8/16/2019 TREMOR saraf juga.docx

1/5

TREMOR (Pendekatan Umum)

PENDAHULUAN Tremor adalah gerakan osilasi ritmik, selangseling otot agonis dan antagonis,

sinusoidal, teratur! "ualitas ritmikn#a #ang mem$edakan tremor dengan gerakan in%olunter 

lainn#a, dan keterli$atan otot agonis dan antagonis mem$edakann#a dengan klonus! &uatu

tremor normal, atau 'isiologis, sudah melekat dalam sistem motorik! Ada dalam semua kelomok otot #ang $erkontraksi dan ersisten ada keadaan teraga dan $ahkan ada 'ase 'ase'ase

tertentu dari tidur! Meruakan gangguan gerakan #ang aling sering ditemukan, tetai han#a

se$agian ke*il #ang meminta $antuan medik! +nsiden dan re%alensi tremor meningkat seiring

 $ertam$ah usia, mengenai le$ih dari - asien usia le$ih dari ./ tahun! Le$ih dari 012 oulasi

#ang mengalami tremor ada tangan mengalami kesulitan dalam kehiduan seharihari, dan

men#e$a$kan gangguan 'ungsional dan sosial!3,0

"LA&+4+"A&+ Ada $an#ak klasi'ikasi tremor, sehingga menim$ulkan nomenklatur #ang $an#ak 

dan mem$ingungkan! &e*ara umum, tremor di$agi atas tremor normal ('isiologis) dan a$normal

(atologik)! 3 Tremor 'isiologis teradi ada semua kelomok otot saat kontraksi dalam keadaansadar dan dalam 'ase tidur ada tingkat tertentu! 5etarann#a tidak daat dilihat dengan mata,

'rekuensi antara 632 H7! Tremor uga $erhu$ungan dengan kelelahan, ketakutan, emosi,

kesadaran, rasa anas, rasa dingin, medikasi, alkohol, enggunaan o$ato$atan! 3

Tremor atologis daat diklasi'ikasikan $erdasarkan lokasi, 'rekuensi, amlitudo, ritmisitas,

hu$ungan antara keadaan istirahat dan ergerakan, etiologi dan $erdasarkan eru$ahan

 atologik! Tremor daat unilateral mauun $ilateral8 tremor aling sering didaatkan ada

ekstremitas $agian distal ariari dan tangan, namun uga didaatkan ada lengan, kaki, telaak 

kaki, lidah, $i$ir, keloak mata, rahang, keala, dan meliuti seluruh tu$uh! 4rekuensi tremor 

 $isa lam$at (2/ H7), sedang (/6 H7), atau *eat (930 H7)!3 Amlitudo tremor $isa kasar,sedang, atau halus!

Tremor $isa konstan atau intermitten dan ritmis atau relati' nonritmis!3 Tremor diklasi'ikasikan

 $erdasarkan gam$aran klinis ter$agi atas

3! Tremor istirahat (resting1stati* tremor) Tremor tim$ul ada $agian tu$uh #ang seenuhn#a

ditoang mela:an gra%itasi dan tidak ada kontraksi otot %olunter! Misaln#a, tangan #ang

diletakkan di angkuan! Amlitudo meningkat selama stres atau dengan gerakan umum

($eralan), dan $erkurang dengan gerakan menunuk sasaran (tes telunuk hidung)! Tremor 

istirahat daat ditemukan ada arkinsonism, al*ohol :ithdra:al, tremor esensial, danneurosi'ilis! 3 0!

0! Tremor aksi (a*tion tremor) Tremor teradi aki$at kontraksi otot %olunter! Tremor aksi #aitu

tremor esensial, en#akit sere$ellar, tremor Holmes, tremor 'isiologis, o$ato$atan tertentu, $isa

 uga ditemukan ada Parkinsonism! Tremor aksi di$agi atas ; a! Tremor ostural Teradi ada

 $agian tu$uh #ang memertahankan osisi mela:an gra%itasi! Misaln#a menunuk suatu o$ek,

menulurkan lidah, mengangkat kedua tangan di sisi tu$uh! 3 $! Tremor kinetik Teradi ada

1

8/16/2019 TREMOR saraf juga.docx

2/5

gerakan %olunter, terdiri dari ; •  Tremor intensi Tremor ini teradi ada gerakan menunuk 

sasaran dengan amlitudo #ang semakin meningkat saat gerakan mendekati sasaran ada akhir 

gerakan! Misaln#a saat menuangkan teh, tes telunuk hidung atau tes ariari! "emungkinan

adan#a tremor osisi tertentu atau tremor ostural ada a:al dan akhir gerakan harus

disingkirkan! 3 • Tasksesi'i* tremor Tremor kinetik ini dii*u oleh akti%itas tertentu #ang

mem$utuhkan keteramilan, seerti menulis, $er$i*ara, memainkan musik instrumental (tremor 

okuasi)! 3 • Tremor kinetik sederhana (simle kineti* tremor) Tremor #ang $erhu$ungan #ang

 ergerakan ekstremitas, seerti gerakan ronasisuinasi atau 'leksiekstensi ergelangan tangan!

3 *! Tremor isometrik Tremor #ang teradi ada kontraksi otot %olunter mela:an suatu tahanan

konstan, seerti mendorong dinding, menekan telaak tangan emeriksa! otak dari asien TE #ang dieriksa ada otosi! Deskrisi tremor se$aikn#a

termasuk asekasek 3 ; •  Lokasi tremor (keala, dagu, rahang, ita suara, ekstremitas

atas1$a:ah, tu$uh, dll) • "ondisi akti%itas tremor (istirahat, ostur, gerakan tana sasaran tuuan,

gerakan menuu sasaran, ekeraan khusus) •  4rekuensi tremor (rendah =H7) Tidak ada

 emeriksaan la$oratorium untuk menentukan diagnosis ada $e$eraa en#e$a$ tremor!Pemeriksaan 'isik #ang seksama meruakan alat diagnostik #ang aling $aik! +n'ormasi

mengenai ri:a#at en#akit sekarang dan se$elumn#a, seerti onset tremor, 'aktor emi*u dan

 engham$at tremor, ri:a#at tremor dalam keluarga, enggunaan o$at medikasi sekarang dan

se$elumn#a, sensiti%itas alkohol, adan#a en#akit en#erta! Pemeriksaan neurologis #ang

seksama menge%aluasi sistem sara' motorik dan sensorik, sistem ekstrairamidal, dan 'ungsi

sere$ellum sangat dierlukan untuk menentukan lokasi anatomis tremor, tie tremor, dan tingkat

kearahan! 3

Pemeriksaan penunjang #ang daat dilakukan meliuti darah rutin, kimia darah, 'ungsi tiroid,

'ungsi hati (terutama ada asien usia muda dengan tremor $ukan induksi o$at), %itamin ?30,kadar tem$aga dalam urin selama 0 am dan *erulolasmin serum ada usia kurang dari />

tahun (en#akit

8/16/2019 TREMOR saraf juga.docx

3/5

adan#a tremor intensi, tumor, stroke, sklerosis multiel! Pada en#akit Parkinsons, PET s*an

menunukkan emendekan sin#al #ang tinggi antara red nu*leus dan su$stansia nigra, namun

tidak erlu dilakukan ika asien $ereson terhada engo$atan antiParkinson! PET dan &PET

s*an memerlihatkan enurunan engam$ilan doaminergik ada otak, terutama ada striatum

 osterior ada en#akit Parkinson, dan daat digunakan untuk menge%aluasi tremor istirahat!

&PET daat digunakan untuk mem$edakan tremor esensial dan tremor dominan ada en#akit

Parkinson! Namun saat ini, PET dan &PET s*an $elum $an#ak digunakan untuk menge%aluasi

tremor!3

ET+OLO5+ DAN PATO4+&+OLO5+

Etiologi dan ato'isiologi tremor esensial $elum asti! &ekitar />- tremor esensial disertai

ri:a#at keluarga, #ang meruakan en#akit autosomal dominan, #ang $erhu$ungan dengan tiga

lokus (ETM3 ada 2B32, ETM0 ada 0000/ dan lokus .02) se$agai tam$ahan terhada suatu

 olimor'is (&er95l#) ada gen engkode resetor doamine D2 #ang meningkatkan risiko

tremor esensial!3 ?e$eraa hiotesis telah diaukan untuk menelaskan 'isiologik tremor, #angtradisional #aitu meruakan re'leksi dari %i$rasi asi' aringan tu$uh #ang dihasilkan oleh

akti%itas mekanik #ang $erasal dari antung! Tentun#a hal ini $ukann#a enelasan lengka!0

Tremor esensial klasik daat dise$a$kan adan#a a$normalitas ada segitiga 5uillain Mollaret

(nukleus ru$er, nukleus oli%a, dan sere$ellum)! ?e$eraa studi neuro'isiologi $aik se*ara

langsung mauun tidak langsung men#atakan aringan neuronal, termasuk thalamus (termasuk 

nukleus %entralis intermedius), korteksi sensorimotoris, nukleus oli%a in'erior, dan sere$ellum

men#e$a$kan tremor esensial! Terdaat eningkatan getaran dari traktus oli%osere$elaris ke

traktus ru$rothalamikus! Peningkatan meta$olisme glukosa ada nukleus oli%a dan eningkatan

aliran darah ada nukleus ru$er, sere$ellum, dan thalamus $ilateral ada emeriksaan PET ada

 asien tremor esensial! Pada $inatang, tremor serua tremor esensial dii*u melalui stimulasi

nukleus oli%a oleh harmalin alkaloid dan o$ato$at serotonergik!3 Tremor esential nonklasik 

atau tremor esensial tidak terklasi'ikasi #aitu tremor #ang disertai gealageala neurologis

lainn#a, seerti ataksia, $radikinesia ringan, atau hiomimia8 atau menadi tremor istirahat! Hal

ini daat salah didiagnosis dengan en#akit Parkinson! Namun, tremor esensial, tonus otot dan

kekuatan otot normal! 3

PENATALA"&ANAAN 6>> mg1hari dengan

dosis a:al 2> mg1hari, dan daat di$erikan dalam angka anang! Proanolol $ekera ada

komonen eri'er dari tremor! Penggunaan roanolol kera lama (6>20> mg1hari) dosis satu

kali sehari sama e'ekti'n#a dengan roanolol kon%ensional! Penghentian $$loker harus

3

8/16/2019 TREMOR saraf juga.docx

4/5

dilakukan $erangsurangsur! "ontraindikasi relati' roanolol meliuti asma, gagal antung

kongesti', dia$etes melitus, $lok atrio%entrikular, dan PPO"! Primidone meruakan engo$atan

lini ertama ada asien usia tua dan asien kontraindikasi $$loker! Primidone adalah

antikon%ulsan #ang dimeta$olisme menadi 'eniletilmalonamid (PEMA) dan 'eno$ar$ital!

Pem$erian dimulai dari dosis ke*il (.0,/2>> mg1hari) dan ditingkatkan erlahanlahan samai

=/> mg1hari (setara dengan roanolol 30> mg1hari), e'ekti' mengurangi tremor ekstremitas ada

tremor esensial! E'ek saming rimidone daat ditemukan $ahkan ada a:al terai, meliuti

sedasi, kelelahan, nausea, %omitus, ataksia, malaise, using, kon'usi, %ertigo, dan reaksi toksik 

akut! "om$inasi roanolol dan rimidone direkomendasikan ika engo$atan dengan salah

satun#a tidak adekuat! 3 Pengo$atan lini kedua ada TE meliuti ga$aentin, toiramate,

*lo7aine, $en7odia7eine le$ih lama (*lona7eam), ineksi lokal toksin $otulinum! 5a$aentin

(9>> 2.>> mg1hari di$agi dalam 2 dosis) meruakan salah satu antikon%ulsan dengan struktur 

miri neurotransmitter 5A?A inhi$isi, digunakan se$agai terai karena $ukti adan#a gangguan

sistem 5A?Aergik ada tremor esensial, memiliki e'ikasi serua dengan roanolol dan daat

ditoleransi dengan $aik! Toiramate meruakan antikon%ulsan #ang mem$lok kanal sodium dan otensiasi akti%itas 5A?A! Dosis dimulai dari 0/ mg1hari, dan dosis maksimal >> mg1hari!

E'ek saming meliuti enurunan na'su makan, enurunan $erat $adan, arestesia, anoreksia,

dan kesulitan konsentrasi! lo7aine (30,//> mg1hari) meruakan neuroletik atiikal dengan

e'ek ekstrairamidal minimal daat menurunkan tremor />- dan amlitudo /-! Namun

terdaat risiko teradin#a agranulositosis sehingga erlu emeriksaan darah lengka er minggu!

?en7odia7eine meningkatkan e'ek 5A?A dengan $erikatan ada resetor 5A?A! lona7eam

(>,/ C . mg1 hari) direkomendasikan ada asien dengan redominan tremor intensi dan aksi

 ada tremor esensial! Toksi $otulinum digunakan untuk mengo$ati tremor tangan, keala, dan

suara ada tremor esensial! Dosis />unit atau 3>> unit ?oto menunukkan hasil #ang signi'ikan,

namun $erisiko tinggi untuk teradin#a aresis komlit re%ersi$el! E'ek saming lainn#a #aitun#eri di temat ineksi, kekakuan, kram, dan hematoma! 3,2 &timulasi otak dalam thalamik telah

dilaorkan mensuresi tremor kontralateral se$an#ak =/- samai 9>- kasus, dan stimulasi

 $ilateral daat dilakukan se*ara aman dengan man'aat #ang lama, meskiun masalah disartria

dan gait dan keseim$angan mungkin teradi, khususn#a dengan stimulasi $ilateral (Pah:a et al!,

0>>.)! E'ek saming relati' arang dan mungkin termasuk hematoma intrakranial, keang

 ostoerati', disartria, arestesia, ketidakseim$angan, n#eri keala, disraksia, dan kesulitan

menemukan kata! Masalah dengan stimulator itu sendiri relati' arang tetai termasuk 'raktur 

atau migrasi dan kegagalan imuls generator! Reoerasi mungkin erlu untuk mengoreksi e'ek 

saming #ang terkait eralatan! &timulasi otak dalam harusn#a diertim$angkan untuk #ang

se*ara kogniti' intak, se$alikn#a asien sehat dengan tremor #ang resisten o$at #ang

men#e$a$kan disa$ilitas!2 ?AHAN ?AAAN 3! Alar*on, 4, ilmans FM, Duerias 5,

e%allos N! (0>>)! Post&troke Mo%ement Disorders ; reort o' ./ atients! F! Neurol

 Neurosurg Ps#*hiatr# (=/) ; 3/.63/=! 0! Amino'' MF! (3999)! Ele*trodiagnosis in *lini*al

neurolog#! th ed! Ne: Gork 1 &an 4ransis*o ; hur*hill Li%ingstone! P 2/.2.3! 2! ?ain P5!

(0>>0)! The Management o' Tremor! F Neurol Neurosurg Ps#*hiatr# (=0);i2i9! ! ?enitoLeon F,

Louis ED! (0>>.)! Essential Tremor ; Emerging ie:s o' a *ommon Disorder! Neurolog# (0) ;

4

8/16/2019 TREMOR saraf juga.docx

5/5

...=6! /! ?#rne R, haudhuri "R! (0>>.)! Deression a ke# nonmotor s#mtom o' 

Parkinson@s Disease! Prog! Neurol! Ps#*hiatr#8 3>(/);3/03! .! harles PD, Eser 5F, Da%is TL,

et al!(3999)! lassi'i*ation o' tremor and udate on treatment! Am 4am Ph#si*ian (23/);3/./ =!

Deus*hl 5, olkamnn F! (0>>=)! Tremors ; Di''erential Diagnosis, Pathoh#siolog#, and Thera#!

+n ; Fanko%i* F, Tolosa E, eds! Parkinson@s disease and mo%ement disorders! / th ed!

Philadelhia ; =)! Tremor ; Diagnosis

and Treatment in Diagnosis and Treatment in Prin*iles and Pra*ti*e o' Mo%ement Disorders ,

hur*hill Li%ingstone! P!/==/66! 9! 5rimaldi 5, manto M! (0>3>)! Neurologi*al Tremor ;

&ensors, signal ro*essing and emerging ali*ations! &ensors (3>);329900! 3>! Roer AH,

&amuels MA! Adams and i*tor@s (0>>9)! Prin*iles o' neurolog#! Ne: Gork! M*5ra:Hill!!

693>.! 33! Ro:land (0>>/)! Merritt Neurolog#! Liin*ott