TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA

TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIAREFERAT - Nora Eka Nugrha

DefinisiTOTAL INTRAVENA ANESTESI (TIVA)merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, TIVA adalah teknik anestesi umum dengan hanya menggunakan obat-obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa penggunaan anestesi inhalasi termasuk N2O.

ContTIVA digunakan buat mencapai 4 komponen penting dalam anestesi yang menurut Woodbridge (1957) yaitu blok mental, refleks, sensoris dan motorik. Atau trias A (3 A) dalam anestesi yaitu :1. Hipnosis (Hilangnya kesadaran)2. Arefleksia3. Analgesik4. Stabilisasi otonom

kelebihan TIVA:Kombinasi obat-obat intravena secara terpisah dapat di titrasi dalam dosis yang lebih akurat sesuai yang dibutuhkan.Tidak menganggu jalan nafas dan pernafasan pasien terutama pada operasi sekitar jalan nafas atau paru-paru. Anestesi yang mudah dan tidak memerlukan alat-alat atau mesin yang khusus.

INDIKASI ANESTESI INTRAVENAObat induksi anesthesia umum.Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat.Obat tambahan anestesi regional.Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi).Sebagai alternative agen volatil. Untuk situasi dimana anestesi konvensional sulit untuk dikerjakan, misalnya pada operasi di medan perang, ataupun pada setting daerah yang kurang peralatan anestesi dan obat -obat anestesi.Pada keadaan dimana gas N2O tidak diperbolehkan atau kontraindikasi relatif, misalnya pada operasi yang membutuhkan konsentrasi inspirasi O2 yang tinggi, middle ear surgery.

Kriteria Obat Untuk TIVA :1. Larut di dalam air sehingga penggunaan pelarut/solvent dapat dihindari 2. Obat tetap stabil meskipun terlarut dan terpapar cahahaya matahari 3. Tidak adsorpsi terhadap bahan-bahan plastik seperti infuse set 4. Tidak iritan terhadap vena (baik nyeri pada penyuntikan, vena phlebitis atau thrombosis) atau merusak jaringan ketika diberikan intravena maupun intraarterial 5. Menghasilkan hipnotik/tertidur dalam one arm circulation time 6. Mula kerja obat cepat dan diinaktifkan oleh metabolisme baik hati, darah maupun jaringan lain 7. Minimal efek terhadap kardiovascular dan respirasi

Dari pemaparan diatas, jelas bahwa belum ada satu obat pun yang mampu memenuhi semua kriteria diatas.

Jenis obat anestesi ivOpiodObat anestesi golongan opioid atau dikenal sebagai narkotik. Biasanya digunakan sebagai analgesia atau penghilang nyeri. Kelompok obat ini dalam dosis yang tinggi dapat mengurangi kecemasan dan menyebabkan penurunan kesadaran.Contoh dari kelompok obat ini adalah morfin, meperidine (demerol), fentanyl, sufentanil, alfentanil dan remifentanil

ContNon OpioidAgen kelompok ini dapat dibagi menjadi barbiturat, benzodiazepine dan obat lainnya seperti etomidate, ketamine, dan propofol.

JENIS-JENIS ANESTESI INTRAVENA

Propofol Propofol menjadi obat pilihan induksi anesthesia, khususnya ketika bangun yang cepat dan sempurna diperlukan. masa pemulihan lebih cepat dan pasien dapat pulang berobat jalan lebih cepat setelah pemberian propofol.Mual dan muntah paska bedah lebih jarang karena propofol mempunyai efek anti muntah. Propofol tidak larut dalam air, (10mg/mL) mengandung 10% minyak kedelai, 2,25 % gliserol dan 1.2% lesitin telur.

Propofol adalah modulator selektif dari reseptor gamaa amino butyric acid (GABA) dan Propofol memberikan efek sedative hipnotik melalui intraksi reseptor GABA.Resepor ini adalah neurotransmiter penghambat utama dalam susunan saraf pusat. Ketika reseptor GABA diaktifkan, maka konduksi klorida transmembran akan meningkat, mengakibatkan hiperpolarisasi membrane sel postsinap dan hambatan fungsional dari neuron postsinap.

Pemberian propofol 2-2.5 mg/kg IV sebagai injeksi IV mengakibatkan ketidaksadaran dalam 15-30 detik.konsentrasi puncak di otak diperoleh dalam 30 detik.Pulih sadar dari dosis tunggal juga cepat disebabkan waktu paruh distribusinya (2-8) menit.nyeri pada saat penyuntikan.Dosis khusus dari propofol untuk pemeliharaan anestesia adalah 100-300 g/kgBB/menit IV

Propofol mengurangi laju metabolik otak untuk oksigen (CMRO2), aliran darah ke otak (CBF), dan tekanan intracranial (ICP). Sistem Kardiovaskular : Propofol menghasilkan penurunan tekanan darah sistemik, dosis induksi 2-2,5 mg/kgBB menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 25-40%. propofol menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi perifer yang diakibatkan oleh peningkatan produksi endothelial dan lepasnya nitric oxide.

Sistem Respirasi : depresi ventilasi tergantung pada dosis, kecepatan pemberian dan premedikasi, dengan apnu yang berlangsung pada 25% hingga 35% pasien setelah induksi dengan propofol.Propofol dapat mengakibatkan bronkodilatasi dan menurunkan insidensi sesak pada pasien asma.Propofol tidak mempengaruhi fungsi ginjal atau hepar, sintesis kortikosteroid, fungsi hematologi atau fibrinolisis, dan punya efek antiemetic.

Sindroma Infus Propofol suatu keadaan yang kritis pada pasien dengan penggunaan propofol yang lama (lebih dari 48 jam) dan dosis yang tinggi (lebih dari 5 mg/kgBB/jam. Sindroma ini ditandai dengan terjadinya kegagalan jantung, rhabdomiolisis, asidosis metabolik, dan gagal ginjal.

FentanilSebagai analgesik, fentanil 75-125 kali lebih kuat dari morfin.Opioid agonis menghasilkan analgesia melalui ikatannya dengan reseptor spesifik yang terdapat di otak dan medula spinalis dan terlibat dalam transmisi dan modulasi nyeri.Fentanil diekskresikan oleh ginjal dan didapati pada urin.

Setelah pemberian bolus intravena, fentanil akan terdistribusi dengan cepat dari plasma ke jaringan-jaringan yang kaya akan pembuluh darah, seperti : otak, jantung, dan paru. pemberian fentanil dosis rendah 1-2 g/kgBB intravena memberi efek analgetik.Pemberian dosis besar fentanil 50-150 g/kgBB intravena dapat digunakan secara tunggal untuk anestesia pembedahan.

Pemberian secara IV, onset 30 detik, puncak 5 menit, kemudian kadar menurun 10-20 menit, dan eliminasi 185-219 menit.Fentanil menyebabkan depresi respirasi dan kekakuan otot rangka, abdomen, ekstremitas terutama pada pemberian IV cepat.

Fentanil yang diberikan 10 g/kgBB intravena akan menyebabkan terangsangnya refleks baroreseptor di sinus carotid yang dapat secara nyata menurunkan laju jantung. Bradikardi adalah efek fentanil yang dapat menimbulkan penurunan tekanan darah dan cardiac output.Pemberian fentanil pada pasien trauma kepala akan meningkatkan tekanan intracranial 6-9 mmHg dan peningkatan tekanan intracranial biasanya berhubungan dengan penurunan tekanan arteri rata-rata (MAP) serta tekanan perfusi otak (CVP).

KETAMINKetamin adalah obat yang menghasilkan anestesi disosiasi, anestesi disosiasi meyerupai kondisi kataleptik dimana mata masih tetap terbuka dan adanya nistagmus yang lambat. Pasien tidak dapat berkomunikasi, meskipun dia tampak sadar.Ketamin mempunyai efek sedatif dan analgetik yang kuat.

Ketamin menghambat pengaktifan dari reseptor NMDA (Reseptor NMDA ini terlibat dalam input sensoris pada level spinal, talamik, limbik, dan kortikal) oleh glutamate, mengurangi pelepasan glutamate di presinaps dan meningkatkan efek dari neurotransmiter inhibisi GABA.Ketamin juga berinteraksi dengan reseptor mu, delta, dan kappa opioid. Efek analgesi ketamin mungkin disebabkan oleh pengaktifan reseptor ini di sentral dan spinal.

Beberapa efek ketamin dapat disebabkan karena kerjanya pada sistem katekolamin, dengan meningkatkan aktivitas dopamin. Efek dopaminergik ini mungkin berhubungan dengan efek euphoria, adiksi dan psikomimetik dari ketamin.Konsentrasi puncak biasanya dicapai dalam waktu 1 menit setelah penyuntikan intravena dan dalam lima menit setelah penyuntikan intramuscular.

Kelarutan ketamin yang tinggi dalam lemak menjadikannya cepat berpindah melewati sawar darah otakketamin menginduce peningkatan aliran darah otak dan kardiak output,Ketamin menyebabkan reaksi psikis yaitu emergence reaction. Manifestasi dari reaksi ini bervariasi tingkat keparahannya, berupa mimpi buruk, perasaan melayang, ilusi yang bisa tampak dalam bentuk hysteria, bingung, euphoria, dan rasa takut. (dapat dicegah dengan pemberian midazolam)

Sistem Kardiovaskular Berbeda dengan agen anestetik lainnya, ketamin meningkatkan tekanan darah, laju jantung, dan kardiak output. Hal ini tidak terjadi secara langsung pada kardiovaskular melainkan karena stimulasi sentral terhadap sistem saraf simpatis dan inhibisi reuptake terhadap norepinefrin.

Respirasi Ketamin adalah bronkodilator poten, menjadikannya agen anestetik pada pasien asma

BenzodiazepinMidazolam (0,15 0,3 mg/kg intravena) dan diazepam (0,3 0,5 mg/kg) bisanya digunakan untuk induksi dalam anestesi umum.Kardiovaskuler :Efek depresan kardiovaskuler benzodiazepin minimal walaupun pada dosis induksi. Tekanan darah arterial, cardiac output dan tahanan vaskulerperifer turun secara pelan, kadang denyut jantung meningkat.

OtakBenzodiazepin menurunkan Cerebral Metabolic Rate untuk konsumsi O2 (CMRO2), Cerebral Blood Flow (CBF) dan tekanan intracranial.Efekmuscle-relaxantobat ini akibat efek di medula spinalis dan bukan neuromuscular junction. Anticemas, amnesik dan efek sedasi terlihat pada dosis rendah dan meningkat menjadi stupor dan tidak sadarpada dosis induksi.Benzodiazepin tidak memiliki efek analgesia.

Efek sedasi benzodiazepine dapat dilawan dengan aminofilin, obat yang biasa dipakai sebagai bronkodilator penderita asthma bronchiale.Dosis 1-2 mg/KgBB aminofilin cukup efektif untuk menghilangkan efek sedasi dari midazolam.

TERIMAKSIH ATAS PERHATIANYA.