TOTAL PARENTERAL

NUTRISI

DRA. NASTITI .SR . APT

PENDAHULUAN

- Nutrisi Parenteral : suatu metode pemberian nutrisi tidak melalui saluran GIT, Cairan diberikan melalui vena.

- Penggunaan Nutrisi Parenteral biasanya terbatas pada situasi saluran cerna tidak berfungsi atau tidak dapat dilalui

- Pasien yang memerlukan dukungan nutrisi :

luka bakar, kanker, gangguan saluran pencernaan,

gagal hati, gagal ginjal akut dan kronik, gagal

nafas, operasi abdomen, trauma

NUTRISI PARENTERAL

- Formula Nutrisi Parenteral harus disesuaikan dengan kebutuhan nutrisi pasien dan mengandung cairan, protein, karbohidrat, lemak,elektrolit,mineral dan vitamin dalam jumlah yang tepat

- Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi secepat mungkin sebelum diberikan nutrisi parenteral

- Komplikasi pemberian makanan secara parenteral meliputi infeksi lewat kateter, trombosis vena, atau emboli akibat masuknya gelembung udara ke dalam pembuluh vena setelah pembedahan, ekstravasasi akibat penempatan ujung kateter yang kurang tepat. Efek samping pemberian nutrisi terlalu banyak/ lama dapat menyebabkan gangguan pernapasan dan hati

Pertimbangan Pemberian TPN

- Meningkatkan “clinical outcome”

- Meningkatkan status nutrisi penderita

- Mempertahankan sirkulasi

- Mencukupi dan mempertahankan

keseimbangan dan elektrolit

- Mencegah atau mengganti kehilangan

jaringan tubuh

TEAM NUTRISI

Dokter

Farmasis

Perawat

Ahli gizi

Pekerja sosial

PERBEDAAN

Total Nutrisi Parenteral

Pemberian nutrisi kepada

pasien yang seluruhnya

diberikan secara

intravena

Parsial Nutrisi

Parenteral

Pemberian nutrisi

secara intravena

bersama dengan

pemberian nutrisi

secara oral atau

enteral

INDIKASI UTAMA PEMBERIAN

TPN

Px Kurang gizi yang kehilangan berat

badan > 10% dari berat badan terakhir

Saluran pencernaan tidak berfungsi

sama sekali

Tidak ada asupan makanan oral selama

3-5 hari dengan status gizi buruk

Alur Pelayanan TPN

Dokter

Petugas

FarmasiPerhitungan-

penyiapan TPN

- Stabilitas

- Ketercampuran

Pengisian

/pencamp

Larutan

TPN

Pemeriksaan

dan Label

Penyimpanan &

Pemberian

Form PermintaanTPN

Monitoring

Pasien

Peranan Farmasi dalam pelayanan

TPN

Menilai stabilitas dan ketercampuran larutan nutrisi parenteral

Membantu dokter dalam membuat formula, penyiapan dan monitoring nutrisi parenteral pada pasien

Memberikan program pendidikan tentang nutrisi parenteral

Berkoordinasi dalam pengaturan pemberian home therapy nutrisi parenteral

Ruangan Pelayanan TPN

Pada prinsipnya sama dengan ruang produksi steril:

Ruang pelayanan

Ruang bersih

Ruang steril

Prinsip Penyiapan TPN

Aseptic Dispensing

No touch technic

Persiapan Pemberian TPN

Catat BB pasien, tentukan status

nutrisinya

Menilai akses vena

Periksa hasil laboratorium

Hitung kebutuhan elektrolit

Hitung kebutuhan cairan perhari

Hitung cairan yang tersedia untuk Nutrisi

Parenteral

Proses Penyiapan

Volume kecil dengan syringe

Volume besar dengan kantong / bag

Proses Pembuatan

Larutan Nutrisi Parenteral

Ruangan steril dibersihkan dan

disiapkan

Semua permukaan kerja disterilkan

dengan alkohol 70%

Semua bahan dan alat yang sudah

disteril dimasukkan lewat pass box dan

atur dalam laminar air flow

Metode Penyiapan

Nutrisi Parenteral

MANUAL

OTOMATIS

KETERCAMPURAN

NUTRISI PARENTERAL

- Memahami sifat bahan yang digunakan

- pH larutan obat

- Konsentrasi

- Suhu

- Wadah obat

Produk Akhir

- Pengemasan

- Plastik EVA ( Ethyl Vinyl Acetate )

- Botol kaca

- Label

- luar

- dalam

Penyimpanan TPN

Suhu 2-6 derajat celcius

Jangan disimpan pada T kamar lebih dari 24 jam

Keluarkan 4-6 jam dari lemari es sebelum pemberian TPN dan biarkan di suhu kamar

Label TPN

Nama Pasien

Ruang perawatan pasien

Komposisi produk

No Batch

Tanggal pembuatan

Tanggal kadaluwarsa

Cara penyimpanan

Perhatian khusus

TPN Bag

Jaminan Mutu

Kalibrasi alat secara rutin

Uji sterilitas secara berkala

Pemeriksaan kesehatan personil

Pelatihan personil

Dokumentasi

Metode Pemberian Nutrisi

Parenteral

Jalur Perifer

- Ujung kateter tetap berada dalam

vena prifer

- Digunakan untuk penggunaan

jangka pendek ( maks 2 minggu )

- Larutan kurang dari 900 mOsm/L

Jalur sentral

- Ujung kateter tetap berada dalam vena sentral

- Digunakan untuk jangka panjang

- Larutan dengan osmolaritas > 900 mOsm/L

Monitoring Nutrisi Parenteral

Infeksi

Dapat menginduksi terjadinya kolestasis

Thrombosis

Hiperglikemia / hipoglikemia

Gangguan pernafasan

Kejang

Demam / menggigil

Berat badan bertambah / berkurang

Mual

Rasa haus

Perubahan denyut jantung

Penghentian Nutrisi Parenteral

TPN tidak boleh dihentikan secara tiba-tiba karena akan terjadi hipoglikemia secara cepat

Kecepatan infus harus diperlambat menjadi setengahnya paling sedikit 12 jam sebelum dihentikan

Jika TPN terpaksa harus dihentikan tiba-tiba karena komplikasi maka infus Dekstrosa 10% harus segera diberikan

Cek kadar glukosa darah 4 kali sehari setelah TPN dihentikan

Interaksi Obat vs Nutrisi

Obat Interaksi Mekanisme

Antasid level phosphate absorpsi PO4

Fenitoin asam folat, Ca, Vit

B6 B12

Mengganggu

Metabolisme vit D

Phenobarbital idem Fenitoin Mengganggu

Metabolisme vit D

Kondisi Khusus Pasien

Gagal ginjal

- Asupan cairan dan Na dibatasi

1000-1500 ml / hari

Gagal hati

- asupan cairan dan Na juga dibatasi

Diabetes

- Turunkan konsentrasi karbohidrat dan

tingkatkan lemak

Pasien anestesi , TPN harus dihentikan sementara dan cepat diganti dekstrosa 10%

Komponen TPN

Protein ( asam amino )

Karbohidrat ( dekstrosa )

Lemak

Elektrolit

Vitamin

Mineral

Kebutuhan Nutrisi

Kebutuhan energi pada pemberian nutrisi parenteral :10-15% lebih rendah daripada nutrisi enteral

Pedoman umum untuk distribusi kalori :

- Protein 10-15%

- KH 46-60%

- Lemak 25-40%

Keseimbangan N positip bila rasio kalori non protein adalah :

N : NCP = 1 : 150-250

Cairan Nutrisi Parenteral

Volume cairan

- jumlah cairan 2 – 2,5 liter / hari

- lebih banyak pada pasien

perdarahan, muntah,

diare,demam,luka bakar

- dibatasi pada pasien gagal ginjal,

hati,jantung, hipoalbuminemia

Kebutuhan Cairan Kondisi Khusus

Gagal ginjal X 0,2 sampai 0,3 + urin output

Kelembaban tinggi X 0,7

Pernapasan X 0,7

Demam + 12 % per derajat C di atas 37

Hipotermia – 12% per derajat C di bawah 37

Kecepatan metabolik basal X 0,7

Luka bakar +4% per 1% luka bakar pada hari pertama,selanjutnya + 2% per 1% luka bakar

Hiperventilasi X 1,2

Temperatur kamar diatas 31 derajat + 30% per derajat C

Kebutuhan Cairan

Normal Perhari ( Holliday )

3 – 10 kg 100 ml/kg/hari

10 – 20 kg

1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10

20 kg dan lebih

1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg

ATAU 30-35 ml/kg BB / hari

Osmolalitas Cairan

Hipertonik

- iritasi dinding pembuluh

- phlebitis

Osmolalitas cairan untuk infus perifer masih

dapat diberikan pada 700 – 900 mOsm/kg

Osmolalitas cairan untuk infus sentral

> 900 mOsm/kg

Osmolalitas plasma normal : 282-295 mOsm/kg

MENENTUKAN OSMOLARITAS

Osmolaritas (mOsm/l)

= (total gram dextrose/l) x5 + (total gram

asam amino/l) X 10 + (total mEq

kation/l) X2

33

Protein

Ada 20 macam AA untuk sintesa protein

8 diantaranya adalah asam amino esensial

1 g nitrogen = 6,25 g protein

Protein dipecah hasil akhirnya urea, H+, SO4 dan PO4

Perkiraan kebutuhan nitrogen (g/kg/24 jam)

Normal 0,17 ( 0,14 – 0,2 )

Hipermetabolik 5-25% 0,20 ( 0,17 - 0,25 )

25-50% 0,25 ( 0,2 - 0,3 )

> 50% 0,3 ( 0,25- 0,35 )

Depleted 0,3 ( 0,2 – 0,4 )

KARBOHIDRAT

Glukosa ( Dekstrosa )

Pilihan terbaik sumber karbohidrat bagi nutrisi parenteral

Yang ada dipasaran

- 5 %

- 10%

- 40%

Konsentrasi lebih dari 12 % diberikan secara vena sentral

1 g glukosa anhidrat = 3,8 kkal

1 g glukosa monohidrat = 3,4 kkal

Glukosa tidak seharusnya digunakan sebagai energi tunggal karena :

- risiko hiperglikemia dan glikosuria

- infiltrasi lemak pada hati

- produksi C02 berlebihan

- konsumsi 02 berlebihan

- defisiensi asam lemak esensial

- nyeri dan trombosis

Energi

Jika ada gangguan supply energi dari luar tidak cukup maka cadangan energi tubuh akan dipakai melalui proses katabolisme

Energi paling besar tersimpan dalam lemak tubuh ( 8-20% dari BB )

Karbohidrat hanya memberikan simpanan energi dalam waktu singkat ( hati dan glikogen otot )

Simpanan glikogen hanya mampu mempertahankan kadar glukosa selama beberapa jam

Lemak memberikan 9 kcal/g

Lemak

Lemak : untuk mencegah defisiensi asam lemak essensial dan sebagai sumber kalori

Untuk memenuhi kebutuhan kalori, lemak diberikan 25-40% dari kalori total / hari

Pemberian > 60% menyebabkan ketoasidosis

Dosis awal lemak : 1 g/kg/hari kemudian dinaikkan setiap hari 0,5 g/kg/hr

Pemberian harus lambat, habis dalam 24 jam

Efek Samping Lemak

Reaksi demam dan anafilaksis

Kolestasis

Sepsis

Hiperlipidemia

Kapan Lemak Tidak

Diberikan

Jaundice

Sepsis

Gangguan fungsi paru

Gangguan sistem kekebalan

Kebutuhan Energi

Kebutuhan energi orang dewasa dapat

diperhitungkan dengan memperhatikan faktor:

a. Laju metabolik basal adalah energi yang

diperlukan untuk memelihara fungsi tubuh

dasar pada saat istirahat

b. Stress

c. Aktifitas

d. Sasaran nutrisi parenteral

Perhitungan Indeks Masa Tubuh

IMT = BB

( tinggi badan dalam meter )²

Interpretasi IMT

IMT Interpretasi

< 16 Kekurangan BB parah

16-19 Kekurangan BB

20-25 BB normal

26-30 Kelebihan BB sedikit

31-40 Kelebihan BB sedang

> 40 Kelebihan BB parah

Perhitungan Berat Badan Ideal

( IBW )

BBI pria

jika T > 152,4 cm = 50 + [(T-152,4)x0,89]

jika T < 152,4 cm = 50+[(152,4-T)x0,89]

BBI wanita

jika T > 152,4 cm = 45,5+[(T-152,4)x0,89]

jika T < 152,4 cm = 45,5+[(152,4-T)x0,89]

Laju Metabolik Dasar Basal Energy Expenditure (BEE)

Wanita kkal /hr Pria kkal / hr

15-18 th 13,3 B + 690 15-18 th 17,6 B+ 656

18-30 th 14,8 + 485 18-30 th 15 B + 690

30-60 th 8,1 B +842 30-60 th 11,4 B +870

Lebih dr 60 th 9 B + 656 Lebih dari 60 th 11,7 B +585

1. Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik

dasar

2. Harris Benedict

BEE men k kal/24 jam

= 66,47+13,75 W + 5 H – 6,76 A

BEE women k kal/24 jam

= 655,1 + 9,56 W + 1,85 H – 4,68 A

BEE bayi k kal/24 jam

= 22.10 + (31.05 x W) + (1.16 x H)

Ketr : W = berat badan ( kg ), H = tinggi ( cm), A =

usia ( th )

Faktor Aktivitas

Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak +10%

Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau dapat

duduk +15 sampai 20%

Bergerak di ruangan +25%

Faktor Stress

Tingkat stress % peningkatan

Kelaparan” sebagian” (penurunan

BB > 10%)

-5 hingga +15%

Luka bakar ringan, kurang dari 4

hr sesudah operasi, patah tulang,

peradangan usus

+10%

Infeksi demam dgn peningkatan T

> 1°C

+5-10%

Luka bakar sedang 10 – 30%

Infeksi demam dengan

peningkatan suhu T > 2°C

+25%

Sepsis parah, pasien dgn

respirator

20 – 50%

Luka bakar berat 20 – 70%

Total Kebutuhan Energi

Merupakan penjumlahan berbagai faktor :

- LMD + faktor stress + faktor aktivitas

kkal / hari

Penyesuaian penambahan atau pengurangan

untuk mencapai sasaran perubahan berat

badan ( +/- ) hingga 1000 kkal

Kurang akurat : 30 – 35 kkal/ kg /hari

Elektrolit Kebutuhan Na / hari 80-120 mmol , kecuali

ginjal, gangguan hati dan ginjal perlu jumlah yang lebih besar

Kebutuhan K 80-120 mmol/hari

Kebutuhan Ca = 5-10 mmol / hari

Kebutuhan PO4 = 10-30 mmol diberikan setiap 1000 kcal TPN jika tidak maka akan terjadi hipofosfatemia setelah 7 – 10 hari

Kebutuhan Mg = 5-14 mmol/hari utama ditambahkan pada pasien penyakit GIT yang berat

Vitamin dan Mineral

Vitamin Vit B1,B2,niasin,B6,Asam folat,B12,Vit A,C,D,E,dan

vit K

Vitamin K ditambah seminggu sekali

Pada pasien dengan TPN yang lama maka ekstra vitamin B12 dapat diberikan setiap 3 bulan

Tujuan pemberian vitamin dalam TPN

- Stress metabolik

- Kerusakan organ spesifik

Mineral

Mineral : Kromium, Cu, Mangan, Fe,

Se,Zn,F,Iodin

Hanya Zinc yang ditambahkan setiap

pemberian TPN

Selenium ditambahkan setelah 1 bulan

Iron bisa ditambah sekali seminggu

Formula standar TPN dibuat pada masing-

masing institusi untuk memenuhi

kebutuhan nutrisi rata-rata pasiennya

Dosis vitamin ( lihat text book )

NUTRISI PARENTERAL PEDIATRI

Kebutuhan Cairan Neonatus

Preterm X 1,2

Phototerapi X 1,5

2 ml/kg/jam hari pertama

3 ml/kg/jam hari kedua

4 ml/kg/jam hari ketiga sampai 12 bulan

Kebutuhan Energi

Usia Kcal / kg/hari

0 – 1 bulan 124

1 -2 bulan 119

2 – 12 bulan 94 – 104

1 – 2 tahun 115

2 – 4 tahun 95

4 – 7 tahun 85

7 – 10 tahun 70

10 – 13 tahun 50

Kebutuhan Asam Amino

Harian

Preterm 1 – 2 g /kg/hari

0 – 1 th 2,5 g /kg/hari

2 – 13 th 1,5 – 2 g/kg/hari

13 – 18 th 1 – 1,5 g/kg/hari

LEMAK

Preterm /

BBLR

Cukup bulan Anak

Dosis awal 0,5 – 1 g/kg/hr 1 – 2 g/kg/hr 1 g/kg/hr

Naikkan tiap

hari

0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g

Dosis Max 3 – 4 g 4 g 2 g

Fungsi Lemak

Stress metabolik

Pankreatitis

Diabetes

Dosis untuk bayi : Tdk lebih 4 g / kg/hari

dws : tdk lebih 2,5 g / kg /hari

Hati-hati untuk pemberian

lemak

Neonatus dengan unconjugated

hyperbilirubinemia

Neonatus yang sedang phototerapy

Pasien dengan gagal nafas

Pasien dengan sepsis

Pasien dengan trombositopenia

Elektrolit dan Mineral

Na 2 – 4 mmol/kg/hari

K 2 – 4 mmol/kg/hari

Mg 0,5 – 1 mmol/kg/hari

Ca 0,5 – 1 mmol/kg/hari

Phospate 0,5 – 1 mmol/kg/hari

Tujuan pemberian : keseimbangan asam

basa

Kesimpulan

Nutrisi parenteral mahal, kompleks dan bukan tanpa komplikasi, dan efek samping

Idealnya, semua nutrien yang akan diberikan secara intravena untuk waktu 24 jam dicampur bersama dalam satu wadah dan disiapkan secara aseptis oleh unit farmasi

Pembuatan TPN merupakan ilmu pengetahuan yang kompleks,oleh sebab itu harus ditangani oleh seorang farmasis yang terlatih dan trampil

Jangan menambahkan obat ke dalam larutan TPN kecuali jika ada data ketercampuran dan stabilitasnya

TEXT BOOK

Applied Pharmacoterapy, Herfindal

Applied Therapeutics, Koda-Kimble MA

Handbook of Injectable Drugs, Trissel

LA