1. Tuberkulosis EtiologiTB paru disebabkan oleh basil Mycobacterium tuberculosis. M.tuberculosis termasuk famili Micobacteriaceae yang mempunyai berbagai genus, satu di antaranya adalah Mycobacterium, yang salah satu spesiesnya adalah M.tuberculosis. M.tuberculosis yang paling berbahaya bagi manusia adalah type humanis. Basil ini berbentuk batang lengkung, gram positif lemah, pleimorfik, tidak bergerak, tidak membentuk spora, dan memiliki panjang 2-4 um.1Basil TB mempunyai dinding sel lipid sehingga tahan asam. Oleh karena itu, kuman ini disebut pula Basil Tahan Asam (BTA). Basil TB sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga dalam beberapa menit saja akan mati. Kerentanan ini terutama terhadap gelombang cahaya ultraviolet. Basil TB juga rentan terhadap panas-basah, sehingga dalam 2 menit saja basil TB yang berada dalam lingkungan basah sudah akan mati bila terkena air bersuhu 100oC. Basil TB juga akan terbunuh dalam beberapa menit bila terkena alkohol 70% atau lisol 5%.2 PatogenesisKompleks primer TB adalah infeksi lokal pada tempat masuk dan limfonodi regional yang mengalirkan daerah tersebut. Paru-paru adalah tempat masuk pada lebih dari 98% kasus. Basil tuberkel memperbanyak diri pada mulanya di dalam alveoli dan duktus alveolaris. Kebanyakan basil terbunuh tetapi beberapa bertahan hidup dalam makrofag yang dinonaktifkan, yang membawanya melalui vasa limfatika ke limfonodi regional. Bila infeksi primer ada di paru-paru, limfonodi hilus biasanya dilibatkan, walaupun fokus lobus atas dapat mengalirkannya ke dalam limfonodi paratrakea. Bagian parenkim kompleks primer sering menyembuh secara sempurna dengan fibrosis atau kalsifikasi sesudah mengalami nekrosis perkejuan dan membentuk kapsul. Kadang-kadang bagian ini terus membesar, menimbulkan pneumonitis dan pleuritis setempat. Jika perkejuan besar pusat lesi mencair dan mengosongkan ke dalam bronkus terkait, meninggalkan rongga sisa atau kaverna.1Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi TB bervariasi selama 2-12 minggu, biasanya berlangsung selama 4-8 minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman berkembang biak hingga mencapai jumlah 103-104 , yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respons imunitas selular (Raharjoe dan Setyanto, 2012). Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis).2

Gambar 1. Alur Alur Patogenesis infeksi Tuberkulosis3 Manifestasi KlinisManifestasi TB paru juga dapat dilihat sebagai berikut: a. Demam lama (2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain), yang dapat disertai dengan keringat malam. Demam umumnya tidak tinggi. b. Batuk lama >3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan. c. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi yang adekuat. d. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak baik dengan adekuat (failure to thrive). e. Lesu dan malaise4 DiagnosisDiagnosis TB pada anak sulit karena anak berusia di bawah 10 tahun biasanya tidak dapat membatukkan sputum untuk dikirim ke laboratorium untuk mengkonfirmasi adanya kuman TB. Oleh karena itu, penegakan diagnosis dapat dilakukan berdasarkan gambaran klinis, berat badan menurun, riwayat kontak dengan pasien dewasa TB menular yang keseluruhannya dapat diketahui melalui anamnesis. Hal lain yang dapat mendukung diagnosis pasti TB dengan uji tuberkulin, pemeriksaan laboratorium, dan foto rontgen dada, serta ditemukannya M. tuberculosis pada pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau pada biopsi jaringan.5Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh 2 hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnya pengambilan spesimen (sputum). Jumlah kuman TB di sekret bronkus pasien anak lebih sedikit daripada dewasa karena lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kelenjar limfe hilus dan parenkim paru bagian perifer. Kuman TB baru dapat dilihat dengan mikroskop bila jumlahnya paling sedikit 5.000 kuman dalam 1 ml sputum.3Kesulitan kedua, pengambilan spesimen berupa sputum sulit dilakukan.Pada anak, walaupun batuknya berdahak, biasanya dahak akan ditelan sehinggadiperlukan bilasan lambung yang diambil melalui nasogastric tube (NGT) danharus dilakukan oleh petugas berpengalaman. Cara ini tidak menyenangkan bagipasien dan sputum yang representatif untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopisadalah sputum yang kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan denganvolume 3-5 ml.3Oleh karena itu sistem penilaian TB anak dibuat suatu kesepakatan oleh beberapa pakar. Kesepakatan ini untuk memudahkan penanganan anak secara luas, terutama di daerah perifer atau pada fasilitas kesehatan yang kurang memadai. Unit Kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak (PNTA) yang telah tersebar luas dan telah diadopsi oleh Departemen Kesehatan sebagai program Pemberantasan TB Nasional. Namun, dalam pelaksanaannya terdapat beberapa kekurangan sehingga memerlukan revisi. Revisi yang diajukan menggunakan sistem penilaian (scoring system), yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai.3Tabel 1. Skoring TB pada anak3Parameter0123

Kontak TBTidak JelasLaporan keluarga (BTA negatif atau tidak jelas)BTA (+)

Uji TuberkulinNegatifPositif

Berat badan / keadaan giziBB/TB < 90% atau BB/TB