walaupun pada umumnya gambaran peritonoskopi peritonitis tuberculosis dapat dikenal dengan mudah, namun gambaran gambarannya bisa menyerupai penyakit lain seperti peritonitis karsinomatosis, karena itu biopsy harus selalu diusahakan dan pengobatan sebaiknya diberikan jika hasil pemeriksaan patologi anatomi menyokong suatu peritonitis tuberkulosa.2

Diagnosis bandingBerdasarkan gejala klinis, diagnosis banding dari tuberculosis adalah suatu keganasan. Keganasan dapat berupa karsinoma pada gaster. Karsinoma gaster adalah suatu tumor epitel pada mukosa gaster yang bersifat maligna dengan diferensiasi kelenjar. Kanker lambung biasanya terjadi pada pria yang berusia lanjut, diatas 45 tahun. Penyebab kanker lambung adalah bakteri Helicobacter pylori. Banyak hal yang menjadi penyebabnya. Misalnya pola makan yang tidak sehat, seperti kurang mengkonsumsi buah dan sayur, juga gaya hidup yang tidak sehat, seperti merokok, mengkonsumsi alcohol, dan makan makanan yang dibakar (barbeque). Faktor-faktor ini menyebabkan munculnya Helicobacter pylori yang bisa menyebabkan kanker lambung.4Pada stadium awal kanker lambung, gejalanya tidak jelas dan sering tidak dihiraukan. Jika gejalanya berkembang, bisa membantu menentukan dimana lokasi kanker lambung tersebut. Sebagai contoh, perasaan penuh atau tidak nyaman setelah makan bisa menunjukkan adanya kanker pada bagian bawah lambung. Penurunan berat badan atau kelelahan biasanya disebabkan oleh kesulitan makan atau ketidakmampuan menyerap beberapa vitamin dan mineral.4Anemia bisa diakibatkan oleh perdarahan bertahap yang tidak menyebabkan gejala lainnya. Kadang penderita juga bisa mengalami muntah darah yag banyak (hematemesis) atau mengeluarkan tinja berdarah (melena). Bila kanker lambung bertambah besar, mungkin akan teraba adanya massa pada dinding perut. Pada stadium awal, tumor lambung yang kecil bisa menyebar (metastasis) ke tempat yang jauh.4Penyebaran tumor bisa menyebabkan pembesaran hati, sakit kuning, pengumpulan cairan di perut (asites) dan nodul kulit yang bersifat ganas. Penyebaran kanker juga bisa menyebabkan pengeroposan tulang sehingga terjai patah tulang.4

EtiologiPeritonitis pada skenario ini disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis. Mycobacterium tuberculosis pertama kali dideskripsikan pada tanggal 24 Maret 1882 oleh Robert Koch. Maka untuk mengenang jasa beliau, bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri penyebab penyakit tuberkulosa (TBC). Bahkan penyakit TBC pada paru-paru pun dikenal juga sebagai Koch Pulmonum (KP).7Adapun bentuk bakteri Mycobacterium tuberculosis ini adalah basil tuberkel yang merupakan batang ramping dan kurus, dapat berbentuk lurus ataupun bengkok yang panjangnya sekitar 2-4 mm dan lebar 0,2 0,5 mm yang bergabung membentuk rantai. Besar bakteri ini tergantung pada kondisi lingkungan.Mycobacterium tuberculosis tidak dapat diklasifikasikan sebagai bakteri gram positif atau bakteri gram negatif, karena apabila diwarnai sekali dengan zat warna basa, warna tersebut tidak dapat dihilangkan dengan alkohol, meskipun dibubuhi iodium. Oleh sebab itu bakteri ini termasuk dalam bakteri tahan asam. Mycobacterium tuberculosis cenderung lebih resisten terhadap faktor kimia dari pada bakteri yang lain karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhan bergerombol. Mycobacterium tuberculosis tidak menghasilkan kapsul atau spora serta dinding selnya terdiri dari peptidoglikan dan DAP, dengan kandungan lipid kira-kira setinggi 60%. Pada dinding sel mycobacteria, lemak berhubungan dengan arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan Mycobacterium tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofag.7Bakteri Mycobacterium memiliki sifat tidak tahan panas serta akan mati pada 60C selama 15-20 menit. Biakan bakteri ini dapat mati jika terkena sinar matahari lansung selama 2 jam. Dalam dahak, bakteri mycobacterium dapat bertahan selama 20-30 jam. Basil yang berada dalam percikan bahan dapat bertahan hidup 8-10 hari. Biakan basil ini apabila berada dalam suhu kamar dapat hidup 6-8 bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu 20C selama 2 tahun. Mycobacterim tahan terhadap berbagai khemikalia dan disinfektan antara lain phenol 5%, asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%. Basil ini dihancurkan oleh jodium tinctur dalam 5 minit, dengan alkohol 80 % akan hancur dalam 2-10 menit. Mycobacterium tuberculosis dapat tahan hidup di udara kering maupun dalam keadaan dingin atau dapat hidup bertahun-tahun dalam lemari es. Hal ini dapat terjadi apabila kuman berada dalam sifat dormant (tidur). Pada sifat dormant ini apabila suatu saat terdapat keadaan dimana memungkinkan untuk berkembang, kuman tuberculosis ini dapat bangkit kembali.7Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob, oleh karena itu pada kasus TBC biasanya mereka ditemukan pada daerah yang banyak udaranya. Mikobakteria mendapat energi dari oksidasi berbagai senyawa karbon sederhana. Aktivitas biokimianya tidak khas, dan laju pertumbuhannya lebih lambat dari kebanyakan bakteri lain karena sifatnya yang cukup kompleks dan dinding selnya yang impermeable, sehingga penggandaannya hanya berlangsung setiap kurang lebih 18 jam. Karena pertumbuhannya yang lamban, seringkali sulit untuk mendiagnostik tuberculosis dengan cepat. Bentuk saprofit cenderung tumbuh lebih cepat, berkembangbiak dengan baik pada suhu 22-23oC, menghasilkan lebih banyak pigmen, dan kurang tahan asam dari pada bentuk yang pathogen. Mikobakteria cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Biasanya pencemaran oleh bakteri ini terjadi pada rumah yang penuh dengan orang namun memiliki ventilasi yang buruk. Juga ditempat-tempat ramai yaitu sarana perhubungan seperti bis sekolah, kapal laut, juga pada asrama, penjara, bahkan dari dokter yang kurang memperhatikan sanitasi tubuhnya. Habitat asli dari bakteri ini adalah manusia, dan hanya menjadikan lingkungan sebagai perantara.7EpidemiologiSecara umum tuberculosis peritoneal lebih sering dijumpai pada perempuan dibandingkan pria dengan perbandingan 1,5:1 dan lebih sering pada decade ke 3 dan 4. Tuberculosis peritoneal dijumpai pada 2% dari seluruh tuberculosis paru dan 59,8% dari tuberculosis abdominal. Peneliti lain melaporkan dari 91 pasien tuberculosis peritoneal, hanya 2 pasien 92,1%) yang dideteksi ada TBC parunya. Pada saat ini dilaporkan bahwa kasus tuberculosis peritoneal di Negara maju semakin meningkat. Penyakit ini meningkat sesuai dengan meningkatnya insidensi AIDS di Negara maju. Di Asia dan Afrika dimana tuberculosis masih banyak dijumpai, tuberculosis peritoneal masih merupakan masalah yang penting.3PatogenesisPeritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara:31. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru2. Melalui dinding usus yang terinfeksi3. Dari kelenjar limfe mesenterum4. Melalui tuba falopii yang terinfeksi3Pada kebanyakan kasus tuberculosis peritoneal terjadi bukan sebagai akibat penyebaran perkontinuitatum, tetapi sering karena reaktivasi proses laten yang terjadi pada peritoneum yang diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer terdahulu.3PatologiDikenal tiga bentuk tuberculosis peritoneal yaitu:3Bentuk eksudatif. Dikenal juga dalam bentuk yang basah atau bentuk dengan asites yang banyak. Gejala yang menonjol adalah perut yang membesar dan berisi cairan asites. Pada bentuk ini perlengketan tidak banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih kekuning-kuningan Nampak tersebar di peritoneum atau pada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum. Bentuk ini paling sering dijumpai (95,5%).3Bentuk adhesive. Dikenal juga dengan bentuk kering atau plastic. Cairan asites tidak banyak dibentuk. Usus dibungkus oleh peritoneum dan omentum yang mengalami reaksi fibrosis. Pada bentuk ini terdapat perlengketan-perlengketan antara peritoneum dan omentum. Perlengketan yang luas antara usus dan peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor, kadang-kadang membentuk fistel.3Bentuk campuran. Bentuk ini kadang-kadang disebut bentuk kista. Pembentukan kista terjadi melalui proses eksudasi dan adhesi sehingga terbentuk cairan dalam kantong-kantong perlengketan tersebut. Pada kedua bentuk diatas peritoneum penuh dengan nodul-nodul yang mengandung jaringan granuloma dan tuberkel.3Manifestasi klinisGejala klinis bervariasi, umumnya keluhan dan gejala timbul perlahan-lahan, sering pasien tidak menyadari keadaan ini. Lama keluhan berkisar dari 2 minggu sampai 2 tahun dengan rata-rata lebih dari 16 minggu. Keluhan yang paling sering ialah tidak ada nafsu makan, batuk dan demam. Pada pemeriksaan fisis gejala yang sering dijumpai ialah asites, demam, pembengkakan perut dan nyeri, pucat dan kelelahan. Tergantung lamanya keluhan, keadaan umum pasien bisa masih cukup baik, sampai keadaan yang kurus. Pada perempuan sering dijumpai tuberculosis peritoneal disertai oleh proses tuberculosis pada ovarium atau tuba, sehingga pada pemeriksaan alat genitalia bisa ditemukan tanda-tada peradangan yang sering sukar dibedakan dari kista ovarii.3,5Penatalaksanaan

Pada dasarnya pengobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obat-obat seperti streptomisin, INH, Etambutol, Ripamficin dan pirazinamid memberikan hasil yang baik, dan perbaikan akan terlihat setelah 2 bulan pengobatan dan lamanya pengobatan biasanya mencapai sembilan bulan sampai 18 bulan atau lebih.3 Beberapa penulis berpendapat bahwa kortikosteroid dapat mengurangi perlengketan peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Dan juga terbukti bahwa kortikosteroid dapat mengurangi angka kesakitan dan kematian,namun npemberian kortikosteroid ini harus dicegah pada daerah endemis dimana terjadi resistensi terhadap Mikobakterium tuberculosis.3Alrajhi dkk yang mengadakan penelitian secara retrospektif terhadap pasien dengan tuberculosis peritoneal mendapatkan bahwa pemberian kortikosteroid sebagai obat tambahan terbukti dapat mengurangi insidensi sakit perut dan sumbatan pada usus. Pada kasus-kasus yang dilakukan peritonoskopi sesudah pengobatan terlihat bahwa partikel menghilang namun di beberapa tempat masih dilihat adanya perlengketan.3Panduan terapi untuk dewasa :Rifampisin 450 600 mg, INH 300 mg, pirazinamid 1,2 2 gram dan etambutol 25 mg/kg BB, semua ini diberikan selama 2 bulan, 4 bulan berikutnya : rifampisin 450 600 mg dan INH 300 mg.8

Prognosis

Peritonitis tuberkulosa jika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengobatan umumnya akan menyembuh dengan pengobatan yang adequate.3

PreventifPencegahan terhadap kemungkinan terjangkitnya penyakit ini merupakan langkah yang paling efektif dan efisien. Dengan asupan makanan bergizi, daya tahan tubuh akan meningkat. Produksi leukosit pun tidak akan mengalami gangguan, hingga siap melawan bakteri TBC yang kemungkinan terhirup. Selain itu, konsumsi makanan bergizi juga menghindarkan terjadinya komplikasi berat akibat TBC.8Dengan vaksinasi BCG yang benar dan di usia yang tepat, sel-sel darah putih menjadi cukup matang dan memiliki kemampuan melawan bakteri TBC. Meski begitu, vaksinasi ini tidak menjamin penderita bebas sama sekali dari penyakit TBC, khususnya TBC paru. Hanya saja kuman TBC yang masuk ke paru-paru tidak akan berkembang dan menimbulkan komplikasi. Bakteri juga tidak bisa menembus aliran darah dan komplikasi pun bisa dihindarkan. Dengan kata lain, karena sudah divaksin BCG, anak hanya menderita TBC ringan.8Lingkungan yang kumuh dan padat akan membuat penularan TBC berlangsung cepat. Untuk itulah mengapa lingkungan yang sehat dan kebersihan makanan dan minuman sangat perlu untuk dijaga serta kondisi ventilasi dan penatalaksaan cahaya matahari supaya dapat masuk ke rumah.8KesimpulanPada skenario, perempuan 34 tahun dengan nyeri perut sejak 1 minggu smrs. perut membesar sejak 2 bulan. demam tidak terlalu tinggi, berat badan menurun, gizi kurang, anemia ringan, asites moderate, dan nyeri tekan ringan di seluruh perut di diagnosis menderita tuberculosis peritoneal. Tuberculosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Keluhan yang paling sering ialah tidak ada nafsu makan, batuk dan demam. Pada pemeriksaan fisis gejala yang sering dijumpai ialah asites, demam, pembengkakan perut dan nyeri, pucat dan kelelahan. Pada perempuan sering dijumpai tuberculosis peritoneal disertai oleh proses tuberculosis pada ovarium atau tuba, sehingga pada pemeriksaan alat genitalia bisa ditemukan tanda-tada peradangan yang sering sukar dibedakan dari kista ovarii.

Daftar Pustaka1. Matondang CS, Wahidayat I, Sastroasmoro S. Diagnosis fisis pada anak. Ed 3. Jakarta: PT Sagung Seto; 2007. H.1-52. Zain LH. Tuberkulosis peritoneal. Dalam : Noer S ed. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2009. h.403-6 3. Sulaiman A. Peritonitis tuberkulosa. Dalam : Sulaiman A, Daldiyono, Akbar N, Rani A Buku ajar gartroenterologi hepatologi. Jakarta : Infomedika; 2005. h.456-614. AK Muda, Ahmad. Kamus lengkap kedokteran edisi revisi. Jakarta: Gitamedia Press; 20035. Santoso M, Kartadinata H, Yuliani IW, Widjaja WH, Nah YK, Rumawas MA. Buku panduan keterampilan klinik. Jakarta :Biro Publikasi FK UKRIDA; 2008.h.18-96. Ndraha Z. Bahan Ajar. Jakarta: Bagian IPD FK UKRIDA; 2013:h.197. Spiro HM. Peritoneal tuberculosis. 4th ed . New York ; McGraw hill INC; 2003.h.551-28. Sutadi SM. Tubekulosis Peritoneal. Bagian IPD FK USU;2008.h.71