Trauma Ureter

Trauma ureter sangat jarang terjadi namun kadang dapat juga terjadi, biasanya terjadi selama prosedur

bedah pelvis yang sulit atau sebagai hasil dari luka tembak. Kecelakaan dengan deselerasi cepat dapat

menyebabkan avulse ureter dari pelvis renalis. Trauma juga dapat pula disebabkan oleh endoskopi

manipulasi dari ureteral kalkuli.

Etiologi

Massa pada daerah pelvis (keganasan) dapat pula menyebabkan perubahan posisi ureter kea rah lateral

dan hal tersebut dapat menyebabkan trauma pada ureter dikarenakan malposisi selama diseksi.

Karsinoma kolon dapat menginvasi area diluar dinding kolon termasuk ureter. Devaskularisasi dapat

terjadi akibat diseksi limfonuduli daerah pelvis atau setelah radioterapi kanker pelvis. Pada situasi ini,

fibrosis dan striktur pada ureter dapat terjadi bersamaan dengan ureteral fistula. Manipulasi endoskopik

dari kalkulus ureter dengan suatu stone basket atau ureteroskop dapat menyebabkan perforasi atau

avulsi dari ureter.

Patogenesis

Ureter dapat saja terligasi dan terpotong tanpa disengaja pada pembedahan pelvis yang sulit.

Pada beberapa kasus, sepsis dan kerusakan ginjal yang parah dapat terjadi setelah operasi. Ekstravasasi

urine dapat terjadi pada beberapa operasi yang dapat mencetuskan fistula ureterovaginal atau

ureterokutan. Dapat juga terjadi ekstravasasi intraperitoneal, sehingga menyebabkan ileus dan

peritonitis. Setelah transeksi parsial ureter, terjadi stenosis dan fibrosis reaktif.

Manifestasi Klinis

Gejala dan tanda

1. Jika ureter telah terpotong atau terligasi secara parsial selama operasi, biasanya penanda

setelah operasi yaitu demam dengan rentang sushu 38,60C-38,8oC.

2. Nyeri pada pingang dan quadran bawah abdomen.

3. Beberapa pasien juga kadang mengalami paralisis ileus dengan nausea dan muntah-muntah.

4. Dapat juga terbentuk fistula uretrokutan. Biasanya terjadi setelah 1 hari setelah operasi.

5. Dapat terjadi hidronefrosis jika oreter terligasi sempurna.

6. Akut peritonitis juga dapat terjadi jika terjadi ekstravasasi urine ke daerah cavum peritoneum.

Pemeriksaan Radiologis

1. Foto polos abdomen dapat memperlihatkan peningatan densitas yang luas pada daerah pelvis

atau pada area retroperitonium dimana jejas dicurigai.

2. Setelah pemberian kontras, dapat diketahui tempat ekstravasi dan sumber jejas.

3. Pada cedera akut akibat kekerasan eksternal, uretrogram dapat memperlihatkan hasil yang

normal.

4. Dengan uretrografi retrograde dapat membantu mengetahui secara pasti obstruksi atau

ekstravasasi.

Tatalaksana

Penanganan cepat pada trauma ureter diperlukan. Kesempatan terbaik untuk mengoreksi adalah

dengan dioperasi. Jika dalam 7-10 hari setelah kejadian trauma dan tidak terjadi infeksi, abses, atau

komplikasi lain, maka perlu dilakukan eksplorasi ulang dan perbaikan harus dilakukan. Drainase dengan

nefrostomi perkutan harus dilakukan jika cedera telat dikenali atau pasien memiliki komplikasi yang

signifikan yang membuat rekonstruksi yang segera tidak dapat menguntugkan.

1. Trauma ureter sepertiga bawah

Trauma pada sepertiga bawah ureter dapat dilakukan beberapa tatalaksanan. Pilihan

prosedurnya adalah reimplantasi ke buli-buli yang dikombinasikan dengan suatu prosedur

psoas-hitch untuk meminimalisir tekanan saat menganasnotomosis ureter. Antirefluks harus

dilakukan jika memungkinkan. Ureteroureterostomi primer dapat digunakan pada trauma ureter

pada sepertiga bawah jika ureter telah terligasi tanpa transeksi. Ureter biasanya cukup panjang

untuk jenis anastomosis seperti ini. Bladder tube flap dapat digunakan saat ureter berukuran

lebih pendek. Transureteroureterostomi dapat dilakukan jika urinoma yang luas dan infeksi

pelvis telah terjadi. Prosedur ini memungkinkan anastomosis dan rekonstruksi pada beberapa

area dari proses patologis yang telah terjadi.

2. Trauma miduretral

Trauma miduretral dapat terjadi akibat dari kekerasan dari luar dan dapat diperbaiki dengan

baik dengan ureteroureterostomi primer atau transureteroureterostomi.

3. UPPER URETERAL INJURIES

Trauma pada ureter sepertiga atas sangat baik jika ditatalaksana dengan ureteroureterostomi

primer. Jika terjadi kehilangan ureter yang luas, maka autotransplantasi ginal dapat dilakukan.

Trauma Buli-buli

Pada waktu lahir hingga usia anak, buli-buli terletak di rongga abdomen. Namun semakin

bertambahnya usia, tempatnya turun dan terlindung di dalam kavum pelvis; sehingga kemungkinan

mendapatkan trauma dari luar jarang terjadi. Angka kejadian trauma buli-buli pada beberapa klinik

urologi kurang lebih 2% dari seluruh trauma pada system urogenitalia.

Etiologi

Kurang lebih 90% trauma tumpul uli-buli adalah akibat farktur pelvis oleh fasia endopelvik dan

diafragma pelvis sangat kuat sehingga cedera deselerasi terutama jika titik fiksasi fasia bergerak pada

arah berlawanan, dapat merobek buli-buli. Robeknya buli-buli karena fraktur bias pula terjadi akibat

fragmen tulang pelvis merobek dindingnya.

Dalam keadaan penuh terisi urine, buli-buli mudah sekali robek jika mendapatkan tekanan dari luar

berupa benturan pada perut sebelah bawah. Buli-buli akan robek pada daerah fundusdan menyebabkan

ekstrsvasasi urine ke rongga intraperitonium.

Tindakan endourologi dapat menyebabkan trauma buli-buli iatrogenik antara lain pada reseksi buli-buli

transurethral (TUR buli-buli) atau pada litotripsi. Demikian pula partus kasep atau tindakan operasi di

daerah pelvis dapat menyebabkan trauma iatrogenic pada buli-buli.

Rupture buli-buli dapat pula terjadi secara spontan; hal ini biasanya terjadi jika sebelumya terdapat

kelainan pada dinding buli-buli. Tuberculosis, tumor buli-buli, atau obsruksi infravesikal kronis

menyebabkan perubahan struktur otot buli-buli yang menyebabkan kelemahan dinding buli-buli. Pada

keadaan itu bias terjadi rupture buli-buli spotan.

Klasifikasi

Secara klinis buli-buli dibedakan menjadi kontusio buli-buli, cedera buli-buli ekstra peritoneal, cedera

intraperitoneal. Pad akontusio buli-buli hanya terdapat memar pada dindingnya, mungkin didapatkan

hematoma perivesikal, tetapi tidak didapatkan ekstravasasi urine ke luar buli-buli.

Cedera intraperitoneal merupakan 25-45% dari seluruh trauma buli-buli, sedangkan kejadian cedera

buli-buli ekstraperitoneal kurang lebih 45-60% dari seluruh trauma bilu-buli. Kadang-kadang cedera buli-

buli intraperitoneal bersama cedera buli-buli ektraperitoneal (2-12%). Jika tidak mendapatkan

perawatan dengan segera 10-20% cedera buli-buli akan berakibat kematian karena peritonitis atau

sepsis.

Diagnosis

Setelah mengalami cedera pada abdomen sebelah bawah, pasien mengeluh nyeri di daerah

suprasimfisis, miksi bercampur darah atau mungkin pasien tidak mampu miksi. Gambaran klinis

bergantung pada etiologi trauma, bagian buli-buli yang mengalami cedera yaitu intra/ekstraperitoneal,

adanya organ lain yang mengalami cedera, serta penyulit yang terjadi akibat trauma. Dalam hal ini

mungkin didapatkan tanda fraktur pelvis, syok, hematoma perivesika, atau tampak tanda sepsis dari

suatu peritonitis atau abses perivesika.

Pemeriksan pencitraan berupa sistografi yaitu dengan memasukkan kontras ke dalam buli-buli sebanyak

300-400ml secara gravitasi (tanpa tekanan) melalui kateter peruretram. Kemudian dibuat beberapa

foto, yaitu (1) foto saat buli-buli terisi kontras dalam posisi anteroposterior (AP), (2) pada posisi oblik, (3)

wash out film yaitu foto setelah kontras dikeluarkan buli-buli.

Jika didapatkan robekan pada buli-buli, terlihat ekstravasasi kontras di dalam rongga perivesikal yang

merupakan tanda adanya robekan ekstraperitoneal. jika terdapat kontras yang berada pada sela-sela

usus berarti ada robekan buli-buli intraperitoneal. Pada perforasi yang kecil seringkali tidak tampak

adanya ekstravasasi (negative palsu) terutama jika kontras yang dimasukkan kurang dari 250 ml.

Sebelum melakukan pemasangan kateter uretra, harus diyakinkan dulu bahwa tidak ada perdarahan

yang keluar dari muara uretra. Keluarnya darah dari muara uretra merupakan tanda dari cedera uretra.

Jika diduga terdapat cedera pada saluran kemih bagian atas disamping cedera buli-buli, sistografi dapat

diperoleh melalui foto PIV.

Di daerah yang jauh dari pusat rujukan dan tidak ada sarana untuk melakukan sistografi dapat dicoba uji

pembilasan buli-buli sebanyak ± 300 ml kemudian cairan dikeluarkan lagi. Jika cairan tidak keluar atau

keluar tetapi kurang dari volume yang dimasukkan, kemungkinan besar ada robekan pada buli-buli. Cara

ini sekarang tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan infeksi atau menyebabkan robekan yang lebih

luas.

Terapi

Pada kontusio buli-buli, cukp dilakukan pemasangan kateter dengan tujuan untuk memberikan istirahat

pada buli-buli. Dengan cara ini diharapkan buli-buli sembuh setelah 7-10 hari.

Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomi untuk mencari robekan pada buli-buli

serta kemungkinan cedera pada organ lain. Jika tidak dioperasi ekstravasasi urine ke rongga

intraperitonium dapat menyebabkan peritonitis. Rongga intraperitoneum dicuci, robekan pada buli-buli

dijahit 2 lapis, kemudian dipasang kateter sistostomi yang dilewatkan di luar sayatan laparotomi.

Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana (ekstravasasi minimal)dianjurkan untuk

memasang kateter selama 7-10 hari, tetapi sebagian ahli lain menganjurkan untuk melakukan

penjahitan buli-buli dengan pemasangan kateter sistostomi. Namun tanpa tindakan pembedahan

kejadian kegagalan penyembuhan luka ± 15%, dan kemungkinan untuk terjadinya infeksi pada rongga

perivesika sebesar 12%. Oleh karena itu jika bersamaan dengan rupture buli-buli terdapat cedera organ

lain yang membutuhkan operasi, sebaiknya dilakukan penjahitan buli-buli dan pemasangan kateter

sistostomi. Apalagi jika ahli ortopedi memasang plat untuk memperbaiki fraktur pelvis, mutlak harus

dilakukan penjahitan buli-buli guna menghindari terjadinya pengaliran urine kef ragmen tulang yang

telah dioperasi.

Untuk memastikan bahwa buli-buli telah sembuh, sebelum melepas kateter uretra atau kateter

sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksan sistografi guna melihat kemungkinan masih adanya

ekstravasasi urine. Sistografi guna melihat kemungkinan masih adanya ekstravasasi urine. Sistografi

dibuat pada hari ke-10-14 pasca trauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertaruhkan

sampai 3 minggu.

Penyulit

Pada cedera buli-buli ekstraperitoneal, ekstravasasi urine ke rongga pelvis yang dibiarkan dalam waktu

lama dapat menyebabkan infeksi dan abses pelvis. Yang lebih berat lagi adalah robekan buli-buli

intraperitoneal, jika tidak segera dilakukan operasi, dapat menimbulkan peritonitis akibat dari

ekstravasasi urine pada rongga intraperitoneum. Kedua keadaan ini dapat menyebabkan sepsis yang

dapat mengancam jiwa.

Kadang-kadang dapat pula terjadi penyulit berupa keluhan miksi, yaitu frekuensi dan urgensi yang

biasanya sembuh sebelum 2 bulan.

Prognosis

Prognosis dari trauma ureter akan sangat baik jika diagnosis ditegakkan dengan cepat dan operasi

koreksi dilakukan. Keterlambatan dalam diagnosis memperberat prognosis karena infeksi, hidronefrosis,

abses, dan pembentukan fistula.