REFERAT “ MANAJEMEN TRAUMA DUKTUS PAROTIKUS / DUKTUS STENSEN “

DIVISI BEDAH PLASTIK – DEPARTEMEN / UPF. ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN – FK. UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG

OLEH : Dr. Ahmad Yasin

PENDAHULUAN

Kelenjar Parotis adalah salah satu kelenjar liur yang termasuk kedalam

jenis kelenjar eksokrin, yaitu suatu jenis kelenjar yang mengekskresikan

produknya melalui suatu saluran ( duktus ), baik itu ke dalam tubuh ataupun ke

permukaan tubuh. Duktus (saluran) dari kelenjar parotis disebut juga dengan

duktus stensen.

Dari suatu penelitian didapatkan bahwa pada pasien – pasien yang

mengalami cedera pada duktus parotikus, 47% diantaranya dapat sembuh tanpa

adanya komplikasi. Komplikasi awal pada pasien dengan cedera duktus parotikus

yaitu 21% dapat berupa sialocele yang dapat terbentuk dalam 4 jam pertama paska

trauma.1

Berdasarkan ukurannya kelenjar ludah dibagi dalam :

Kelenjar ludah mayor :

Kelenjar parotis, sub mandibula (sub maxilaris) dan sub lingualis

Kelenjar ludah minor :

Kelenjar palatina, sub lingualis minor yang terletak di bagian lateral dari dasar

mulut, kelenjar Webber yang terletak diantara duktus sub maksillaris dan

permukaan lateral lidah, Kelenjar lingualis anterior Blandin Nuhn yang

terdapat dipermukaan dalam ujung lidah dan kelenjar Ebner yang terdapat

dibagian posterior lidah.

Berdasarkan lokasi, cedera pada duktus stensen dapat diklasifikasikan menjadi

4 tipe2 :

Tipe 1 : terjadi kompresi dari duktus stensen pada kurvatura di sekitar

m.masseter akibat dari tekanan dari Superficial Muscular Aponeurotic System

( SMAS ). Jenis cedera ini menyebabkan pembengkakan yang bersifat

sementara pada kebanyakan pasien ( Gambar 1 – S )

Tipe 2 : laserasi dari kapsula kelenjar parotis. Tipe cedera ini menyebabkan

pembengkakan pada lokasi dimana terjadinya laserasi. ( gambar 1 – b )

Tipe 3 : kompresi dari duktus stensen pada kurvatura di sekitar m.masseter

akibat dari tekanan yang berasal dari SMAS dan laserasi dari kapsula kelenjar

parotis ( Kombinasi tipe 1 + tipe 2 ).

Tipe 4 : ruptur komplit ataupun luka penetrasi dari saluran air liur atau salah

satu dari percabangan utama yang mengakibatkan sialocele yang terdapat pada

area penetrasi. ( gambar 1 – C )

Gambar – 1

Lokasi cedera pada regio parotis

ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR PAROTIS

Merupakan kelenjar ludah terbesar dengan berat rata-rata 25 gr bentuk

tidak terarur, berlobus-lobus, warna kuning. Terletak kira-kira dibawah meatus

acusticus externus antara mandibula dengan M. Sternocleidomastoideus, sebagian

kelenjar menjorok kearah depan diatas permukaan M. Masseter, sebagian dari

yang menjorok ini biasanya terpisah sama sekali dari kelenjar parotis, bagian ini

disebut kelenjar parotis asessorius.

Kelenjar parotis diliputi oleh suatu kapsul yang berasal dari fascia colli

profunda, bagian kapsul yang menutupi permukaan superficial lebih tebal dan

melekat pada Arcus Zygomaticus. Kapsul permukaan dalam melekat pada

Proscesus Styloideus, mandibula dan bergabung dengan fascia otot-otot yang

berdekatan dengan kelenjar. Bagian fascia yang melekat pada procesus stylodeus

dan angulus mandibula biasanya lebih tebal, membentuk Ligamentum

Styllomandibulare. Ligamentum ini memisahkan kelenjar parotis dari kelenjar

submandibula.

Gambar – 2

Anatomi Kelenjar Parotis

Hubungan kelenjar parotis dengan struktur disekitarnya :

Hubungan superficial :

Permukaan luar kelenjar parotis terletak subkutaneus yang ditutupi oleh

kulit dan fascia superficial, tampak bagian superfisialis duktus parotis stensen

lewat ke anterior melintasi permukaan luar M. Masseter setinggi kira-kira

pertengahan antara Zygoma dengan sudut bibir. Dekat diatas duktus parotis

berjalan A/V fasialis, tampak dibawah ujung kelenjar parotis dan berjalan diatas

sejajar duktus. Pada tepi anterior dari kelenjar parotis tampak cabang mayor

N. Fascialis melewati kelenjar melingkar kedepan dan naik menyilang M.

Masseter dan Arcus Zygomaticus. Incisi yang dibuat vertikal diatas bagian

anterior kelenjar parotis akan sangat berbahaya. Pada tepi atas kelenjar parotis,

cabang temporal N. Fasialis, A/V temporalis superfisialis dan N.

Auriculotemporalis akan memotong kelenjar parotis melintasi arcus Zygomaticum

subcutaneous.

Gambar – 3

Anatomi sekitar kelenjar parotis

Hubungan internal :

Berdekatan dengan tepi medial kelenjar tampak A. Carotis externa dan

V. Fasialis posterior. Pada posisi ini A. Carotis externa membagi kedalam A.

Temporalis superfisialis dan A. Maksilaris interna dan V. Fasialis posterior

menerima dari cabang-cabangnya. Pada bagian anteromedial dari bagian dalam

kelenjar tampak V. Jugularis interna, A. Carotis interna, Proscessus Stylodeus dan

M. Digastricus venter posterior.

Diatas dan anterior bagian dalam kelenjar berhubungan dengan ramus

mandibula dan tepi posterior M. Pterigoid interna. Bagian posterior berhubungan

dengan Proscessus mastoideus & meatus akustikus ekterna. Nyeri yang

disebabkan pergerakan dari rahang pada parotis atau mumps disebabkan oleh

kompresi bagian dalam kelenjar oleh ramus mandibula terutama pada dinding

anterior meatus akustikus ekterna.

Ductus kelenjar parotis

Merupakan saluran keluar kelenjar parotis, panjangnya sekitar 5 cm,

merupakan penggabungan dari 2 cabang utama kelenjar ini. Berjalan ke anterior

melintasi permukaan luar M. Masseter, pada pinggir depan otot tersebut saluran

ini membelok kedalam menembus corpus adiposum pipi lalu menembus

M.Bucinator, berjalan serong kedepan antara M. Bucinator dan mucosa pipi

berhadapan dengan mahkota molar 2. Pada waktu melintas dipermukaan

M.Masseter saluran ini disertai dengan kelenjar parotis asessorius. Cabang bucalis

N.Mandibularis sewaktu muncul dari bagian belakang M.Temporalis dan

M.Masseter terletak tepat dibawah saluran ini pada pinggir depan M.Masseter.

Dinding duktus parotis sebelah luar dibungkus oleh suatu lapisan jaringan

fibrosa yang mengandung serabut-serabut otot polos sedangkan mucosanya

dilapisi oleh epitel selaput silindris. Lumenduktus berdiameter 3 mm dan sempit

kearah muara.

VASCULARISASI

Kelenjar parotis mendapat pendarahan dari A. Carotis externa dan

cabang-cabangnya yang terletak didalam jaringan kelenjar yaitu A. Temporalis

superfisialis, A. Fasialis Transversa dan A. Auricularis posterior.

Gambar – 4

Vaskularisasi Kelanjar Parotis

Vena maksilaris bergabung dengan V.fasialis anterior menjadi V. Fasialis

communis dan cabang posterior bergabung dengan V. Auricularis posterior

membentuk V. Jugularis externa.

PERSARAFAN

Oleh N. auriculotemporalis yang merupakan cabang sensoris bagian

mandibula N. Cranial V, yamg mempersarafi kulit didepan telinga, berjalan ditepi

atas parotis melawati Proscessus Zygomaticus diantara telinga luar dan Condylus

mandibula selanjutnya akan berjalan keatas melalui regio temporal menuju vertex.

N.Fasialis keluar melalui foramen stylomastoideus kemudian akan bercabang 2

yang akan melalui Isthmus parotis, kemudian pada bagian tepi kelenjar parotis

akan bercabang lagi membentuk Pes Anserinus (kaki angsa). Dua cabang utama

N. Fasialis adalah divisi Temporofasial yang bercabang menjadi rami temporalis

dan rami zygomaticus, divisi cervicofasial yang bercabang menjadi rami bucalis,

rami mandibularis dan rami cervicalis.

SISTIM LIMFATIK

KGB daerah parotis dibagi dalam 2 kelompok yaitu didalam dan diluar

kapsul, yang diluar kapsul terletak preaurikuler. KGB ini menerima aliran limfe

juga dari kulit kepala bagian temporal dan frontal, bagian luar kelopak mata dan

bagian luar telinga. Kelompok yang didalam kapsul membentuk kelompok

parotis. KGB ini juga menerima aliran limfe dari nasopharinx bagian atas dan

belakang, palatum molle dan telinga tengah. Selanjutnya dari 2 kelompok ini

cairan limfe dialirkan kedalam KGB cervical superfisialis dan profunda.

MANAJEMEN TRAUMA DUKTUS PAROTIKUS

Etiologi

Cedera pada kelenjar liur dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme,

lokasi, dan daya trauma penyebab cedera. Oleh karena itu dapat digolongkan

menjadi Primer ekstraoral, intraoral, ataupun kombinasi keduanya. Secara sifat

dari cederanya menurut golongan penderitanya, dibedakan atas akut dan kronis.

Trauma akut dapat berupa laserasi, luka tembak, avulsi ( akibat gigitan binatang

ataupun manusia ), dan trauma tumpul ( dimana jaringan mengalami kompresi

dengan ataupun tanpa rusaknya duktus parotikus). Beberapa jenis cedera

kompresi sering dikaitkan dengan pembentukan hematoma yang luas. Trauma

kronis dapat diakibatkan oleh iritasi kronis dari struktur gigi geligi yang

mengiritasi lubang saluran duktus parotikus. Penyebab trauma kronis lainnya

adalah adanya benda asing ( corpus alienum ) di dalam saluran duktus parotikus,

biasanya berupa sisa makanan, kalkulus saliva dan juga dapat disebabkan oleh

tindakan radiasi eksterna.

Pemeriksaan dan Evaluasi

Melalui pemeriksaan inspeksi pada lokasi cedera dengan antisipasi

terhadap potensi cedera menjadi hal yang sangat penting dalam manajemen

trauma. Dokter harus dapat menilai status regional yang meliputi kulit, mukosa

mulut, lidah, dan struktur gigi geligi serta penilaian adanya fraktur pada tulang di

sekelilingnya. Otot – otot daerah wajah dan mastikasi perlu dilakukan inspeksi

terhadap adanya laserasi ataupun hilangnya jaringan lainnya. Parenkim kelenjar

liur dilakukan inspeksi terhadap adanya cedera yang biasanya ditandai dengan

adanya air liur pada luka trauma. Hal yang paling penting pada evaluasi saluran

air liur adalah inspeksi adanya laserasi ataupun transeksi dari duktus parotikus.

Fungsi dari nervus fasialis dan percabangannya dan nervus lingualis dan nervus

hipoglosalis juga harus diperhatikan pada pasien – pasien yang mengalami cedera

di area parotis.

Laserasi dari duktus parotikus dapat ditandai dengan adanya air liur pada

luka. Bila terdapat keraguan, dilakukan kanulasi pada duktus parotikus mealui

lubang bukaan alami dengan suatu probe lakrimal ataupun kateterisasi yang akan

menghasilkan visualisasi di dalam luka. Tindakan Sialografi dapat juga dilakukan

untuk konfirmasi keutuhan dari sistem saluran parotis. Beberapa penulis

merekomendasikan injeksi sejumlah kecil methylen blue, yang diijeksikan secara

perlahan dalam jumlah sedikit untuk mencegah pewarnaan yang luas dari luka

sehingga mempersulit tindakan rekonstruksi.

Penilaian juga dilakukan untuk mengevaluasi fungsi nervus fasialis

termasuk pada area persyarafan perifer yang meliputi kening, mata, hidung dan

mulut. Setiap area dinilai secara terpisah, pasien diminta untuk melakukan

gerakan gerakan tersenyum, menyeringai, mencucu bibir dan juga gerakan

meniup. Fungsi sensorik dan motorik pada lidah juga harus dinilai. Pada kasus –

kasus transeksi nervus, bagian distal perlu dinilai dengan stimulator elektrik.

Bagian proksimal dari nervus fasialis ataupun salah satu percabangannya mungkin

akan sulit untuk dinilai dan memerlukan identifikasi dari trunkus utama sebagai

langkah awal, dengan pemeriksaan selanjutnya pada bagian perifer pada setiap

cabangnya.

Trauma pada area wajah dengan melibatkan daya yang cukup untuk

menyebabkan fraktur tulang wajah dapat dikaitkan dengan cedera kelenjar liur,

terutama kelenjar parotis beserta sistem salurannya. Terdapat beberapa laporan

kasus fraktur maxilla disertai laserasi dari duktus stensen yang telah mengalami

proses penyembuhan dengan adanya fistula parotid – antral. Secara klinis, pasien

– pasien tersebut mengalami rinnorrhoea prandial, yang dapat diperbaiki dengan

pembedahan transposisi dari duktus stensen ataupun penutupan dari fistula parotid

– antral.

Tindakan pemeriksaan lainnya yang dapat dilakukan untuk konfirmasi

diagnosis adanya suatu cedera pada trauma duktus parotikus adalah dengan

aspirasi cairan dari area area pembengkakan di sekitar area parotis. Kadar

amylase yang lebih dari 10.000 units/liter dapat mengkonfirmasi adanya suatu

cedera pada kelenjar parotis beserta salurannya.

Pemeriksaan Radiologi

Walaupun suatu anamnesis yang komplit beserta pemeriksaan fisik dapat

mendiagnosis adanya suatu cedera pada duktus parotikus, namun beberapa pasien

dapat menunjukan gambaran tidak jelas akan adanya cedera pada duktus parotikus

sehingga perlu dilakukan pemeriksaan radiologis untuk menegakkan diagnosis.

Pemeriksaan radiologis terhadap cedera kelenjar liur dapat berupa foto

polos, CT – Scan, MRI, namun yang paling penting adalah pemeriksaan sialografi

dengan menyuntikan kontras kedalam duktus kelenjar parotis sehingga jalur dari

aliran saliva dapat divisualisasikan melalui foto polos.

Sialografi secara konvensional dapat mendiagnosis dan menentukan

langkah penatalaksanaan selanjutnya dari beberapa gangguan saluran liur, namun

tingkat efektivitas nya masih diperdebatkan. Pemeriksaan ini tidak boleh

dilakukan apabila pasien menderita infeksi akut kelenjar liur, memiliki

hipersensitivitas terhadap iodium yang merupakan salah satu komponen dalam

pemeriksaan sialografi.

CT Scan saat ini telah digunakan secara luas untuk menilai dari struktur

kelenjar liur beserta saluran – salurannya. Pada pasien – pasien dengan tingkat

kompleksitas jaringan yang sulit untuk penilaian integritas sistem kelenjar liur

beserta saluran – salurannya, dilakukan kombinasi CT Scan dengan Sialografi

( CT Sialografi ).

Penatalaksanaan

Duktus stensen terbagi atas bagian glandular, bagian proksimal

( messenterik ) dan bagian distal ( buccal ). Abramson ( 1973 )

merekomendasikan untuk dilakukan tindakan reparasi dan reanastomosis pada

suatu laserasi dari bagian messenterik, sedangkan untuk kondisi transeksi ataupun

laserasi pada bagian buccal dilakukan tindakan diversi bagian proksimal secara

intraoral. Prinsip – prinsip pembedahan secara umum pada tindakan reparasi

meliputi :

1. Magnifikasi lapangan operasi dengan menggunakan loop ataupun mikroskopi

2. Kanulasi dari duktus parotikus melalui suatu lubang dan menempatkan kateter

kecil kedalam luka untuk mengisolasi segmen distal dari bagian duktus yang

mengalami transeksi.

3. Penekanan pada kelenjar parotis untuk mengeluarkan saliva ke dalam luka

sehingga dapat mengidentifikasi bagian proksimal dari duktus parotikus.

4. Bagian duktus yang mengalami laserasi perlu dilakukan reparasi sesegera

mungkin

5. Laserasi duktus perlu dicurigai apabila terdapat kelemahan pada bibir atas saat

gerakan mencucu yang dikaitkan dengan suatu laserasi pada area pipi.

6. Duktus stensen terletak pada suatu garis khayal dari tragus ke titik tengah

antara batas bibir atas dengan columella.

7. Duktus parotikus biasanya terletak inferior dari arteri dan terletak superior

darisuatu percabangan nervus fasialis.

8. Laserasi duktus parotikus perlu dicurigai pada semua luka pada pipi yang

terletak latero-vertikal dari pupil dan terletak inferior dari garis khayal yang

horisontal setinggi level tragus.

9. Tindakan kateterisasi memberikan hasil yang baik dengan jangka waktu

penggunaan selama 2 – 14 hari.

10. Jika bagian dari duktus stensen telah jelas mengalami cedera, tatalaksana

terbaik adalah dengan re-routing melalui pembedahan rekonstruksi duktus

melalui mukosa dan pembentukan suatu pembukaan yang berbentuk “fish-

mouth” untuk mengantisipasi terjadinya stenosis selama masa penyembuhan.

Suatu kateter silastik dapat dipasang selama 10 hari.

11. Kegagalan dalam merawat laserasi ataupun transeksi dari duktus parotikus

secara tepat dalam fase awal trauma dapat menjadi faktor utama terbentuknya

stenosis duktus parotikus. Evaluasi pada pasien dengan suatu stenosis duktus

parotikus memerlukan pemeriksaan sialografi. Suatu obstruksi atau stenosis

ringan dapat memberikan respon yang baik terhadap tindakan dilatasi

berulang, namun stenosis yang berat memerlukan tindakan pembedahan

sekunder ataupun ligasi dari duktus parotikus.

Gambar 5

Reanastomosis Duktus Stensen

Gambar 6

Reanastomosis Duktus Stensen

DAFTAR PUSTAKA

1. Lewis G, Knottenbelt JD, Parotid duct injury : is immediate surgical

repair necessary?, Plast. Reconstr. Surg, 2008, 22 (5) : 407 – 409.

2. Nahlieli O, Abramson A, et al, Endoscopic Treatment of Salivary Gland

Injuries Due to Facial Rejuvenation Procedures, The Laryngoscope

118 : XX – 2008.

3. J.G. Armstrong, L.B. Harrison and R.H. Spiro et al., Malignant tumors of

major salivary gland origin: A matched pair analysis of the role of

combined surgery and postoperative radiation therapy, Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 116 (1990), pp. 290–293.

4. J.G. Armstrong, L.B. Harrison and H.T. Thaler et al., The indications for

elective treatment of the neck in cancer of the major salivary glands,

Cancer 69 (1992), pp. 615–619.

5. Kumar, et al, Surgical management of Stenson’s duct injury using

epidural cathether : A novel technique, Nigerian Journal of Clinical

Practice, Vol. 16, 2013, p.266 – 268.

6. Ananthakrishan N, Prakash S, et al, Parotid fistulas : A Review, Br. J

Surg 1982 : 69 : 641-643.