Teknik operasi : APENDEKTOMI

DEFINISI

•Apendisitis adalah suatu peradangan dari appendix vermivormis, yang lebih terkenal dengan sebutan usus buntu

•Pada orang dewasa panjang appendiks adalah antara 6 cm s/d 9cm, dengan diameter rata-rata 1-3 mm.

Apendisitis Akut

Inflamasi akut appendiks vermiformisLaki – laki 12 % : wanita 25 %Di negara Barat: 7% populasiInsidensi tertinggi: dekade II - IIIEtiologi :

◦ Obstruksi oleh fekolit, parasit, benda asing (biji-bijian, batu, sisa feses yang mengeras), tumor (jenis carcinoid) baik dari appendix atau dari caecum, parasit (sering : Ascaris lumbrocoides)

◦ hiperplasia limfoid (25-30%) pada anak-anak, akibat infeksi virus atau ISPA

Apendisitis Akut

•Fecalith Dominan !!!•40 % simple appendektomi•60 % Appendisitis ganggrenous tanpa

ruptur•90 % Appendisitis ganggrenous +

ruptur

Anatomi▫8 bulan masa

embriologi▫Penonjolan dari

sekum▫Organ rudimenter,

dangkal & tipis▫Panjang 2,5 - 25 cm,

rata-rata 6-9 cm▫Pertemuan tiga

taenia koli landmark !!!

Taenia libera

Taenia mesocolica

Taenia omentalis

Proyeksi Letak Appendix

LAPISAN DINDING ANTERIOR ABDOMEN

Anatomi vaskularisasi appendix (7) a. appendikularis berasal

dari (5) a. ileocolica berasal dari a.mesenterika superior

Zollinger’s Atlas of surgical operations. Ninth edition. Page : 23

Anatomi - Perdarahan

•A. appendikularis berasal dari cabang ileal a.ileocolica.

•Vena mengikuti arteri•Drainase limfatik arteri dari Nodus

limfatikus di ileocolica dan a.mesenterica superior mencapai nodus limfatikus celiacus dan cysterna chili.

Persarafan

•Appendix diinervasi oleh nervus dari thorakal X(T-10), suatu inervasi somatik yang juga menginervasi kulit di sekitar umbilikus maka pada tahap awal appendicitis, ketika hanya dinding visera dari appendix yang mengalami inflamasi, nyeri diawali di regioo umbilikal.

Fisiologi•Appendix merupakan organ immunologik

yang mensekresi Ig A. •Lymphoid tissue pertama kali muncul pada

usia 2 minggu setelah lahir. Jumlahnya semakin meningkat selama pubertas, dan kemudian akan menetap pada dekade berikutnya, selanjutnya jumlahnya akan menurun seiring dengan pertumbuhan usia. Setelah usia 60th, jar. Limfoid sudah tidak ada lagi dan biasanya terjadi obliterasi komplit dari lumen appendix.

Gejala Klinik

•Nyeri pindah ke kanan bawah: rangsangan peritoneum lokal di titik McBurney▫Nyeri tekan = tenderness▫Nyeri lepas = rebound tenderness▫Defense muskuler = muscular guarding

Pemeriksaan Fisik•Suhu tubuh sedikit meningkat, tanpa

perforasi•Peristaltik normal atau sedikit

menurun•Nyeri perut kanan bawah, lokasi jelas•Nyeri tekan, nyeri lepas di daerah yg

sama•Tergantung letak apendiks, colok

dubur mungkin nyeri / mungkin tidak

THE ACCESSORY SIGNS

1. Rovsing’s sign2. Obturator sign3. Psoas sign

Prinsip Rovsing dan Blumber sign•Rovsing sign muncul karena dorongan

udara dari kontralateral RLQ atau LLQ yang menekan appendix maka pada pemeriksaan sebaiknya flank kanan pasien difiksasi dengan tangan

•Blumberg sign muncul akibat tekanan udara balik setelah dilakukan penekanan pada LLQ, hal ini terjadi jika lumen appendix mengalami closed loop obstruction

4. Blumberg sign : nyeri lepas di kontraleral (LLQ)

5. Kocher’s sign : dari anamnesis, riwayat perpindahan nyeri dari area umbilikalis ke RLQ

6. Dunphy sign : Nyeri perut kanan bawah dengan batuk menunjukkan kemungkinan sudah tjd peritonitis lokal

7. Sitovskiy : Peningkatan nyeri di area iliaka kanan dengan berbaring ke sisi kiri tubuh

8. Bartomier-Michelson’s sign : Peningkatan nyeri dengan palpasi pada area iliaka kanan saat pasien berbaring ke sisi kiri tubuh, dibandingkan saat posisi supine

9. Markle sign : Pasien pada posisi berdiri dengan bertumpu pada jari-jari kaki kemudian secara cepat menjatuhkan tumpuan ke tumit Nyeri RLQ (+)

10. Aure-Rozanova’s sign : Nyeri pada palpasi dengan jari di “petit triangle”tipikal pada appendiks retrosekal

PETIT TRIANGLE

Patofisiologi•Obstruksi di proksimal lumen app.

Menyebabkan closed-loop obstruction, dan sekresi terus-menerus dari mukosa app. Menghasilkan distensi app.

•Kapasitas lumen app. Normal hanya 0.1 mL. Sekresi 0.5 cc akan meningkatkan tekanan intralumen s/d 60 cm H2O.

•Distensi app. Menstimulasi serat2 nerve endings afferen viseral nyeri tumpul dan difus di mid abdomen / epigastrium bawah

Patofisiologi

•Distensi yang semakin berat menimbulkan refleks mual dan muntah dan nyeri viseral yang makin berat

•Akibat tekanan intralumen semakin meningkat terjadi obstruksi limfe diikuti vena dan arteri kongesti vaskular iskemia reaksi inflamasi melibatkan serosa dari appendix dan nyeri berpindah ke RLQ akibat inflamasi yang sdh mencapai peritoneum parietal

PATOFISIOLOGI•Progresivitas obstruksi relatif cepat (12-

24 jam) gangren dan perforasi. •Perforasi mungkin dapat diatasi oleh

adanya kemotaksis omentum yang menutupi perforasi tetapi menyebabkan abses atau berkembang menjadi appendix infiltrat

Pemeriksaan Fisik

•Colok dubur!!!

Alvarado ScaleManifestation Value

Symptoms

Migration of painAnorexiaNausea/vomiting

111

Sign RLQ tendernessReboundElevated temp

211

Lab LeukocytosisLeft shift

21

Interpretasi Alvarado Score

• Skor 1-4 :Tidak dipertimbangkan mengalami apendisitis akut

• Skor 5-6 :Dipertimbangkan kemungkinan diagnosis apendisitis akut tetapi tidak memerlukan

tindakan operasi segera atau dinilai ulang

• Skor 7-8 :Dipertimbangkan kemungkinan mengalami apendisitis akut

• Skor 9-10 :Hampir definitif mengalami apendisitis akut

dan dibutuhkan tindakan bedah

Pemeriksaan Laboratorium•Leukosit rata-rata 15.000/mm3, 90%

diatas 10.000/mm3, tetapi dapat normal

•75% pasien: Hitung jenis dominan neutrofil

•Urine normal, kecuali letak apendiks retrosekal / pelvik: eritrosit/leukosit urine (+)

Pemeriksaan Penunjang•X-ray: tidak khas, sangat jarang membantu

diagnosis pada kasus yg jarang dapat ditemukan soft tissue density di sekitar caecum

•USG: membantu menyingkirkan kelainan tubo-ovarian. Pada appendisitis akut, mungkin ditemukan penebalan appendic terisi cairan atau gambaran tubular buntu.

Kemungkinan Temuan USG

Hail T.Debas.Gastrointestinal Surgery.p:314

Differential Diagnosis of Acute Appendicitis

Hail T.Debas.Gastrointestinal Surgery.p:315

Evaluasi Preoperative

• Informed consent dan SIO

• Lab lengkap (PT, APTT, INR, darah rutin, GDS, Ur, Cr, SGOT, SGPT, Na,K)

• Puasa 6 jam sblm operasi

• Foto thorax

• EKG untuk usia ≥40 th

• IVFD

• Kateterisasi jika diperlukan

Alat2

Alat2 Minor adult• Pisau bisturi no.23

atau no.15• Klem lurus• Klem bengkok• Kauter• Pinset anatomis dan

sirurgis• Gunting metzenbaum

dan gunting benang• Hak langenback• O hak

•Benang Silk 3-0•Silk lepas 3-0•Safil•Chromic 3-0•Nylon 3-0

•Pasien dalam posisi terlentang(supine)

•Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada daerah operasi

PERSIAPAN

PROSEDUR OPERASIAPPENDEKTOMI TERBUKA

• Operator berada di sisi kanan pasien

• Desinfeksi lapangan operasi dan sekitarnya

• Irisan kulit :▫ Gridiron (Mcburney) A▫ Transversal (Rockey-Davis)

B

Note : Insisi Mcburney memberikan akses yang lebih baik untuk ekspose ipsilateral lower quadrant, tetapi insisi Rocky-Davis memberikan keuntungan pada sisi kosmetik yang lebih baik

INCISION1. Dilakukan insisi cutis- subcutis secara tajam

4. Insisi kulit diperdalam sampai dengan aponeurosis m. oblique eksternus (MOE). Kmd MOE diinsisi secara tajam searah serat otot.5. MOE disisihkan ke samping dgn retraktor tampak MOI kmd dilakukan splitting pada MOI searah serat s/d rectus sheat

6. Splitting otot dilanjutkan dan diperdalam ke arah lateral oleh tangan

Tampak peritoneum di bawahnya

7. Rectus sheat boleh dibuka 1-2 cm untuk mempermudah akses 8. Peritoneum diangkat dengan forsep. Peritoneum dibuka setelah sebelumnya dipastikan aman tidak ada usus yang melekat di bawahnya.9. Identifikasi caecum

10. Jika caecum tampak dgn mudah, caecum bisa ditarik keluar luka operasi menggunakan kassa lembab, mempermudah identifikasi apendiks tanpa mencarinya secara “blind” di dalam abdomen11. Setelah appendiks didapatkan, mesoapendiks diklem, dan caecum dpt dimasukkan kembali ke dalam abdomen. Bersamaan dengan itu, peritoneal cavity disisipkan dengan kassa lembab12. Mesoapendiks dipotong di antara klem proksimal dan distal13. Dilakukan ligasi pembuluh darah mesenterik

14. Klem bengkok dipindahkan ke ujung proksimal appendix, kmd diligasi15. Klem lurus diletakkan pada jahitan. Dilakukan jahitan purse-string di dinding caecum pada base appendix. Hati-hati jangan sampai melukai pembuluh darah mesenteri yang melekat ke appendix16. Appendix di angkat ke atas, caecum di walling off dgn kassa lembab untuk mencegah kontaminasi; dan appendix dibagi dua di antara ligasi dan klem17. Jahitan di base appendix di potong dan didorong ke dalam dengan klem lurus pada ligasi stump untuk menginvaginasi stump ke dalam dinding caecum. Klem diangkat dengan jahitan purse-string dikencangkan. Dinding caecum ditahan dengan forsep jaringan untuk membantu memasukkan stump appendix

Caecum tampak seperti gambar 18. kmd daerah sekitarnya dibilas dengan NaCl hangat dan omentum diletakkan menutupi daerah operasi (gambar 19)

19. Lapisan otot diretraksi utk memudahkan penutupan peritoneum menggunakan benang absosbable secara jelujur atau interrupted.20. Fasia transversalis dan MOI di aproksimasi dengan jahitan interrupted.

21. Aponeurosis MOE diaproksimasi dengan jahitan interrupted. Sub kutis dan kulit ditutup lapis demi lapis.Th e subcutaneous tissue and skin are closed in layers.Th e skin may be left open for a delayed secondary closure if pus is foundabout the appendix.

• Appendix yang melengket ke dinding lateral caecum• Appendix retrocecal

22,23,24 Klem bengkok membawa benang dilewtkan melalui base appendix . Dilakukan ligasi base appendix, kmd appendix dipotong dengan pisau.25,26 base appendix dimasukkan dan dilakukan jahitan purse string27 Perlekatan appendix dipisahkan dengan gunting bengkok panjang sampai dengan pembuluh darah dapat diidentifikasi dengan jelas

28. Mesoapendiks diklem dengan klem bengkok dan kemudian mesoapendik diligasi dengan jahitan 0

Jika appendix sulit ditemukan, ikuti taenia anterior dari caecum, yang akan mengarahkan ke base appendix.

29., 30. Jika appendix ditemukan letak retrocaecal, dapat dilakukan insisi peritoneum parietal paralel dengan batas lateral appendix yang terlihat melalui peritoneum.

KOMPLIKASI

Durante operasi :•Perdarahan intra peritoneal•Perdarahan dinding abdomen•Perforasi caecum atau usus yang lain

• Komplikasi pasca bedah dini :▫ Perdarahan luka operasi▫ Ileus paralitik▫ Wound infection /

dehiscence▫ Hematom dinding perut▫ Abses intra peritoneal▫ Fistel usus

• Komplikasi pasca bedah lanjut :▫ Adhesi▫ Stump appendicitis▫ Hernia incisional

FOLLOW UP

•Observasi tanda vital•Diet per oral sesegera mungkin•Maintenance cairan•Medikasi post operasi•Monitoring perdarahan dan penyembuhan

luka operasi•Mobilisasi dini

TERIMA KASIH