Trauma Lahir Pada Persalinan SungsangPosted by admin On December - 19 - 2011

1. I.     Pendahuluan

Trauma lahir adalah kerusakan dari struktur atau fungsi tubuh neonatus sebagai akibat komplikasi yang terjadi saat lahir. Keseluruhan insidensi trauma lahir telah menurun dengan adanya kemajuan dalam perawatan obstetrik dan diagnosis prenatal yang baik. Insiden trauma lahir dilaporkan sekitar 2 persen dari persalinan tunggal pervaginam dari janin pada posisi kepala dan 1,1 persen pada persalinan dengan seksio sesaria.1,2

Faktor risiko untuk trauma lahir ini beragam meliputi makrosomia, prematuritas, persalinan dengan forceps, ekstraksi vakum, malpresentasi, partus yang lama dan partus presipitatus.3

Presentasi bokong adalah malpresentasi yang paling umum dijumpai sekitar 3-4% dari seluruh kehamilan tunggal. Penatalaksanaan presentasi bokong ini masih menjadi perdebatan dengan tingginya angka seksio sesaria dalam beberapa tahun terakhir karena tingginya angka morbiditas dan mortalitas pada persalinan pervaginam.4

Kauffler, Elefant, Burger, Milfort dan Denef melaporkan mortalitas bayi yang lahir dengan presentasi bokong adalah sekitar 5 sampai 15% dari seluruh kematian neonatal dimana trauma lahir merupakan faktor utama yang bertanggung jawab dalam hal ini. Meskipun telah banyak cara dilakukan untuk menurunkan angka mortalitas ini, hal tersebut masih merupakan masalah yang harus diselesaikan.5

Persalinan dari seorang bayi yang memiliki kemungkinan untuk mengalami trauma lahir merupakan sumber perhatian yang besar untuk para orang tua, dokter kebidanan dan dokter anak. Meskipun perawatan pada bayi yang mengalami trauma lahir merupakan perhatian utama yang melibatkan seluruh tenaga kesehatan, kejadian trauma lahir ini dapat menjadi peluang untuk kemungkinan menjadi suatu proses pengadilan, khususnya orang tua yang mencari informasi melalui internet tentang trauma lahir ini dan dalam menghadapi sejumlah website tentang malpraktek. Oleh karena itu sangat penting untuk menilai lebih awal faktor risiko yang dapat diidentifikasi sebelum proses kelahiran, sehingga angka kejadian trauma lahir yang tidak dapat diprediksi dan  tidak dapat dihindari ini dapat ditekan.3,5

1. II.  Persalinan Sungsang

Insiden persalinan sungsang tergantung dari usia kehamilan. Hampir 25-30% dari seluruh fetus adalah presentasi bokong sebelum usia kehamilan 28 minggu, tetapi pada saat usia kehamilan 34 minggu mayoritas akan mengalami konversi menjadi presentasi kepala . Sekitar 3-4% dari seluruh kehamilan aterm adalah presentasi bokong. Pada kebanyakan kasus penyebab dari presentasi bokong ini tidak ditemukan. Diduga berhubungan dengan prematuritas, abnormalitas uterus, polihidramnion, plasenta previa, kehamilan multipel dan kemungkinan implantasi plasenta pada daerah kornu-fundus.4,5

Mortalitas dan morbiditas perinatal diperkirakan tiga kali lebih tinggi dibandingkan bayi dengan presentasi kepala. Presentasi bokong umumnya berhubungan dengan faktor maternal dan fetal yang tidak terpisahkan yang memberikan kontribusi yang sama untuk meningkatkan mortalitas dan morbiditas perinatal. Trauma dan hipoksia adalah dua faktor utama yang berkontribusi dalam peningkatan mortalitas dan morbiditas dan pengaruhnya tergantung dengan usia kehamilan.4,5

Pada presentasi bokong dengan usia kehamilan preterm sering menghadapi masalah selama persalinan, dan seksio sesar tidak selalu bersifat protektif. Kapiler-kapiler pada lapisan germinal nukleus kaudatus merupakan bagian yang peka terhadap terjadinya hipoksia. Keadaan yang menyertai persalinan seperti tali pusat menumbung, keterlambatan pada persalinan dengan aftercoming head dapat meningkatkan terjadinya hipotensi dan iskemia. Hal ini akan mempengaruhi terjadinya perdarahan intraventrikular. Kerusakan otak dan kelumpuhan otak adalah sekuele penting sebagai akibat hipoksia. Pengaruh trauma dapat beragam mulai dari yang paling sering memar pada ekstremitas dan tubuh sampai kerusakan pada organ-organ dalam, trauma pada sumsum tulang belakang, kelumpuhan syaraf dan fraktur tulang panjang. Oleh karena itu hipoksia dan trauma secara bersama-sama dengan prematuritas akan meningkatkan risiko luaran neonatal yang buruk.4,5

Janin dengan presentasi bokong lebih peka terhadap terjadinya hipoksia, dan dengan abnormalitas pola denyut jantung pada kehamilan aterm mungkin lebih cepat terjadi perburukan dibandingkan kondisi janin yang sama pada presentasi kepala. Tali pusat menumbung terjadi lebih sering pada presentasi bokong dibandingkan dengan presentasi kepala (3.7 vs 0,3 %). Trauma syaraf dapat berasal dari trauma persalinan dan pada konteks ini hiperekstensi atau defleksi kepala janin menjadi sangat penting. Pada persalinan sungsang secara pervaginam, hiperekstensi kepala janin berhubungan dengan perdarahan intraserebral, tentorial tears, hematoma subdural dan laserasi pada sumsum tulang belakang bagian servikal. Hipoksia berpotensi menimbulkan trauma syaraf. Trauma pada organ intraabdomen dan jaringan lunak dapat terjadi sebagai komplikasi persalinan sungsang pervaginam.  Tidak jarang juga dapat terjadi selama seksio sesaria jika operator tidak terampil melahirkan bokong setelah insisi uterus. Presentasi bokong menjadi potensi untuk tejadinya kecacatan dan seksio sesaria elektif sering dianggap mengurangi pengaruh trauma dan hipoksia.4,5

1. A.    Jenis presentasi bokong

Ada 3 jenis dari presentasi bokong:4,6

1. 1.      Frank or extended breech presentation ( single breech )

Yaitu letak bokong murni dengan tungkai fleksi penuh ke atas pada sendi panggul dan kedua kaki ekstensi pada sendi lutut, sehingga kedua kaki terletak pada bahu. Bagian yang berpresentasi ini sangat pas pada segmen bawah rahim sehingga insiden tali pusat menumbung rendah. Presentasi ini merupakan jenis yang umumnya sering dijumpai, terjadi pada 60-70% kasus. Ini juga terjadi lebih sering pada primigravida.

1. 2.      Complete or flexed breech presentation ( double breech )

Yaitu letak bokong sempurna dengan kedua kaki berada di samping bokong. Pinggul dan lutut janin fleksi dengan bokong dan kaki pada level yang sama. Bagian yang berpresentasi tidak teratur dan engagement dini lebih jarang dan terjadinya tali pusat menumbung lebih sering dijumpai. Terjadi sekitar 10% pada persalinan preterm dan aterm

 

1. 3.      Incomplete breech/footling breech Presentation

Yaitu letak bokong tidak sempurna dimana satu atau kedua tungkai terletak lebih rendah dari bokong. Paling sering ditemukan pada kehamilan preterm tunggal dan terjadi pada 20-25% bayi dengan berat badan lebih dari 2500g. Presentasi satu atau kedua kaki lebih sering daripada presentasi lutut. Terpisah dari risiko tinggi tali pusat menumbung, persalinan ini sering disertai tidak lengkapnya dilatasi serviks dengan kepala janin sering terperangkap saat persalinan.

Gambar 1. Jenis presentasi bokong

 Dikutip dari Cunningham7

 

1. Tahapan Pada Persalinan Letak Sungsang

Persalinan sungsang memiliki tahapan yang berbeda dibandingkan dengan persalinan normal. Dengan mengetahui tahapan tersebut, diharapkan mampu menilai kemajuan persalinan sungsang dan perjalanan yang dilalui sang bayi sehingga diharapkan cedera pada bayi dapat diminimalisir. Adapun tahapan tersebut adalah;8

1. Bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteroposterior dan trokanter depan berada di bawah simpisis.

2. Kemudian terjadi fleksi lateral pada badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki.

3. Setelah bokong lahir terjadi  putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring.

4. Terjai putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum.

5. Pada saat tersebut kepala masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring.

6. Di dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala, sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput  ke arah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.

 

 Gambar 2. Tahapan Pada Persalinan Sungsang

Dikutip dari Kish6

 

 

1. C.    Teknik Persalinan

Jenis pimpinan persalinan pada presentasi bokong, antara lain;9

1. 1.      Persalinan Pervaginama.   Persalinan Spontan (Spontaneous Breech)

Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara yang lazim dipakai disebut cara Bracht.

b.  Ekstraksi Parsial / EP (Manual aid / partial breech extraction)

Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

Tahapan dalam manual aid;

1)      Tahap pertama :

Lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan

2)      Tahap kedua :

Lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong baik secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset.

3)      Tahap ketiga :

Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit-smellie), Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik atau dengan cunam piper.

c.  Ekstraksi Total / ET (Total breech extraction)

Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk menolong persalinan dengan ekstraksi total.

Gambar 3. Proses Ekstraksi Total

Dikutip dari Cunningham7

1. 2.    Persalinan perabdominam (Sectio Cesaria / SC).Pemilihan persalinan perbadominam harus dipikirkan keuntungan dan kerugian yang didapatkan oleh ibu dan bayi.

Tahapan prosedur Pertolongan Persalinan Spontan:9

1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.

2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini ialah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.

3. Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkam secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

Gambar 4. Persalinan Spontan Bracht

Dikutip dari Angsar9

 

1. Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat teregang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.

2. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini ialah:

1. agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan2. menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi3. menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin,

sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.4. Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, bahu dan

lengan, dagu, mulut, dan akhirnya seluruh kepala.5. Janin yang baru lahir diletakkan di perut ibu. Seorang aisten segera menghisap

lendir dan bersamaan itu penolong memotong tali pusat.

Tahapan persalinan dengan manual aid adalah:9

1. Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu sendiri.

2. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara:6

Klasik (sering disebut Deventer): Melahirkan lengan belakang lebih dahulu karena berada di ruangan yang lebih luas (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada dibawah simfisis.

 

Gambar 5. Teknik Klasik

Dikutip dari Cunningham7

Mueller: Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

Gambar 6. Teknik Mueller

Dikutip dari Cunningham7

Lovset : Memutar badan janin dalam ½ lingkaran bolak-balik sambil dilakukan fraksi cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis. Bila lengan janin tidak lahir dengan sendirinya, maka dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong.

Gambar 7. Teknik Lovset

  Dikutip dari Cunningham7

Bickenbach: Merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara Klasik, teknik ini hampir sama dengan cara klasik.

 

 

1. Tahap ketiga, lahirnya kepala. Kepala dapat dilahirkan dengan cara :

Mauriceau (Veit-Smellie)

Gambar 8.  Teknik Mauriceau

Dikutip dari Cunningham7

 

Prague terbalik

 

Gambar 9.  Teknik Prague terbalik

 Dikutip dari Cunningham7

Cunam Piper

 

Gambar 10. Teknik Dengan Cunam Piper

Dikutip dari Cunningham7

 

 

 

Najouks Wigand Martin-Winckel

 

 

Komplikasi yang sering terjadi pada persalinan sungsang pada janin adalah : perdarahan intra kranial, asfiksia, karena tekanan pada tali pusat, perlukaan jalan lahir, penarikan pada pleksus brachialis. Komplikasi pada ibu: abrupsio plasenta atau lepasnya tali pusat sebelum waktunya, robek perineum derajat 4.

1. I.       Trauma Lahir Pada Persalinan Sungsang

Definisi trauma lahir adalah setiap keadaan yang berpengaruh pada janin yang terjadi selama persalinan. Beberapa keadaan di bawah ini terjadi akibat cedera lahir pada persalinan sungsang.

1. Trauma pada Daerah Genitalia 1.  Skrotum dan Penis

Pada daerah skrotum dan penis, dapat terjadi edema, memar dan bahkan hematoma selama proses kelahiran sungsang.  Hal ini umumnya terjadi pada persalinan sungsang dengan bayi besar, dikarenakan tekanan yang diterima oleh penis dan skrotum selama dalam rongga panggul ibu. Hematoma pada daerah skrotum juga dapat berasal dari perdarahan intraabdomen atau hemoperitoneum.10

 

Gambar 11. Trauma lahir pada Penis. Terdapat hematoma

Dikutip dari Patel12

 

1. Labia Mayora dan Perineum

Pada bayi perempuan dengan kelahiran sungsang, trauma pada daerah labia mayora dan perineum mungkin terjadi. Gambaran lesi yang terjadi adalah edema, memar dan bahkan pada kasus yang jarang, dapat terjadi nekrosis. Lesi pada daerah perineum umumnya dapat sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan yang agresif. Hematoma kecil dapat di kompres hingga menghilang. Terkadang dibutuhkan analgesik, namun salep topikal bakteristatik ataupun topikal anestetik jarang dibutuhkan.11

 

Gambar 12.  Edema pada Labia Mayora dan Perineum pada Persalinan Sungsang

Dikutip dari Childclinic13

 

1. Testikular

Testikular dan epididimis dapat terluka selama proses kelahiran sungsang. Penemuan klinis yang tampak adalah pembengkakan skrotum, dengan bayi yang sulit berkemih/nyeri pada saat berkemih dan gelisah. Hematocele juga bisa timbul bila tunica vaginalis testis terluka; gambaran skortum tidak akan tertransluminasi.  Trauma pada testis umumnya terjadi pada bayi dengan berat lebih dari 2500 g dan lahir dari ibu primipara.14

1. Trauma Ekstremitas dan Fraktur Tulang 1. Fraktur Femur

Fraktur femur biasanya terjadi pada persalinan sungsang dengan deformitas yang tampak jelas. Kaki yang terkena akan tampak tidak bergerak dan nyeri bila digerakkan. Kelainan ini jarang terjadi dan bila ditemukan biasanya disebabkan oleh kesalahan teknik dalam pertolongan pada presentasi sungsang. Gejala yang tampak pada penderita adalah pembengkakan paha disertai rasa nyeri bila dilakukan gerakan pasif pada tungkai. Pengobatan dilakukan dengan melakukan traksi pada kedua tungkai, walaupun fraktur hanya terjadi unilateral. Penyembuhan sempurna didapat setelah 3-4 minggu pengobatan.15

Gambar 13.  Penanganan Bayi dengan Fraktur Femur

Dikutip dari Childclinic13

1. Fraktur Humeri

Kelainan ini terjadi pada kesalahan teknik dalam melahirkan lengan pada presentasi puncak kepala atau letak sungsang dengan letak lengan membumbung ke atas. Pada keadaan ini biasanya sisi yang terkena tidak dapat digerakkan dan refleks moro pada sisi tersebut menghilang. Prognosis penderita sangat baik dengan dilakukan imobilisasi lengan dengan mengikat lengan ke dada dan memasang bidai berbentuk segitiga dan bebat Valpeau atau dengan pemasangan gips dan akan membaik dalam waktu 2-4 minggu.14

1. Fraktur Klavikula

Fraktur ini merupakan jenis yang tersering pada bayi baru lahir. Fraktur terjadi apabila terjadi kesulitan mengeluarkan bahu pada persalinan. Hal ini dapat timbul pada kelahiran presentasi puncak kepala dan pada lengan yang terlentang pada kelahiran sungsang. Gejala yang tampak pada kelainan ini adalah kelemahan lengan pada sisi yang terkena, krepitasi, ketidakteraturan tulang mungkin dapat diraba, perubahan warna kulit pada bagian atas serta menghilangnya refleks moro pada sisi tersebut. Diagnosis dapat ditegakkan dengan palpasi dan foto rontgen. Pembentukan kalus dapat terjadi 7-10 hari, penyembuhan sempurna terjadi setelah beberapa bulan dengan imobilisasi bayi .15

1. Dislokasi dan Pemisahan Epifisis / Congenital Hip Dislocation

Epifisis femur dapat terpisah oleh adanya manipulasi paksa kaki bayi pada ekstraksi bokong atau pada versi ekstraksi. Gejala yang tampak seperti pembengkakan, sedikit pemendekan, keterbatasan gerakan aktif, gerakan pasif yang nyeri dan rotasi eksterna pada kaki. Diagnosis ditegakkan melalui rontgen. Prognosisnya baik untuk jejas yang ringan, tetapi coxa vara seringkali terjadi akibat perpindahan yang lebar.14

 

1. Trauma Abdomen 1. Ruptur Hepar

Jejas pada hepar terjadi akibat tekanan pada hati selama proses persalinan, dapat pada persalinan kepala ataupun pada persalinan sungsang. Faktor pendukung dari ruptur hepar adalah ukuran bayi yang besar, asfiksia intrauterine, gangguan koagulasi, pematuritas yang ekstrim, dan hepatomegali. Pemijatan jantung yang tidak benar juga dapat mencederai hati. Apabila terjadi robekan dan terbentuk hematoma supskapular, maka bayi akan masih tampak biasa saja pada 1-3 hari ke depan. Selanjutnya bayi akan susah makan, lesu, pucat, ikterus, takipneu dan takikardi. Akan teraba massa pada kaudaran kanan atas, dan tampak biru. Jika hematoma berlanjut atau pecah, maka akan terjadi kolaps sirkulasi dan syok. Penanganan segera pada bayi dengan rupture hepar dapat menurunkan morbiditas bayi.15

1. Ruptur Spleen

Dapat terjadi dengan sendiri atau bersamaan dengan rupture hepar. Penyebab, komplikasi dan pencegahannya mirip dengan rupture pada hepar. Biasanya terjadi pada kondisi splenomegali.15

1. Perdarahan Adrenal

Perdarahan adrenal sering terjadi pada bayi-bayi LGA atau ibu diabetes pada persalinan sungsang. Namun penyebab pastinya belum dapat ditentukan, diperkirakan karena trauma, anoksia, stress berat dan pada infeksi berat. 75% terjadi pada sisi kanan dan unilateral. Gejala yang timbul seperti demam, takipneu, massa di daerah retroperitoneum, sianosis, tidak mau makan, syok, muntah dan diare. Jika dicurigai terdapat perdarahan adrenal maka dilakukan pemeriksaan abdomen dengan ultrasonografi untuk mendukung diagnosis.15

 

1. Trauma Tulang Belakang16 1. Patologi

Cedera sumsum tulang belakang yang terjadi pada waktu kelahiran terjadi karena tarikan atau rotasi yang berlebihan, biasanya pada kelahiran sungsang atau kelahiran dengan cunam. Pada kelahiran sungsang, cedera biasanya terjadi di daerah servikal bawah dan torakal bagian atas.

Lesi akut yang terjadi adalah perdarahan (epidural atau intraspinal), edema, laserasi, ruptur dan atau terputusnya sumsum tulang belakang. Duramater jarang robek dan kadang-kadang

terputusnya sumsung tulang belakan diikuti dengan duramater yang utuh. Terkadang terjadi pula kelainan pada vertebra yaitu fraktur atau dislokasi dan pemisahan epifise vertebra.

Lesi akut akan diikuti oleh lesi subakut dan kronik misalnya terbentuk adesi fibrotik antara dura, lepromeningen dan sumsum tulang belakang, oklusi vaskular dengan infark iskemik pada sumsum tulang belakang, nekrosis fokal akan menyebabkan terputusnya lubang-lubang pada sumsum tulang belakang, siringomelia dan dapat pula terjadi putusnya segmen sumsum tulang belakang.

1. Patogenesis

Kebanyakan pasien berhubungan dengan tarikan longitudinal atau lateral atau torsi berlebihan dari spina. Tarikan terjadi pada kelahiran sungsang. Pada kelahiran sungsang, lesi terjadi di servikal bawah dan torakal atas.

Kemungkinan yang terjadi adalah bayi lahir mati atau segera mati setelah lahir karena gagal nafas, terutama pada lesi servikal atas atau batang otak bagian bawah atau keduanya. Kemungkinan lain adalah lahir dengan gagal nafas berat pada hari-hari pertama kehidupan, kemudian mati. Kemungkinan lain adalah bayi hidup dengan kelainan neurologis.

1. Manifestasi neurologis

Manifestasi neurologis yang terjadi pada lesi di servikal bawah dan torakal atas pada permulaan spinal shock berupa kelemahan flaksid dengan antefleksi anggota gerak bawah dan kadang kadang juga anggota gerak atas, sensori di bawah daerah lesi juga tergangu, gerakan pernafasan paradoksal, paralisis otot perut, spinkter anal atonik dan distensia kandung kencing. Pada kelumpuhan anggota gerak atas berarti terjadi cedera pada pleksus brakialis dan kalau kelainnyya hanya distal, berarti lesi di sel kornu anterior medulla spinalis. Manifestasi lain adalah sindrom horner, dimana terjadi lesi di torakal 1. Perubahan anggota gerak atas tergantung tempat lesi. Lesi di sel kornu anterior atau pleksus brakialis akan tetap menjadi paresi flaksid dan arefleksi.15

Gambar 14. Trauma lahir pada tulang belakang servikal 7

Dikutip dari Leventhal17

 

Diagnosis pada pasien yang khas tidaklah sukar, namun dalam kasus lain, banyak diagnosis banding yang perlu dipikirkan. Untuk menyingkirkan kelainan-kelainan lain, perlu dilakukan pemeriksaan potensial evoked domatosensor dan pencitraan. Pemeriksaan lain dapat dengan USG, CT-Scan dan MRI. MRI merupakan pilihan utama pada pasien subakut dan kronik.

Tatalaksana pasien terdiri atas dua macam, yaitu pencegahan dan pengobatan. Pencegahan terdiri atas penatalaksanaan persalinan sungsang, partus kasep dan menghindari depresi janin. Tidak ada pengobatan spesifik untuk cedera yang berat. Singkirkan kelainan-kelainan lain yang dapat disembuhkan dengan pembedahan, dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan radiologis spina, mielografi CT dan MRI.

1. Trauma Daerah Leher dan Bahu 1. Cedera Otot Sternocleidomastoideous15

Cedera ini sering disebut juga sebagai tortikolis congenital. Kelainan ini didapat pada persalinan sungsang karena usaha untuk melahirkan kepala bayi. Kepala serta leher bayi cenderung miring ke arah otot yang sakit dan jika keadaan ini dibiarkan, otot akan sembuh tetapi dalam keadaan yang lebih pendek dari normal. Sebelum hal itu terjadi, perlu dilakukan fisioterapi dengan cara pengurutan setempat dan peregangan leher secara pasif ke sisi yang berlawanan. Jika setelah 6 bulan tidak berhasil, maka harus dilakukan pembedahan korektif.

Gambar 15. Tortikolis Kongenital

Dikutip dari Jumper18

Gambar 16.   Gambaran rontgen vertebrae servikal dan bahu kiri pada bayi

dengan Tortikolis Kongenital. Tidak ada fraktur klavikula atau tulang panjang

Dikutip dari Jumper18

1. Cedera Pleksus Brakialis

Cedera pleksus brakial adalah kelemahan atau paralisis total otot-otot yang dipersarafi oleh pleksus brakial, yaitu serabut saraf servikal 5 sampai 8 dan torakal 1. Cedera pleksus brakial pertama kali diketahui pada tahun 1768 saat William Smellie melaporkan kasus bayi dengan kelemahan lengan bilateral yang pulih secara spontan dalam beberapa hari setelah lahir.

Pada akhir abad 19, seorang neurolog dari Perancis, Guillaume Duchenne menggambarkan kasus cedera saraf bagian atas akibat tarikan pada lengan dan bahu atas pada saat persalinan. Pada abad yang sama, seorang neurolog dari Jerman, Wilhelm Erb mengidentifikasi kerusakan saraf dan otot (kelemahan pada otot deltoid, bisep, Torakobrakialis dan brakioradialis yang menyebabkan kerusakan saraf C-5 dan C-6. Kelainan ini dikenal dengan palsi Erb. Angka cedera pleksus brakialis pada persalinan berkisar antara 0,2-2,0 per 1000 kelahiran hidup dan kelemahan persisten pada lengan sebanyak 0,4-5,0 per 1000 kelahiran.

Gambar 17. Pleksus Brakialis dan Letak Lesi

 Dikutip dari Erbs-Palsy.co.uk19

 

Cedera pleksus brakial lebih sering terjadi daripada cedera sumsum tulang belakang. Pada yang berat, serabut saraf tercabut (avulsi) dari sumsum tulang belakang dan biasanya juga bersamaan dengan cedera sumsum tulang belakang. Kebanyakan kelainannya tidak begitu berat berupa perdarahan dan edema pada pembungkus saraf atau akson. Palsi pleksus brakial yang paling sering mengenai anggota gerak atau bagian proksimal dan disebut palsi Erb, biasanya disebabkan oleh lesi pada saraf servikal 5 dan 6, kadang-kadang juga saraf servikal 7. Palsi Klumpke yaitu kelumpuhan pada anggota gerak atas bagian distal dan disebabkan lesi pada saraf servikal 8 dan torakal 1.10

1. Patogenesis

Cedera pleksus brakial terjadi karena tarikan lateral yang berlebihan. Pada kelahiran sungsang cedera terjadi pada waktu melahirkan kepala dengan penarikan pada bahu. Bagian yang paling mudah terkena adalah pleksus, tatapi apabila tarikan yang terjadi amat kuat, semua serabut dari pleksus akan terkena sehingga terjadi paralisis total.

1. Gambaran Klinis

Ada dua jenis cedera pleksus brakial, yaitu palsi Erb dan palsi Klumpke, dengan kejadian terbanyak pada palsi Erb sekitar 90%. Pada palsi Erb terjadi kelumpuhan pada bagian proksimal anggota gerak atas dan pada Klumpke kelumpuhan pada bagian distal anggota gerak atas. Pada palsi Klumpke biasanya terjadi palsi brakial total, untungnya hal ini jarang terjadi.19

Gambar 18. Bayi dengan Paralisis Brakial

 Dikutip dari Erbs-Palsy.co.uk19

 

Pada palsi Erb, cedera terjadi pada saraf C-5, C-6 dan kadang kdang disertai dengan cedera syaraf C-7. Pada palsi Erb yang disertai paresis diagpragma berarti disertai dengan cedera saraf servikal 3 dan 4. Persarafan diagfragma oleh segmen C-3, C-4 dan C-5.

Pada palsi Erb bahu dalam posisi aduksi, rotasi internal, ekstensi pada siku, pronasi, fleksi pada pergelangan tangan, fleksi pada jari-jari dan kalau diagfragma juga terkena akan terjadi diagfragma letak tinggi. Refleks biseps dan moro akan menghilang dan reflex memegang tetap ada. Kadang-kadang didapatkan gangguan sensori. Pada palsi pleksus total cedera juga mengenai saraf C-8 dan T-1, sehingga paralisis juga meluas ke otot-otot intrinsik tangan, sehingga reflex memegang menghilang, pergerakan tangan menghilang, jari dan pergelangan tangan dalam posisi ekstensi, disertai sindrom Horner yaitu ptosis dan miosis di sisi lesi, karena saraf simpatitetik ikut terkena. Gangguan sensori lebih jelas terlihat.10

1. Diagnosis

Diagnosis cedera pleksus brakial ditegakkan dengan pemeriksaan neurologis yang teliti. EMG dilakukan belakangan karena kelainan pada EMG baru terlihat pada 2-3 minggu setelah trauma.

Apabila diduga ada paresis diagfragma, maka dilakukan pemeriksaan USG atau flouroskopi. Pada waktu inspirasi, diagfragma yang terkena akan menaik dan yang sehat akan turun. Mielografi CT dan MRI dilakukan 2-3 bulan kemudian apabila diduga adanya avulsi saraf. Kadang-kadang perlu disingkirkan diagnosis banding pseudoparalisis sekunder karena lesi tulang servikal, klavikula dan humerus. Lesi traumatik lain yang berhubungan dengan cedera pleksus brakial adalah fraktur klavikula, fraktur humerus, subluksasi spina servikal, cedera sumsum tulang belakang dan palsi fasial.

Prognosis tergantung pada berat dan luasnya cedera. Prognosis palsi pleksus total mempunyai prognosis yang buruk. Prognosis baik bila penyembuhannya terjadi dalam 2-4 minggu.

Penatalaksanaan cedera pleksus brakial mempunyai dua aspek, yaitu pencegahan dan perawatan. Pencegahan cedera dengan menghilangkan kesempatan terjadinya cedera karena tarikan bahu atau kepala. Hindarkan depresi fetal pada partus dengan kelainan letak dan penggunaan obat dan anestesia.15

Pengobatan pada Erb’s palsy maupun Klumpke palsy sama yaitu bertujuan untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah komplikasi berupa kontraktur otot. Pada awal pengobatan dilakukan terapi awal konservatif dengan imobilisasi ekstremitas yang paralisis atau kelumpuhan menyilang abdomen atas pada posisi relaksasi selama 4-5 hari hingga edema mengalami perbaikan dan untuk meminimalkan rasa nyeri, untuk mencegah kontraktur dilakukan fisioterapi dengan passive range of motion exercise pada bahu, siku, pergelangan tangan setelah 1 minggu. Pada kasus avulsi atau ruptur biasanya tidak mengalami penyembuhan kecuali bila dilakukan intervensi pembedahan pada waktu yang tepat.

Perawatan bayi dengan cedera pleksus brakial terutama adalah dengan mencegah terjadinya kontraktur yang akan menyebabkan cacat. Setelah diagnosis ditegakkan dilakukan imobilisasi anggota gerak yang terkena dengan menyilangkannya di abdomen bagian atas. Setelah satu minggu dilakukan latihan pergerakan pasif hati-hati pada bahu, siku, pergelangan tangan dan sendi-sendi kecil. Untuk mencegah kontraktur fleksi, dipasang splint suportif pergelangan tangan.

Pengobatan dengan elektroterapi (rangsangan otot yang paling kontraktur) hasilnya masih sangat kontroversial. Pengobatan dengan stimulasi listrik ini dengan menggunakan alat yang dinamakan Neuro 4  yang memiliki 4 soket elektroda yang ditempelkan pada ekstremitas yang mengalami kelumpuhan tiga kali dalam seminggu selama 6 minggu Pada bayi yang tidak menunjukkan penyembuhan fungsi yang nyata dalam waktu tiga bulan perlu dipertimbangkan tindakan bedah.20

c.  Paralisis Nervus Frenikus

Gangguan ini sering terjadi di sebelah kanan dan menyebabkan terjadinya paralisis diafragma. Kelainan ini sering ditemukan pada kelahiran sungsang. Kelainan ini biasanya menyertai paralisis Erb-Duchenne dan diafragma yang terkena biasanya adalah diafragma kanan. Pada paralisis berat, bayi dapat memperlihatkan adanya sindroma gangguan pernafasan dengan dispneu dan sianosis. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan rontgen foto torak atau flouroskopi dimana diafragma yang terganggu posisinya lebih tinggi. Pengobatan biasanya simptomatik. Bayi harus diletakkan pada sisi yang terkena gangguan dan kalau perlu diberi oksigen. Infeksi paru merupakan komplikasi yang berat pada paralisis ini. Penyembuhan biasanya terjadi spontan pada bulan ke-1 sampai ke-3.20

1.  Paralisis Nervus Laryngeus Recurent

Kelainan ini mungkin timbul pada setiap persalinan dengan traksi kuat di daerah leher. Trauma tersebut dapat mengenai cabang ke laring dan nervus vagus, sehingga terjadi gangguan pita suara (afonia), stridor pada inspirasi, atau gangguan pernafasan. Kelainan ini dapat menghilang dengan sendirinya dalam waktu 4-6 minggu dan kadang-kadang diperlukan tindakan trakeotomi pada kasus yang berat. Diagnosis ditegakkan dengan laringoskopi.20

 

1. Trauma Kepala

Perdarahan Subaponeurotik / Perdarahan Subgaleal

Perdarahan ini terjadi di bawah aponeurosis akibat pecahnya vena-vena yang menghubungkan jaringan diluar dengan sinus-sinus di dalam tengkorak sehingga terjadi akumulasi darah didalam jaringan areolar longgar. Trauma terjadi ketika vena-vena emissaria antara scalp dan sinus dural terputus atau sebagai akibat traksi yang berlebihan pada scalp selama persalinan.  Insiden perdarahan subgaleal ini diperkirakan terjadi pada 4 dari 10.000 persalinan spontan pervaginam termasuk presentasi bokong dan 59 dari 10.000 persalinan dengan bantuan vakum. 21,22

Jejas pada daerah subaponeurotik berbatas tidak jelas sehingga terkadang asimetris. Kelainan ini dapat menimbulkan anemia, syok atau hiperbilirubinemia. Potensi untuk kehilangan darah yang masif (20-40% volume darah neonatus yaitu kehilangan sekitar 50 sampai 100 mL ke dalam ruang subgaleal yang menyebabkan mortalitas yang tinggi berhubungan dengan lesi ini. Pemberian vitamin K dianjurkan pada perdarahan ringan dengan dosis 1-2 mg/Kg BB/hari selama tiga hari dan tranfusi darah bila diperlukan.21,22

Pemeriksaan CT scan atau MRI berguna untuk membedakan perdarahan subgaleal dari kondisi patologik kranial lainnya. Pemeriksaan faktor koagulasi diperlukan untuk mendeteksi koagulopati yang berhubungan dengan perdarahan ini.21,22

Pengobatan termasuk resusitasi volume dengan PRC(Packed Red blood Cells), FFP(Fresh Frozen Plasma) dan larutan garam fisiologis pada perdarahan yang masih berlangsung dan koreksi koagulopati. Jarang dilaporkan terjadi penekanan otak yang memerlukan evakuasi bedah untuk hematoma.21,22

Gambar 19. Perdarahan Subgaleal

Dikutip dari Kilani22

1. Trauma Otot

Trauma pada otot yang paling banyak terjadi pada persalinan sungsan, yang seringkali tidak dikenali. Biasanya yang diketahui adalah trauma pada hanya pada otot sternocleidomastoideus karena berhubungan dengan tortikolis pada persalinan sungsang. Trauma dan perdarahan pada otot punggung bagian bawah dan ekstremitas bawah sering meluas dan dalam, biasanya akan menimbulkan edema memar pada jaringan subkutan superfisial. Apabila meluas dapat menyebabkan trombosis vena dalam yang menyebabkan sianosis dan asfiksia jaringan terlokalisir.23

 

Gambar 20. Trauma lahir pada otot yang menyebabkan sianosis dan asfiksia,

                     kemungkinan terjadi trombosis vena dalam

Dikutip dari Ralis23

1. I.     Penutup

Persalinan sungsang pervaginam membutuhkan pengalaman dan keahlian dari seorang klinisi. Selama persalinan juga dibutuhkan informed consent pada orangtua mengenai kemungkinan komplikasi persalinan yang terjadi pada bayi mereka. Orangtua haruslah juga diberi informasi mengenai keuntungan dan kerugian persalinan pervaginam dan harus diberi kesempatan untuk menentukan jenis persalinan yang mereka inginkan berdasarkan penjelasan berimbang yang diberikan. Mungkin dikemudian hari seluruh kelahiran sungsang akan diatasi dengan cara persalinan perabdominam.

Persalinan sungsang pervaginam banyak menyebabkan komplikasi dan trauma lahir yang terjadi pada bayi. Pengenalan mengenai mekanisme persalinan sungsang dan kemungkinan komplikasi yang akan terjadi selama persalinan akan mengurangi insden kejadian trauma lahir pada bayi. Penting bagi seorang klinisi untuk menimbang apakah sebaiknya suatu persalinan sungsang diakhiri secara pervaginam ataupun langsung perabdominam.

Pengenalan mengenai trauma pada bayi dari persalinan sungsang, juga perlu diketahui oleh seorang obstetrian. Apabila trauma pada bayi segera diketahui maka penangan selanjutnya akan lebih cepat dan tepat sehingga morbiditas dan mortalitas bayi dapat ditekan.

 

RUJUKAN

1. Alexander JM, Leveno KJ, Hauth J, et al. Fetal injury associated with caesarean delivery. Obstet Gynecol 2006; 108:885.

2. Demissie K, Rhoad GG, Smulian JC, et al. Operative vaginal delivery and neonatal and infant adverse outcome: population based retrospective analysis. BMJ 2004; 329:24.

3. Uhing MR. Management of birth injuries. Clin Perinatol. 2005; 32:19-38.4. Mukhopadhyay S, Arulkumaran S. Breech delivery. Best Practice and Research Clinical

Obstetrics and Gynecology. 2002; 16:31-42.5. Ralis ZA. Birth trauma to muscles in babies born by breech delivery and its possible fatal

consequences. Archivesof Disease in Childhood 2000; 50:4-13.6. Kish K, Collea JV. Malpresentation and cord prolapsed. In: De Charney AH, Nathan L,

Goodwin TM, Laufer N, editors. Current diagnosis and treatment obstetrics and gynecology. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2007. p.346-65.

7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom Sl, Hauth JC, Gillstrap III L, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p.527-34.

8. Rukmono S. Malpresentasi dan malposisi. Dalam: Trijatmo R, Gulardi HW, Abdul BS, editor. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. hal. 581-98.

9. Angsar MD, Setjalilakusuma L. Persalinan sungsang. Dalam: Winknjosastro H, Saifudin Ab, Rachimhadhi T, editor. Ilmu bedah kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007. hal. 104-22.

10. Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE, Gomella TL, editors. Neonatology: management, procedurs, On-Call problems, diseases and drugs. 5th ed. New York: McGraw-Hill;2004.

11. Schneiderchildrenshospital.org. High-risk newborn. Available from URL: http://www.schneiderchildrenshospital.org/peds_html_fixed/peds/hrnewborn/ivh.htm

12. Patel HI, Moriarty KP, Brisson PA, Feins NR. Genitourinary injuries in the newborn. J Pediatr Surg 2001; 36:235-9.

13. Childclinic. Birth trauma on breech delivery. Available from URL : http://www.childclinic.net/consultationlog

14. Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM. Nelson textbook of pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996.

15. Levene MI, Tudehope DI, Sinha SK. Essential neonatal medicine. 4th ed. Massachusetts: Blackwell publishing; 2008.

16. Taslim S. Trauma Perinatal dalam buku ajar neurologia anak. BP IDAI 2000;12. 327-37.17. Leventhal HR. Birth injuries of the spinal cord. J Pediatr 1960; 56:4.18. Jumper SL, Justice D, Vanaman M, Nelson VS, Yang LJ. Torticolis associated with

neonatal brachial plexus palsy. J Pediatr Neurol 2011; 45:305-10.19. Erbs-Palsy.co.uk. Erbs Palsy information. Available from URL: http://www.www.erbs-

palsy.co.uk/20. Malcolm IL, David IT, Sunil S. Essential neonatal medicine. 4th ed. Massachusetts:

Blackwell Publishing; 2008.21. Menkes JH, Sarnat HB. Child neurology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins; 2000.

22. Kilani RA, Wetmore J. Neonatal subgaleal hematoma: presentation and outcome radiological findings and factors associated with mortality. Amm J Perinatol 2006; 23:41.

23. Ralis ZA. Birth trauma to muscles in babies born by breech delivery and its possible fatal consequences. Archieves of disease in childhood 1975; 50:5.