Transfusi Sel Darah Merah Berhubungan Dengan Peningkatan Saturasi Oksigen Vena Sentral Tetapi Tidak...

8/10/2019 Transfusi Sel Darah Merah Berhubungan Dengan Peningkatan Saturasi Oksigen Vena Sentral Tetapi Tidak Dengan

1/10

TRANSFUSI SEL DARAH MERAH BERHUBUNGAN DENGAN

PENINGKATAN SATURASI OKSIGEN VENA SENTRAL TETAPI TIDAK

DENGAN MORTALITAS PADA PASIEN DENGAN SYOK SEPSIS

Farid Sadaka, Steven Trottier, David Tannehill, Paige L Donnelly, Mia T Griffin,

Zerihun Bunayen, Jacklyn O Brien, Matthew Korobey, Rekha Lakshmanan.

ABSTRAK

Latar Belakang : Meskipun kadar hemoglobin optimal (H) pada pasien-pasien

dengan syok sepsis (SS) tidak terlalu spesifik dan bermakna,guidelineterbaru menduga

bahwa kadar H 7-9 g/dL jika dibandingkan dengan kadar H 10-12 g/dL tidak berkaitan

dengan mortalitas pada kasus-kasus kritis pasien dewasa. Hal ini bertentangan dengan

protokol resusitasi dini yang menggunakan target hematokrit 30% pada pasien dengan

saturasi vena oksigen yang lemah (ScV02) selama 6 jam pertama resusitasi syok sepsis.

Metode : Seluruh data dikumpulkan dengan metode prospektif pada

seluruh pasien dengan SS (asam laktat(AL) >4 mmol/L), atau hipotensi). Total seluruh

pasien adalah 396 pasien SS, 46 pasien menerima transfusi RBC untuk ScVO2 70%

(grup RBC). Kemudian dibandingkan dengan 71 pasien yang tidak mendapatkantransfusi RBC (grup NRBC) sesuai dengan sasaran. Selanjutnya LA diberikan dalam 6

jam (G1), antibiotik diberikan dalam 3 jam (G2), cairan bolus diberikan dalam 20

mL/kgBB diikuti dengan pemberian vasopressin (VP) untuk menjaga tekanan arteri

rata-rata (Mean Arterian Pressure/MAP) >65 mmHg (G3), tekanan vena sentral

>8mmHg dalam 6 jam (G4) dan ScV02 >70% dalam 6 jam.

Hasil : Pada grup RBC, setelah pemberian satu unit transfusi RBC,

ScVO2meningkat dari rata-rata 63% (12%) sampai 68% (10%) (P=0.02). Terdapat

16 pasien yang membutuhkan unit RBC lebih dari satu dan meningkatkan ScV02hingga

78% (11%) (P,0.01). Kemudian kelompok RBC dan NRBC dicocokkan dengan SOFA

(Sequential Organ Failure Assestment) dan 5 target. Dari seluruh hasil penelitian, tidak

ditemukan adanya perbedaan antara kedua grup : 41% vs 39% (OR: 0.8, 95%CI: 0.4-

1.7, P= 0.6).


2/10

Kesimpulan : Pada penelitian ini, transfusi RBC tidak berhubungan dengan

penurunan mortalitas pada pasien SS.


3/10

PENDAHULUAN

Sekitar 750.000 kasus syok sepsis terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya

dan sekitar 225.000 kasus berakhir fatal. Meskipun banyak disebabkan oleh disfungsiorgan, tetapi penyebab yang paling banyak adalah sepsis berat. Jika sepsis berat disertai

dengan hipoperfusi jaringan, diagnosisnya menjadi syok sepsis. Kegagalan fungsi organ

terjadi pada sekitar sepertiga pasien dengan sepsis dan sepsis berat berhubungan dengan

mortalitas (sekitar 30-50%). Syok sepsis didefinisikan sebagai kegagalan sirkulasi akut

yang disertai dengan hipotensi yang persisten yang tidak dapat dijelaskan oleh penyakit

lain, resusitasi cairan yang tidak adekuat, berefek sekitar 10-30% manajemen pasien di

ICU dan insidensinya semakin meningkat. Studi observasional menunjukkan bahwa

angka mortalitas pasien SS di ICU berkisar antara 45%-63%.

Beberapaguidelineyang berhubungan dengan pengobatan dan terapi syok sepsis

telah menganjurkan penggunaan RBC (red blood cells) pada terapi sepsis berat dan

syok sepsis yang menunjukkan gejala-gejala hipoperfusi. Rekomendasi ini pada intinya

berdasarkan studi-studi yang mengevaluasi keberhasilan pengobatan sepsis berat.

Transfusi RBC yang mengandung sekitar 30% hematokrit digunakan kepada pasien-

pasien dengan saturasi oksigen vena sentral (ScVO2)


4/10

METODE

Seperti yang telah dibahas di atas , dengan mengikuti panduan SSC dengan

pengenalan yang cepat dan intervensi yang agresif terhadap SS secara dramatis dapatmeningkatkan hasil akhir. Akibatnya, tim sepsis telah dibuat oleh lembaga kami untuk

meningkatkan penyesuaian terhadap Pedoman SSC. Segera setelah pasien SS

diidentifikasi di mana saja di rumah sakit, tim sepsis dipanggil untuk memeriksa pasien

dan memulai EGDT. Data secara prospektif dikumpulkan pada pasien ini untuk

mengetahui efektivitas dari upaya ini dan dampaknya pada peningkatan kepatuhan

dengan EGDT. Akibatnya, elemen data yang prospektif dikumpulkan pada semua

pasien . Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif dari database tersebut.

Pasien SS ( didefinisikan sebagai asam laktat ( LA ) > 4 mmol / L , atau

hipotensi persisten setelah pemberian cairan awal ) yang disertakan diambil antara Juni

2011 dan Maret 2013. Kami mengidentifikasi total 396 pasien SS . Protokol yang

dilakukan adalah sebagai berikut : Begitu pasien didiagnosis dengan sepsis dan sepsis

Tim diberitahu , LA diukur . Setelah pasien didiagnosis dengan SS , 20 mL / kg bolus

kristaloid diberikan untuk mencapai tekanan vena sentral setara 8 - 12 mm Hg . Jika

tekanan arteri kurang dari 65 mm Hg, vasopressor diberikan untuk mempertahankan

tekanan arteri rata-rata minimal 65 mm Hg . Setelah tujuan tersebut tercapai, dan jika

saturasi oksigen vena sentral kurang dari 70 % , sel darah merah ditransfusikan untuk

mencapai hematokrit minimal 30 % .

Empat puluh enam pasien menerima transfusi sel darah merah untuk ScvO2 65 mm Hg ( G3 ) , tekanan

vena sentral ( CVP ) 8 mm Hg dalam waktu 6 jam ( G4 ) dan ScvO2 70 % dalam

waktu 6 jam ( G5 ) . Kami menghitung usia rata-rata , rata-rata organ sekuensial

Penilaian kegagalan skor ( SOFA ) dan keseimbangan cairan di 6 jam akhir untuk kedua

kelompok . Pada kelompok RBC , kami mengumpulkan Tingkat ScvO2 sebelum dan

sesudah setiap unit RBC ditransfusikan. Hasil yang dicari adalah jumlah kematian di


5/10

rumah sakit . Matching kan digunakan untuk mengevaluasi efek pengobatan dengan

membandingkan pasien yang diobati dan pasien non - diobati dalam sebuah studi

observasional ( terutama ketika pengobatan tidak secara acak ). Tujuan dari pencocokan

ini untuk setiap pasien yang dirawat, untuk menemukan satu pasien non diobati

(dalam hal ini transfusi versus tanpa transfusi ) dengan karakteristik yang bisa diamati

serupa terhadap efek pengobatan dapat dinilai. Dengan mencocokkan pasien yang

diobati dengan pasien non - diobati yang serupa, pencocokan memungkinkan

perbandingan dari hasil-hasil penelitian untuk memperkirakan efek dari pengobatan

tanpa mengurangi bias yang disebabkan oleh faktor perancu. Dalam hal ini , semua

tujuan ( G1 - G5 ) dapat mengacaukan hasil dan dengan demikian semua cocok.

Kelompok RBC dan NRBC dibandingkan menggunakan Pearson Chi -squared dan tes

eksak Fisher untuk menganalisis signifikansi statistik . Mean, standar deviasi dan nilai P

dilaporkan untuk setiap perbandingan. signifikansi statistik didefinisikan sebagai P

0,05. Penelitian ini disetujui oleh Mercy Hospital Institutional Review Board.

HASIL

Pada kelompok RBC , setelah satu unit transfusi sel darah merah, ScvO2 meningkat dari

rata-rata 63 % ( 12 % ) menjadi 68 % ( 10 % ) ( P = 0.02 ). Enam belas pasien

memerlukan unit lain dari RBC, dan ini mengakibatkan peningkatan ScvO2 ke 78 %


6/10

(11 % ) ( P < 0,01 ) ( Gbr. 1 ) . Semua transfusi ini adalah untuk ScvO2 < 70 %

sebagai bagian dari EGDT. Tak satu pun dari transfusi digunakan untuk indikasi lain,

seperti pendarahan, hemolisis, atau diskrasia sumsum tulang. Walaupun semua pasien

dalam kelompok RBC mendapat transfusi, tidak semua dari mereka mencapai tujuan ini

(ScvO2 70 % ) pada 6 jamsetelah transfusi, yang menjelaskan temuan pada Tabel 1.

Kedua kelompok dipasangkan pada usia dan tingkat keparahan penyakit.

Untuk masing-masing kelompok RBC dan kelompok NRBC, usia dalam tahun adalah

71 ( 15 ) vs 65,9 ( 17 ) ( P = 0,06 ), dan skor SOFA 8.6 ( 3.9 ) vs 8.4 ( 3.4 ) ( P

= 0,8 ). Kelompok RBC dan NRBC juga dicocokkan pada tujuan resusitasi sebagai

berikut : keseimbangan cairan dalam mL pada 6 jam adalah 3.500 ( 1.700 ) vs 4.000 (

2.100 ) ( P = 0,2 ). LA adalah 4,4 ( 3.9 ) vs 3,9 ( 2.8 ) ( P = 0,4 ), VP digunakan di

29 ( 63 % ) vs 40 pasien ( 56 % ) ( P = 0,5 ) , tujuan memperoleh LA dalam 6 jam

dicapai di 43 ( 93 % ) vs 68 pasien ( 96 % ) ( P = 0,6 ), tujuan memberikan antibiotik

dalam waktu 3 jam dicapai dalam 31 ( 67 % ) vs 40 pasien ( 56 % ) ( P = 0,2 ) , tujuan

mencapai MAP > 65 dengan cairan dan VP dicapai pada 35 ( 76 % ) vs 57 pasien ( 80

% ) ( P = 0,6 ), tujuan CVP dicapai dalam waktu 6 jam pada 21 ( 46 % ) vs 29 pasien (

41 % ) ( P = 0,5 ) dan tujuan ScvO2 dicapai dalam 6 jam pada 12 ( 26 % ) vs 19 pasien (

27 % ) ( P = 0,9 ) ( Tabel 1 ). Tidak ada perbedaan angka kematian antara dua kelompok

: 41 % vs 39,4 % ( OR : 0,8 ; 95 % CI : 0,4-1,7 , P = 0,6 ) ( Gbr. 2 )

DISKUSI


7/10

Transfusi RBC merupakan salah satu intervensi yang paling sering dilakukan di

ICU sebagai penanganan anemia berat, dimana sering terjadi pada syok septik (SS).

Selama bertahun-tahun telah dipertimbngkan bahwa nilai Hb 10 g/dL atau Ht 30%

merepresentasikan batas terendah yang dapat diterima, dengan demikian hal ini dapat

menjadi suatu transfusion trigger. Hal ini didasarkan fakta bahwa pengiriman oksigen

ke jaringan (DO2) merupakan produk dari aliran darah ke jaringan dan konten oksigen

arterial (CaO2). Aliran darah ke jaringan dipengaruhi oleh cardiac output (CO),

vasoregulasi regional, dan juga CaO2 yang terkait dengan nilai Hb dan saturasi oksigen

arteri (SaO2). Aliran oksigen meningkat selama Hb berada pada level optimal

hematokrit, dimana DO2 paling tinggi pada nilai energi terendah tiap individu. Ini

terjadi pada Ht sekitar 30%. Pada level yang optimum ini, pemeliharaan konsumsi

oksigen jaringan ( VO2) dan metabolisme anaerob pada penurunan level DO2

disebabkan oleh peningkatan ekstraksi oksigen.

Ada beberapa studi yang menilai hubungan antara Ht, DO2, dan VO2.

Shoemaker et al dan Boyd et al menjelaskan baha hematokrit yang optimal berada pada

30%, dibawah nilai ini DO2 dan VO2 menurun pada pasien dengan penyakit kritis dan

mortalitasnya menignkat. Diatas nilai ini tidak ada perubahan dari varibel dan outcome.

Inilah alasan seringnya terjadi transfusion trigger. Padahal beberapa masalah tercatat

sebagai akibat dari transfusi PRC seperti infeksi, komplikasi pada paru seperti TRALI

dan transfusion-associated circulatory overload (TACO), transfusion-related

immunomodulation (TRIM), kegagalan multiorgan, dan penignkatan mortalitas. Hal ini

perlu dievaluasi untuk mempersempit strategi tindakan transfusi.

Bukti ilmiah terbaik yang tersedia mengenai efikasi dari transfusi RBC pada

pasien dengan sakit kritis teramsuk SS ditemukan pada penelitan RCT, the transfusionrequirements in critical care (TRICC) trial dari Canadian Critical Care Trial Group.

Pada penelitian ini kelompok liberal transfusion strategy (Hb 10-12 g/dL, dengan

transfusion trigger 10 g/dL) dibandingkan dengan restrictive strategy (Hb 7-9 g/dL,

dengan transfusion trigger 7 g/dL) pada populasi general medical dan surgical critical

care. Pasien dengan euvolemia setelah initial treatment dengan HB < 9 g/dL dalam 72

jam diteliti. TRICC trial mendokumentasikan bahwa tidak ada signifikansi dalam

penurunan mortalitas dalam 30 hari pada restrictive group. Meskipun demikian terdapat


8/10

penurunan mortalitas yang signifikan pada restrictive group terhadap pasien yang sakit

kurang akut (APACHE II score < 20) dan pasien yang lebih muda (< 55 tahun). Pasien

pada restrictive group menerima kurang dari 54% unit RBC dibandingkan dengan

liberal group. Dari analisis sebelumnya oleh cochrane database terhadap 19 penelitian

dengan total 6.264 pasien, restrictive strategy secara signifikan menurunkan mortalitas

di rumah sakit (RR: 0,77 95% CI: 0,62 0,95) tetapi tidak menurunkan mortalitas

dalam 30 hari (RR: 0,85 95% CI: 0,70 1,03). Penulis menyimpulkan bahwa bukti-

bukti ilmiah yang ada mendukung penggunaan restrictive strategy pada semua pasien

termasuk pada pasien yang belum memiliki penyakit kardiovaskuler.

SSC mempublikasikan pedoman penggunaan RBC sebagai terapi untuk

pasien dengan sepsis berat dan SS yang menunjukkan tanda-tanda hipoperfusi.

Peningkatan hematokrit hingga 30% pada keadaan defisit oksigen dapat dimasukkan

dalam EGDT. Efek spesifik dari transfusi tidak dapat dievaluasi dalam penelitian ini,

namun telah dilakukan kajian untuk menyelesaikan permasalahan lainnya. Banyak

terdapat efek patologis transfusi RBC untuk sepsis. Beberapa penelitian menunjukkan

perubahan sel RBC bisa merusak ( peningkatan agregasi, penurunan bentuk sel,

pembentukan RBC lain) pada penerima RBC yaitu pasien SS. RBC juga berperan

sebagai sensor oksigen yang dapat mengatur variabel laju oksigen pada jaringan dengan

melepaskan vasodilator, Nitric Oxide atau ATP. Pelepasan vasodilator dari RBC selama

hipoksia dapat merusak penyimpanan dan/atau sepsis/SS. Penyimpanan RBC

menurunkan kadar 2,3-diphosphoglycerate dan adenosine triphosphate (ATP) diakhiri

peningkatan ikatan oksigen dan penurunan kemampuan hemoglobin untuk melepaskan

oksigen. Perubahan morfologi eritrosit terjadi selama penyimpanan yang dapat

menyebabkan kerapuhan, penurunan ketahanan hidup dan kemampuan

mempertahankan bentuk dari RBC. Pelepasan sejumlah substasi yang terjadi selamatransfusi dapat menimbulkan respon sistemik yang merugikan seperti demam,

kerusakan sel, perubahan di sebagian atau seluruh aliran dara, dan disfungsi organ.

Penggunaan Near Infrared Spectroscopy (NIRS) atau Sidestream Dark Field (SDF),

beberapa peneliti melaporkan bahwa terjadi perubahan mikrosirkulasi pada sepsis,

bahkan perubahan tersebut lebih parah terjadi pada nonsurvivordibandingkan dengan

survivor, dimana perubahan mikrovaskular tersebut berkaitan dengan berkembangnya

kegagalan organ yang multiple dan kematian, maka dari itu mikrovaskular merupakan


9/10


10/10

baik untuk kebutuhan tranfusi. Penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar

dibutuhkan untuk menjelaskan hubungan antara tranfusi RBC dan hasilnya pada pasien

diresusitasi dengan SS.

Transfusi Sel Darah Merah Berhubungan Dengan Peningkatan Saturasi Oksigen Vena Sentral Tetapi Tidak...

Documents

Transcript of Transfusi Sel Darah Merah Berhubungan Dengan Peningkatan Saturasi Oksigen Vena Sentral Tetapi Tidak...