KERANGKA ACUAN / TOR

KERANGKA ACUAN / TORANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALISIS /RCA )INSIDEN KTD GRADING MERAH

RUANG BAITUS SALAM 2TAHUN 2014I. PENDAHULUAN

Dalam Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 pasal 43 disebutkan bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien. Standar keselamatan pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden , menganalisa dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.

Budaya keselamatan pasien adalah upaya rumah sakit dalam menekan angka kejadian yang tidak diharapkan. Budaya tersebut diatur dalam Panduan Nasional Keselamatan pasien Rumah sakit melalui penerapan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit dimana pada langkah ke-6 Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang keselamatan Pasien disebutkan rumah sakit harus mengembangkan kebijakan yg menjabarkan pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA).

Derajat risiko dari insiden ditetapkan berdasarkan analisis grading matriks dimana analisis ini berdasarkan penilaian dari dampak (consequences) dikalikan dengan frekuensi (likelihood). Derajat ini digambarkan dalam empat warna (bands) yaitu biru, hijau, kuning dan merah. Apabila analisis insiden berwarna kuning dan merah maka harus dilakukan investigasi komprehensif atau RCA.

II. LATAR BELAKANG

Di RS Islam Sultan Agung Semarang terdapat ratusan macam obat, bermacam test dan prosedur, bermacam alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yg siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagam dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak di kelola dengan baik rawan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) serta kejadian Nyaris Cidera ( Near Miss) yang perlu dilakukan pengkajian dan analisis secara sistemik untuk proses belajar supaya kejadian tersebut tidak terulang kembali RSI Sultan Agung,sehingga tersedia program proaktif untuk identifikasi resiko keselamatan dan program meminimalkan insiden ,yang mencakup jenis kejadian KTD dan KNC (kejadian Nyaris Cidera ) berdasrkan hal tersebut perlu dibuat memandang perlu untuk melaksanakan Program Keselamatan Pasien di RSI Sultan Agung berupa mekanisma pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Anaslisis Akar Masalah (RCA) kejadian nyaris cidera dan kejadian tidak Diharapkan III. TUJUAN

UMUM: Untuk Meningkatkan mutu layanan RS melalui suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman

KHUSUS :1. Meningkatkan peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

2. Belajar kejadian KTD dan KNC supaya tidak terulang kembali di RSISA

3. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal insiden serta informasi yang jelas dan benar tentang analisa RCA KTD dan KNC

4. Menurunnya KTD dan Kejadian Nyaris Cidera atau KNC di RS5. Terlaksananya program pencegahan sehingga KTD tidak terulangIV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATANKegiatan Pokok 1. Menyusun buku panduan RCA.2. Mengusulkan kebijakan RCA kepada direksi.3. Melaksanakan kegiatan dengan rincian sebagai berikut :a. Identifikasi pasienb. Menentukan tim investigatorc. Mengumpulkan datad. Maping kronologi kejadiane. Identifikasi masalahf. Melakukan analisis informasig. Membuat rekomendasi dan rencana kerja terkait insiden yang terjadi4. Menetapkan sumber pembiyayaan kegiatan & rincian anggaran kegiatan. Rincian kegiatan :

1. Sosialisasi RCA

2. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

3. Tentukan Tim Investigator

4. Kumpulkan data & informasi

a. Observasi

b. Dokumentasi

c. Interview

5. Petakan Kronologi kejadian

a. Narrative Chronology,

b. Timeline,

c. Tabular Timeline,

d. Time Person Grid.

6. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )

a. ( Brainstorming, Brainwriting )

7. Analisis Informasi

a. 5 Whys,

b. Analisis Perubahan

c. Analisis Penghalang

d. FishBone / Analisis Tulang Ikan

8. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk ImprovementV. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak diharapkan.

2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung.

(Paling lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan.

3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Unit, Ketua Komite Medis / Ketua K.SMF).

4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.

5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan sebagai berikut :

Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktumaksimal 1 minggu.

Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktumaksimal 2 minggu

Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari

Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCAoleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.

6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi

dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.

8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)

9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan.10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.

12. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masingmasing

13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS. VI. SASARAN 1. Pelaksanaan kebijakan dan buku panduan RCA tahun 20142. Pelaksanaan RCA insiden grading kuning dan merah 75%3. Pelksanaan pelaporan eksternal hasil RCA 45 hari yang sudah di tindak lanjuti.VII.SHEDULE KEGIATAN

Kegiatan disesuaikan dengan skedul insidenIX. EVALUASI PELAPORAN & KEGIATAN

1. Evaluasi hasil pelaksanaan dari RCA.2. Evaluasi dari rekomendasi tindak lanjut.3. Evaluasi waktu pelaksanaan RCA sesuai ketentuan KARS (45 hari kerja).

Semarang, 6 Juni 2014

KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN Dr. Sri Berdi Karyati, M. Kes.

Ketua