TOF 1. Definisi

Tetralogi of Fallot adalah penyakit jantung bawaan yang terdiri dari

ventricular septal defect (VSD) tipe perimembranus subaortik, overriding aorta, pulmonal stenosis (PS) infundibular dengan atau tanpa PS valvular serta hipertrofi ventrikal kanan. Bila disertai dengan ASD disebut pentalogy of fallot. Bila tipe VSD adalah subarterialdoubly committed maka dikenal sebagai oriental atau mexican fallot. (Akhyar, 2008)

2. Etiologi Faktor endogen

- Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom, contohnya down syndrome, marfan syndrome.

- Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan misalnya VSD, pulmonary stenosis, and overriding aorta.

- Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi, penyakit jantung atau kelainan bawaan

Faktor eksogen - Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau

suntik, minum obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide,

dextroamphetamine. aminopterin, amethopterin, jamu) - Ibu menderita penyakit infeksi : rubella - Efek radiologi (paparan sinar X) - Ibu mengonsumsi alcohol dan merokok saat mengandung. Faktor genetik dan kromosom

Genetik memegang peran penting dalam beberapa kelainan bawaan. Beberapa kelainan bawaan merupakan penyakit keturunan yang diwariskan melalui gen yang abnormal dari salah satu atau kedua

orang tua. Gen adalah pembawa sifat individu yang terdapat di dalam kromosom setiap sel di dalam tubuh manusia. Jika 1 gen hilang atau cacat, bisa terjadi kelainanbawaan.

3. Klasifikasi TOF dibagi dalam 4 derajat : 1. Derajat I : tak sianosis, kemampuan kerja normal 2. Derajat II : sianosis waktu kerja, kemampuan kerja kurang

3. Derajat III : sianosis waktu istirahat, kuku gelas arloji, waktu kerja sianosis bertambah, ada dispneu. 4. Derjat IV : sianosis dan dispneu istirahat, ada jari tabuh.

4. Patofisiologi Tetralogi fallot di klasifikasikan sebagai kelainan jantung

sianotik oleh karena pada Tetralogi falot oksigenasi darah yang tidak

adekuat di pompa ke tubuh. Pada saat lahir, bayi tidak menunjukkan tanda sianosis, tetapi kemudian dapat berkembang menjadi episode menakutkan, tiba-tiba kulit membiru setelah menangis atau setelah pemberian makan. Defek septum ventrikel ini menuju ventrikel kiri. Pada Tetralogi fallot jumlah darah yg menuju paru kurang oleh karena obstruksi akibat stenosis pulmonal dan ukuran a. pulmonalis lebih kecil. Hal ini menyebabkan pengurangan aliran darah yg melewati katup pulmonal. Darah yg kekurangan O2 sebagian mengalir ke ventrikel kiri,

diteruskan ke aorta kemudian keseluruh tubuh. Shunting darah miskin O2 dari Ventrikel Kanan ke tubuh

menyebabkan penurunan saturasi O2 arterial sehingga bayi tampak sianosis atau biru. Sianosis terjadi oleh karena darah miskin O2 tampak lebih gelap dan berwarna biru sehingga menyebabkan bibir dan kulit tampak biru. Apabila penurunan mendadak jumlah darah yg menuju paru pada beberapa bayi dan anak mengalami cyanotic spells atau disebut juga paroxysmal hypolemic spell, paroxymal dyspnoe,

bayi atau anak menjadi sangat biru, bernapas dengan cepat dan kemungkinan bisa meninggal.Selanjutnya, akibat beban pemompaan Ventrikel kanan bertambah utk melawan stenosis pulmonal, menyebabkan ventrikel kanan membesar & menebal (hipertrofi ventrikel kanan). Sebenarnya, secara hemodinamik yang memegang peranan VSD & stenosis pulmonal dari kedua yang terpenting adalah stenosis pulmonal. Misalnya VSD sedang kombinasi dengan stenosis ringan, tekanan pada ventrikel kanan masih akan lebih rendah

daripada tekanan ventrikel kiri maka shunt akan berjalan dari kiri ke kanan. Bila anak dan jantung semakin besar (karena pertumbuhan), maka defek pada sekat ventrikel relatif lebih kecil, tapi derajat stenosis lebih berat sehingga arah shunt dapat berubah. Pada suatu saat dapat terjadi tekanan ventrikel kanan sama dengan tekanan ventrikel kiri, meskipun defek pada sekat ventrikel besar, shunt tidak ada, tetapi keseimbangan terganggu. Misalnya karena melakukan pekerjaan, isi sekuncup bertambah, tetapi obtruksi ventrikel kanan

tetap, tekanan pada ventrikel kanan lebih tinggi daripada tekanan

ventrikel kiri maka shunt menjadi dari kanan ke kiri dan terjadi sianosis. Jadi sebenarnya gejala klinis sangat bergantung pada derajat stenosis, juga pada besarnya defek sekat. Bila katup sangat sempit

(stenosis berat) bayi akan sangat biru sejak lahir & membutuhkan operasi segera . Jika stenosis anak ringan anak dapat tumbuh selama 1 th 2 th tanpa membutuhkan apapun. Sebagian besar bayi berada di antara 2 variasi ini yang menjadi biru dengan aktivitas ringan seperti makan atau menangis.

5. Pathway (terlampir) 6. Manifestasi klinis

Sesak biasanya terjadi ketika anak melakukan aktivitas (misalnya menangis atau mengedan);

Berat badan bayi tidak bertambah;

Pertumbuhan berlangsung lambat;

Jari tangan seperti tabuh gendering/ gada (clubbing fingers);

Sianosis/ kebiruan : sianosis akan muncul saat anak beraktivitas, makan/menyusu, atau menangis dimana vasodilatasi sistemik (pelebaran pembuluh darah di seluruh tubuh) muncul dan menyebabkan peningkatan suhu dari kanan ke kiri (right to left shunt). Darah yang miskin oksigen akan bercampur dengan darah yang kaya oksigen dimana percampuran darah tersebut dialirkan ke seluruh tubuh. Akibatnya jaringan akan kekurangan oksigen dan menimbulkan gejala kebiruan. Anak akan mencoba mengurangi keluhan yang mereka alami dengan berjongkok yang justru dapat meningkatkan

resistensi pembuluh darah sistemik karena arteri femoralis yang terlipat. Hal ini akan meningkatkan right to left shunt dan membawa lebih banyak darah dari ventrikel kanan ke dalam paru-paru. Semakin berat stenosis pulmonal yang terjadi maka akan semakin berat gejala yang terjadi.

7. Masalah keperawatan yang muncul 1) Penurunan kardiak output berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas ditandai dengan JVD(+), ortopnea, CRT> 3 detik, akral dingin dan oliguri

2) Keterlambatan tumbuh kembang berhubungan dengan ketunadayaan fisik ditandai dengan gangguan pertumbuhan fisik(BB kurang dari normal)

3) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 ditandai dengan dispnue setelah aktifitas, menyatakan letih

8. Pemerikaan Fisik Keadaan umum

a. Kesadaran Kesadaran pasien ventrikel septum defek dapat mengalami penurunan karena ketidakadekuatan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan dan otak.

b. Sirkulasi Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras di daerah pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat

obstruksi. c. Respirasi

Sering sianotik mendadak ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma dan kematian.

d. Eliminasi Sistem eliminasi pada pasien tetralogi of fallot dalam batas normal.

e. Neurosensori Sistem neurosensori pasien tetralogi of fallot dalam batas normal.

f. Gastrointestinal Ginggiva hipertrofi, gigi sianotik

g. Muskuloskeletal Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan

h. Integumen Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik, bayi tampak biru setelah tumbuh. Clubbing finger tampak setelah usia 6

bulan i. Endokrin Sistem endokrin pada pasien tetralogi of fallot dalam batas normal. j. Reproduksi Sistem reproduksi pada pasien tetralogi of fallot dalam batas normal.

Inspeksi a. Status nutrisi Gagal tumbuh atau penambahan berat badan yang buruk berhubungan

dengan penyakit jantung.

b. Warna Sianosis merupakan gambaran umum dari penyakit jantung

congenital. c. Deformitas dada

Bentuk dada menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan d. Pulsasi tidak umum Terkadang terjadi pulsasi yang dapat dilihat.

e. Ekskursi pernafasan Pernafasan dispnea, nafas cepat dan dalam.

f. Jari tabuh Berhubungan dengan beberapa tipe penyakit jantung congenital,

clubbing finger g. Perilaku

Anak akan sering squatting (jongkok) setelah anak dapat berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok dalam beberapa

waktu sebelum ia berjalan kembali.

Palpasi dan perkusi a. Dada

Membantu melihat perbedaan antara ukuran jantung dan karakteristik lain (seperti thrill, vibrasi yang dirasakan pemeriksa saat mempalpasi) yang berhubungan dengan penyakit jantung.

b. Nadi perifer Frekuensi, keteraturan, dan amplitudo (kekuatan) dapat menunjukkan ketidaksesuaian.

Auskultasi a. Jantung

Mendeteksi adanya murmur jantung. b. Frekuensi dan irama jantung

Observasi adanya ketidaksesuaian antara nadi apikal dan perifer. c. Karakteristik bunyi jantung

Bunyi jantung I normal, sedang bunyi jantung II tunggal dan keras d. Paru-paru

Menunjukkkan adanya sesak nafas.

9. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin penting pada setiap penyakit jantung bawaan sianotik untuk menilai perkembangan penyakit. Hemoglobin dan hematokrit merupakan indikator yang cukup baik untuk derajat hipoksemiaDitemukan adanya peningkatan hemoglobin dan

hematokrit (Ht) akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA menunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan PH.pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi.

Radiologis Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal,

tidak ada pembesaran jantung gambaran khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu boot-shaped heart.

o Gambaran jantung khas seperti sepatu boot o Segmen pulmonal yang cekung o Apeks jantung terangkat (hipertrofi ventrikel kanan) o Gambaran vaskularisasi paru oligemi Elektrokardiogram

Pada EKG Nampak 3 hal yang paling menonjol, yaitu : o Deviasi sumbu QRS kekanan o Hipertrofi ventrikel kanan o Hipertrofi atrium kanan Ekokardiografi

Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dkurang lebih 50%,penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-paru serta penebalan infundibulum ventrikel kanan

Kateterisasi dan Angiografi Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek

septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah. Angiogram (gambaran sinar-X) menunjukkan aliran darah abnormal yang melalui lubang septum interventrikel dan masuk dalam aorta dan terdapat sedikit aliran melalui arteri pulmonal yang stenosis Kateterisasi jantung dan angiokardiografi merupakan metode

pemeriksaan utama untuk menerangkan abnormalitas anatomis tersebut dan untuk menyingkirkan cacat lainnya, yang menyerupai gambaran suatu tetralogi falot, terutama ventrikel kanan dengan saluran keluar ganda disertai stenosis pulmonal serta tranposisi arteri dengan stenosis pulmonal.

10. Penatalaksanaan Pada penderita yang mengalami serangan sianosis maka terapi ditujukan untuk memutus patofisiologi serangan tersebut, antara lain

dengan cara : o Posisi lutut ke dada agar aliran darah ke paru bertambah o Morphine sulfat 0,1-0,2 mg/kg SC, IM atau Iv untuk menekan pusat

pernafasan dan mengatasi takipneu. o Bikarbonas natrikus 1 Meq/kg BB IV untuk mengatasi asidosis o Oksigen dapat diberikan, walaupun pemberian disini tidak begitu

tepat karena permasalahan bukan karena kekuranganoksigen, tetapi karena aliran darah ke paru menurun. Dengan usaha diatas diharapkan

anak tidak lagi takipnea, sianosis berkurang dan anak menjadi tenang. Bila hal ini tidak terjadi dapat dilanjutkan dengan pemberian

:

Propanolo l 0,01-0,25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk menurunkan denyut jantung sehingga seranga dapat diatasi. Dosis total dilarutkan dengan 10 ml cairan dalam spuit, dosis awal/bolus diberikan separohnya, bila serangan belum teratasi sisanya diberikan perlahan dalam 5-10 menit berikutnya.

Ketamin 1-3 mg/kg (rata-rata 2,2 mg/kg) IV perlahan. Obat ini bekerja meningkatkan resistensi vaskuler sistemik dan juga sedative

penambahan volume cairan tubuh dengan infus cairan dapat efektif dalam penganan serangan sianotik. Penambahan volume darah juga dapat meningkatkan curah jantung, sehingga aliran darah ke paru bertambah dan aliran darah sistemik membawa oksigen ke seluruh tubuh juga meningkat. Lakukan selanjutnya yaitu :

1. Propanolol oral 2-4 mg/kg/hari dapat digunakan untuk serangan sianotik 2. Bila ada defisiensi zat besi segera diatasi 3. Hindari dehidrasi

Tindakan Bedah Merupakan suatu keharusan bagi semua penderita TF. Pada bayi dengan sianosis yang jelas, sering pertama-tama dilakukan operasi pintasan atau langsung dilakukan pelebaran stenosis trans-ventrikel. Koreksi total dengan menutup VSD (Ventrikel Septum Defek) seluruhnya dan melebarkan PS pada waktu ini sudah mungkin dilakukan. Umur optimal untuk koreksi total pada saat ini ialah 7-10

tahun. Walaupun kemajuan telah banyak dicapai, namun sampai sekarang operasi semacam ini selalu disertai resiko besar.

Pengobatan Konservatif Anak dengan serangan anoksia ditolong dengan knee-chest position, dosis kecil morfin (1/8-1/4 mg) disertai dengan pemberian oksigen. Dengan tindakan ini serangan anoksia sering hilang dengan cepat. Pada waktu ini diberikan pula obat-obat pemblok beta (propanolol) untuk mengurangi kontraktilitas miokard. Pencegahan terhadap anoksia dilaksanakan pila dengan mencegah/mengobati anemia defisiensi besi relative, karena hal ini sering menambah frekuensi serangan. Asidosis metabolic harus diatasi secara adekuat

11. Komplikasi o Trombosis pulmonal : adanya thrombus pada pembuluh pulmo o CVA thrombosis o Abses otak o Infark serebral o Abses serebral (umur > 2 tahun) o Polisitemia : peningkatan jumlah total massa ke darah o Anemia defisiensi Fe relative o SBE o DC kanan jarang o Perdarahan oleh karena trombositopenia ( Yayan, 2010 )

Menurut Buku Ajar Kesehatan Anak FKUI 1991,

komplikasi ToF yaitu: o Trombosis pulmonal

Trombosis disebabkan karena meningkatnya viskositas darah yang disebabkan oleh polisitemia. Dehidrasi dapat meningkatkan resiko untuk terjadinya trombosis. Trombosis dapat terjadi di mana saja tapi yang berbahaya jika terjadi di paru dan otak.

o CVA thrombosis o Abses otak

Penyakit jantung bawaan sianotik dengan pirau dari kanan ke kiri, terutama terjadi pada anak yang berusia lebih dari 2 tahun, dikenal luas sebagai faktor predisposisi abses otak. Pada penderita ditemukan

polisitemia dengan aliran darah yang lambat, sehinga dapat menyebabkan terjadinya infark kecil di dalam otak yang merupakan tempat abses mulai timbul. Aliran darah pirau dari kanan ke kiri, tidak difiltrasi di paru-paru, sehingga memudahkan terjadinya septikemia.

Hal-hal tersebut merupakan faktor predisposisi terjadinya abses otak pada penderita penyakit jantung bawaan sianotik. Terjadinya abses dapat dibagi menjadi empat stadium, yaitu: fase serebritis dini, fase

serebritis lambat, pembentukan kapsul dini dan pembentukan kapsul lambat. Abses otak pada penyakit jantung bawaan sianotik biasanya soliter, sering terdapat pada lobus frontalis, temporalis, dan parietalis.

o Perdarahan Bayi dengan sianosis disertai dengan lamanya polisetimia akan mengakibatkan trombositopenia dan kelainan pembekuan darah.

o Endokarditis o Aritmia

12. Prognosis

Pada klien dengan TF (Tetralogi Fallot) tanpa melakukan suatu tindakan operasi prognosis atau ramalan penyakit kedepan adalah buruk atau tidak baik. Rata-rata klien akan mencapai umur 15 tahun, tetapi semua ini tergantung pada besarnya kelainan yang dialami. Ancaman pada anak denagn TF adalah abses otak pada umur sekitar 2 sampai dengan 3 tahun. Gejala neurologis disertai demam dan leukositosis memberikan kecurigaan akan adanya abses otak. Jika

pada bayi denagn TF terdapat gangguan neurologis, maka cenderung untuk didiagnosis thrombosis pembuluh darah otak daripada abses otak. Anak dengan TF cenderung untuk menderita perdarahan banyak, karena berkurangnya trombosit dan fibrinogen. Kemungkinan timbulnya endokarditis bakterialis selalu ada.

Menurut Prof.Dr.dr.A. Samik Wahab, SpA(K) dalam bukunya yang berjudul Penyakit Jantung Anak tahun 2003 prognosis bayi dengan TOF sangat bergantung pada beratnya lesi. Bayi dengan

atresi pulmonal atau stenosis pulmonal yang berat bila tidak segera di operasi akan meninggal karena hipoksia. Jarang hidup melebihi umur 1 tahun. Bila penderita seperti ini dapat hidup melebihi tahun pertama, berarti pada penderita tersebut timbul sirkulasi kolateral bronchial yang intensif. Pada penderita dengan sianosis berat dengan polisetemia dan tidak dapat bekerja karena dispnea, biasanya sukar mencapai umur 20 tahun. Penderita yang lebih ringan (penderita golongan 3) yang sianosisnya

timbul pada waktu umur setahun. Serangan hipoksia hanya kadang-kadang terjadi pada umur setahun, tetapi sebagian besar penderita tanpa keluh kesah sampai dapat berjalan. Oleh karena itu, penderita tipe ini dapat hidup sampai umur 30 tahun.

Penderita yang pada waktu bayi sampai masa kanak-kanak tidak sianosis (penderita golongan 2) dan kalau bekerja hanya timbul keluh kesah ringan, pendrita tipe ini dapat hidup sampai kurang lebih 40 tahun.

13. Pendidikan kesehatan yang perlu diberikan pada keluarga adalah

Orang tua dari anak-anak yang menderita kelainan jantung bawaan bisa diajari tentang cara-cara menghadapi gejala yang timbul:

- Menyusui atau menyuapi anak secara perlahan. - Memberikan porsi makan yang lebih kecil tetapi lebih sering. - Mengurangi kecemasan anak dengan tetap bersikap tenang. - Menghentikan tangis anak dengan cara memenuhi kebutuhannya. - Membaringkan anak dalam posisi miring dan kaki ditekuk ke dada

selama serangan sianosis. Langkah pencegahan untuk penyakit jantung kongenital ini sebenarnya tidak diketahui tetapi langkah untukk berjaga-jaga bisa diambil untuk mengurangi risiko mendapat bayi yang mengidap masalah jantung, yaitu:

- Sebelum mengandung seseorang wanita itu perlu memastikan ia telah mendapatkan imunisasi rubella.

- Jangan merokok, minum alkohol, dan menyalahgunakan obat-obatan. - Ibu-ibu yang mengalami penyakit kronik seperti Diabetes,

Fenilketonuria (PKU), epilepsi dan kecacatan jantung perlu mengunjungi dokter sebelum hamil.

- Pemenuhan nutrisi yang baik pada ibu hamil; - Usia maksimal ibu prenatal tidak lebih 40 tahun; - Menghindari pajanan sinar x

Perawat bisa mengadakan suatu counseling dengan orang

tua yang anaknya mengalami tetralogi fallot. Ajarkan bahwa sangatlah penting bagi anak untuk mendapatkan perawatan yang meliputi:

o Followup dengan pediatrist untuk tes rutin o Followup seumur hidup dengan ahli cardiology. o Beberapa anak dan orang dewasa dengan tetralogy of Fallot perlu

untuk dibatasi beberapa jenis kegiatan mereka. Hal ini dapat didiskusikan dengan dokter tentang:

Apakah anak bisa mengikuti kegiatan olahraga

Apakah anak dapat mengikuti aktivitas tambahan

Keperluan catatan dari dokter kepada sekolahnya tentang pembatasan kegiatan anak tersebut. Dokter akan memeriksa anak akan pertumbuhan dan perkembangan pada setiap check up. Beberapa anak dengan tetralogy of Fallot tidak bertumbuh dan berkembang secepat anak seumuran lainnya yang normal. Jadi perlu diberi perawatan yang khusus untuk menunjang pertumbuhan dan perkembangaan anak

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Evaluasi

Penurunan Curah

jantung

berhubungan dengan

perubahan

kontraktilitas

ditandai dengan

JVD, ortopnea CRT

> 3 detik, akral

dingin dan oliguri

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ....x24 jam

diharapakan cardiac output klien

efektif dengan kriteria hasil:

NOC Label : Cardiac Pump

effectiveness

1. Tekanan darah sistolik normal

(skala 5)

2. Tekanan darah diastolik

normal (skala 5)

3. Nadi perifer normal (skala 5)

4. Tidak ada dypsnea saat

istirahat ( skala 5)

5. Tidak ada dypsnea pada

aktivitas ringan (skala 5)

6. Tidak ada sianosis (skala 5)

NOC Label: Fluid Balance

1. Tekanan darah normal (skala 5)

2. MAP normal (skala 5)

3. Turgor kulit normal (skala 5)

4. Kelembaban membran mukosa

NIC Label : Cardiac Care

1. Evaluasi nyeri dada klien (intensitas,

lokasi, durasi, pencetus, dan faktor yang

memperberat)

2. Catat tanda dan gejala penurunan cardiac

output

3. Monitor tanda-tanda vital secara teratur

4. Monitor status kardiovaskular secara

teratur

5. Monitor status respirasi untuk melihat

tanda gagal jantung

6. Monitor keseimbangan cairan

7. Instruksikan pasien dan keluarga untuk

membatasi aktivitas dan aktivitas

dilakukan secara bertahap

8. Atur isirahat dan latihan untuk

menghindari keletihan

9. Monitor toleransi aktivitas klien

10. Monitor dypsnea, letih, takipnea, dan

ortopnea

11. Ajarkan klien cara menurunkan stres

12. Bina hubungan yang baik untuk

mensuport pasien dan keluarga

S : klien mengatakan nyeri dada

dan sesak berkurang

O : tekanan darah sistolik normal,

Tekanan darah diastolik normal,

nadi perifer normal, frekuensi

nafas klien berkurang, warna

kulit normal, CRT=2 detik, suhu

normal, kelembaban normal

A: Tujuan tercapai sebagian

P : lanjutkan intervensi

normal (skala 5)

NOC Label: Tissue Perfusion :

Peripheral

1. CRT < 2 detik (skala 5)

2. Suhu ektremitas normal (skala 5

)

3. Nadi ektremitas normal (skala

5)

4. Tekanan systolic dan diastolic

normal (skala 5)

Ket :

Skala 1: jauh dari rentang normal

Skala 5 : dalam batas normal

NIC Label: Hemodynamic Regulation

1. Monitor jumlah elektrolit

2. Monitor dan catat detak jantung, irama,

nadi

3. Monitor adanya edema perifer, distensi

vena jugular, suara jantung s3 dan s4.

4. Pertahankan keseimbangan cairan cairan

dengan memberikan melalui iv atau

diuretic , jika perlukan

5. Monitor intake/output, urin output dan

berat badan

6. Mimalisir lingkungan yang merupakan

faktor pencetus stress

NIC label : Vital Sign Monitoring

1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan

status respirasi klien

2. Catat fluktuasi tekanan darah

3. Monitor tekanan darah ketika pasien

sedang berbaring, duduk, berdiri dan

merubah posisi

4. Monnitor tekanan darah dan respirasi

sebelum, selama dan setelah aktivitas

5. Monitor ritme jantung

6. Monitor ritme respirasi

7. Monitor warna kulit, suhu dan

kelembaban

8. Monitor adanya sianosis sentral dan

perifer

NIC label : Fluid Management

1. Timbang berat badan pasien setiap hari

dan catat perubahannya

2. Monitor input dan output cairan yang

akurat

3. Monitor status hidrasi (kelembaban

membran mukosa, nadi)

4. Monitor status hemodinamik pasien

5. Berikan terapi IV jika diperlukan

6. Monitor status nutrisi

NIC label : Oxygen Therapy

1. Atur alat oksigen dan sisitem

humidifikasi

2. Monitor aliran oksigen

3. Monitor efektifitas terapi oksigen

4. Monitor keracunan oksigen

Intoleransi aktivitas

b.d

ketidakseimbangan

antara suplai dan

kebutuhan O2 d.d

menyatakan merasa

letih

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama x24 jam

diharapkan keletihan pasien

berkurang dengan kriteria hasil:

NOC:Fatigue Level

1. Kelelahan (skala 5)

2. Kelesuan (skala 5)

3. Perasaan depresi (skala 5)

4. Gangguan konsentrasi

(skala 5)

NIC: Energy Management

1. Tentukan keterbatasan fisik px

2. Tentukan seberapa besar aktivitas

yang dibutuhkan untuk membangun

ketahanan

3. Monitor intake nutrisi untuk sumber

energy yang adekuat

4. Monitor pola tidur dan jumlah waktu

tidur pasien

5. Hindari aktivitas selama periode

S:Pasien menyatakan letih

berkurang

O: pasien dapat beraktivitas

ringan, px terlihat kelelahan

A: Tujuan tercapai sebagian

P: Lanjutkan intervensi

5. Nyeri sendi (skala 5)

6. Nyeri otot (skala 5)

7. Tingkat stress (skala 5)

Ket :

Skala 1: jauh dari rentang normal

Skala 5 : dalam batas normal

istirahat

NIC Label: Exercise Therapy: Strenght

Training

1. Kaji kemampuan px dalam melakukan

latihan

2. Beri informasi kepada orang tua

mengenai fungsi otot, fisiologi

olahraga, dan akibat imobilisasi

3. Ajarkan orang tua mulai dari teknik

yang paling sederhana yaitu ROM

4. Instruksikan untuk member jeda

istirahat total setelah latihan, frekuensi

latihan

5. Informasikan level latihan, frekuensi

latihan

6. Tetap kaji appakah ada tanda-tanda

intoleransi aktivitas selama latihan

(angina, dispnea, palpitasi)

7. Evaluasi tingkat latihan otot

Keterlambatan

pertumbuhan dan

perkembangan

berhubungan dengan

ketunadayaan fisik

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama ....x24 jam

diharapakan pertumbuhan dan

perkembangan klien sesuai umur (4

tahun) dengan kriteria hasil:

NIC Label : Nutrition Therapy

1. Kaji kebutuhan nutrisi lengkap yang

dibutuhkan.

2. Pantau asupan makanan dan cairan anak,

dan tinjau asupan kalori harian anak.

S :

Orang tua mengatakan anaknya

menerima asupan nutrisi adekuat,

serta dapat beraktivitas sesuai

umur

ditandai dengan

gangguan

pertumbuhan fisik

(BB kurang dari

normal)

NOC Label : Growth

1. Persentil berat badan sesuai

umur (skala 5)

2. Peningkatan berat badan

(skala 5)

NOC Label: Child Development : 4

Years

1. Klien dapat berjalan,

memanjat, dan berlari (skala

5)

2. Terlibat dalam permainan

yang kreatif (skala 5)

3. Pilih suplemen gizi yang sesuai

4. Dorong keluarga klien untuk memberikan

asupan yang tinggi kalsium.

5. Berikan pendidikan kesehatan dalam

mengatur diet anak yaitu makanan yang

baik untuk anak dan makanan apa yang

perlu dihindari.

NIC Label : Development Enhancement :

Child

1. Demonstrasikan aktivitas yang dapat

mendukung perkembangan anak

2. Memberikan kegiatan yang mendorong

interaksi antara anak-anak

3. Mengidentifikasi kebutuhan khusus anak

dan adaptasi yang dibutuhkan

4. Memberikan klien kesempatan bermain

di tempat bermain

O :

Berat badan klien dalam rentang

normal sesuai umur, serta klien

tampak tidak lelah saat aktivitas

A:

tujuan tercapai sebagian

P :

lanjutkan intervensi