1. Memahami dan menjelaskan tentang campak1.1 Definsi

Campak juga dikenal dengan nama morbili atau morbillia dan rubeola (bahasa Latin) dan measles dalam bahasa Inggris. Campak adalah penyakit infeksi yang sangat menular yang disebabkan oleh virus dengan gejala demam, batuk, pilek, dan konjungtivitas yang diikuti dengan bercak kemerahan pada kulit (rash). Kemudian diikuti erupsi makulopapula yang berwarna merah dan diakhiri dengan deskuamasi atau pelepasan dari kulit. Campak biasanya menyerang anak-anak dengan derajat ringan sampai sedang.

1.2 Etiologi Campak disebabkan oleh virus RNA dari famili paramixoviridae, genus Morbilli virus. Virus campak adalah virus RNA dengan satu antigen. Selama masa prodormal dan selama waktu singkat sesudah ruam tampak, virus d i t emu kan da l am sek re s i na so fa r i ng , da r ah dan u r i n . V i ru s dap a t ak t i f s eku rang - kurangnya 34 jam dalam suhu kamar. Virus campak dapat bertahan selama beberapa hari pada temperatur 0 derajat celcius dan selama 15 minggu pada sediaan beku. Diluar tubuh manusia virus ini sudah mati. Pada suhu kamar sekalipun, virus ini akan kehilangan infektivitasnya sekitar 60% selama 3-5 hari.

Virus campak dapat diisolasi dalam biakan embrio manusia . Perubahan sitopatik, tampak dalam 5-10 hari, terdiri dari sel raksasa multinukleus dengan inklusi intranuklear. Antibodi dalam sirkulasi dapat dideteksi bila ruam muncul. Penyebaran virus maksimal adalah melalui percikan ludah (droplet) dari mulut selama masa prodormal (stadium kataral). Penularan terhadap penderita rentan sering terjadi sebelum diagnosis kasus aslinya. Orang yang terinfeksi menjadi menular pada hari ke 9-10 sesudah pemajanan, pada beberapa keadaan dapat menularkan hari ke 7.

1.3 EpidemiologiCampak merupakan penyakit endemik di banyak negara terutama di negara

berkembang. Angka kesakitan di seluruh dunia mencapai 5-10 kasus per 10.000 dengan jumlah kematian 1-3 per kasus 1000 orang.

Di indonesia, berdasarkan hasil penyelidikan lapangan KLB campak yang dilakukan Subdit Surveilans dan Dae r ah pad a t ahun 1998 -19 99 , ka s us -ka s us c ampak t e r j ad i ka r ena anak be lum mendapat imunisasi cukup tinggi, mencapai sekitar 40–100 persen dan mayoritas adalah balita (>70 persen). Frekuensi KLB campak pada tahun 1994-1999 berdasarkan laporan seluruh provinsi se-Indonesia ke Subdit Surveilans, berfluktuasi dan cenderung meningkat pada periode 1998–1999: dari 32 kejadian menjadi 56 kejadian. Angka frekuensi itu sangat dipengaruhi intensitas laporan dari provinsi atau kabupaten/kota. Terjadi kecenderungan peningkatan frekuensi KLB campak di Indonesia, seperti Jawa Barat, NTB, Jambi, Bengkulu dan Yogyakarta.Dari sejumlah KLB yang dilaporkan ke Subdit Surveilans, diperkirakan KLB campak  sesungguhnya

terjadi jauh lebih banyak. Artinya, masih banyak KLB campak yang tidak terlaporkan dari daerah dengan berbagai kendala. Walaupun frekuensi KLB campak yang dilaporkan itu mengalami peningkatan, tapi jumlah kasusnya cenderung menurun dengan rata-rata kasus setiap KLB selama 1994–1999, yaitu sekitar 15–55 kasus pada setiap kejadian. Berarti besarnya jumlah kasus setiap episode KLB campak selama periode itu, rata-rata tidak lebih dari 15 kasus. Dari 19 lokasi KLB campak yang diselidiki Subdit Surveilans, daerah dan mahasiswa FETP (UGM) selama tahun 1999, terlihat pada KLB campak dominan pada kelompok umur balita. Angka proporsi penderita pada KLB campak 1998–1999 juga menun jukkan p ropo r s i t e rbe sa r pada ke lompok umur 1–4 t ahun dan 5–9 t ahun b i l a dibandingkan kelompok umur lebih tua (10–14 tahun).

1.4 PatogenesisPenularan virus secara droplet melalui percikan liur atau ludah (sejak 1-2 hari

sebelum gejala klinis sampai 4 hari setelah timbul ruam) Tempat awal infeksi: penggandaan virus jarang ditemukan (nasofaring) virus masuk ke dalam limfatik lokal ( bebas atau berhubungan dengan sel mononuklear) kelenjar getah bening regional: memperbanyak diri dengan sangat perlahan (sel mononulear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel raksasa berinti banyak sedangkan limfosit T yang rentan ikut membelah penyebaran ke sel jaringan limforetikular seperti limpa dan terjadilah viremia primer.

Setelah 5-6 hari terjadinya infeksi awal terjadi viremia kedua ketika virus masuk ke dalam pembuluh darah dan menyebar ke permukaan epitel orofaring, konjungtiva, saluran nafas, kulit, kandung kemih, dan usus Pada hari 9-10 , fokus infeksi di saluran nafas dan konjungtiva yang menyebabkan nekrosis pada 1 sampai 2 lapis sel virus masuk kembali ke pembuluh darah manifestasi klinis sistem saluran nafas ( batuk, pilek, konjungtivitas) respon imun (peradangan epitel saluran pernapasan diikuti manifestasi klinis demam tinggi, anak tampak sakit berat dan bercak koplik.

Daya tahan tubuh menurun akibat respon delay hipersensitivity terhadap antigen virus ruam makulopapular hari 14 setelah infeksi awal ketika antibodi yang bersirkulasi terdeteksi pada kulit, viremia menghilang dan demam mereda (ruam terjadi akibat interaksi sel imun T dengan sel yang terinfeksi di dalam pembuluh darah kecil ) Setelah masa konvelesen pada turun dan hipervaskularisasi mereda dan menyebabkan ruam menjadi makin gelap, berubah menjadi desquamasi dan hiperpigmentasi.

Keterlibatan sistem saraf pusat sring terjadi pada campak dan menyebabkan ensefalitis. Daerah epitel yang nekrotik di nasofaring dan saluran pernafasan memberikan kesempatan infeksi bakteri sekunder berupa bronkopneumonia, otitis media, dan lain-lain.

1.5 Manifestasi klinis

Masa i nkubas i 10 -20 ha r i dan kemud ian t imbu l ge j a l a -ge j a l a yang d ibag i da l am 3 stadium, yaitu:

1. Stadium kataral (prodormal).Stadium ini berlangsung selama 3-5 hari disertai gambaran klinis seperti demam, malaise (rasa gelisah) , batuk, fotopobia, konjungtivitis, dan coryza (bersin-bersin atau pilek). Menjelang akhir dari stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul enantem, terdapat bercak koplik berwarna putih ke l abu s ebesa r u jung j a rum dan d ike l i l i ng i o l eh e r i t ema . Lokas inya d i mukosa bukal yang berhadapan dengan molar bawah.

2. Stadium erupsi Stadium ini berlangsung selama 4-7 hari. Gejala yang biasanya terjadi adalah koriza dan batuk-batuk bertambah. Timbul eksantema di palatum durum dan palatum mole. Kadang terlihat pula bercak Koplik. Terjadinya ruam atau eritema yang berbentuk makulo-papular disertai naiknya suhu badan. Mula-mula eritema timbul di belakang telinga, di bagian atas tengkuk, sepanjang rambut dan bagian belakang bawah. Kadang-kadang terdapat perdarahan ringan pada kulit. Rasa gatal, muka bengkak. Ruam kemudian akan menyebar ke dada dan abdomen dan akhirnya mencapai anggota bagian bawah pada hari ketiga dan akan menghilang dengan urutan seperti terjadinya yang berakhir dalam 2-3 hari.

3. Stadium KonvalesensiErupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua (hiperpigmentasi) yang lama-kelamaan akan menghilang sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak Indonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik. Selanjutnya suhu menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi.

1.6 Diagnosis dan Pemeriksaan penunjanga. Diagnosis

Diagnosis dibuat dari gambaran klinis, selama stadium prodormal, sel raksasa multinuklear dapat ditemukan pada apusan mukosa hidung. Virus dapat diisolasi pada biakan jaringan. Angka leukosit cenderung rendah dengan limfositosis relatif. Pungsi lumbal pada penderita dengan ensefalitis campak biasanya menunjukkan kenaikan protein dan sedikit kenaikan limfosit. Kadar glukosa normal..

Diagnosa klinis pada campak klasik dengan gejala batuk, korisa, bercak koplik dan ruam makulopapular yang dimulai dari wajah, mudah dilakukan. Sering pula didapatkan leukopenia yang kemungkinan berhubungan dengan infeksi virus dan leukosit yang mati.

Diagnosa laboratoris berguna jika klinisi jarang melihat kasus campak atau adanya kemungkinan campak atipikal atau pneumonia dan ensefalitis yang tidak jelas pada penderita dengan immunocornpromised.

Campak dapat didiagnosa secara laboratoris dengan isolasi virus, identifikasi virus antigen pada jaringan yang terinfeksi atau dengan respon serologis terhadap virus campak.

Pemeriksaan antigen dapat dilakukan dengan pemeriksaan smunofluoresen dari sel yang berasal eksudat nasal ataupun dari sedimen urine. Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan dengan RT-PCR.

Isolasi virus secara teknis sutit dilakukan dan fasilitas untuk isolasi virus ini tidak selalu tersedia. Pada kultur virus, virus campak ini memperlihatkan efek sitopatik yang terdili dari sel-sel yang berbentuk bintang, multinucleated syncytial giant cell yang berisi inklusi intranuklea

Pemeriksaan laboratoris yang sering digunakan adalah respons serologis terhadap virus campak. Pemeriksaan respon ini digunakan cara netralislisasi, fiksasi komplemen, ELISA (enzyme-linked immunoosorbent assay) dan HI (Hemaglutination-inhibition).

Tes netralisasi membutuhkan propagasi virus in vitro yang secara teknis sulit dilakukan, sehingga meskipun cukup sensitif tes ini jarang dilakukan. Tes HI kurang sensitif dibandingkan dengan netralisasi tetapi cukup bagus apabila dibandingkan antara dua kali pengetesan. Diagnosa campak apabila terdapat peningkatan titer antibodi 4 kali atau lebih. ELISA lebih sensitif dan lebih mudah dilakukan, serta dapat pula mendeteksi Ig M spesifik terhadap virus campak pada fase akut.

ACIP (Advisry Committee on Immunization Practice) merekomendasikan bahwa kriteria laboratoris untuk campak adalah serologi tes yang positif untuk Ig M campak atau peningkatan titer antibodi yang signifikan atau didapatkan isolasi virus campak. Akhir-akhir ini dikembangkan pula pemeriksaan serologis dengan menggunakan saliva.

b. Pemeriksaan penunjang Darah tepi : jumlah leukosit normal atau meningkat apabila ada komplikasi

infeksi bakteri. Pemeriksaan antibodi IgM anti campak Pemeriksaan untuk komplikasi :

Ensefalitis : dilakukan pemeriksaan cairanserebrospinalis, kadar elektrolit darah dan analisis gas darah

Enteritis : feses lengkap Bronkopneumonia : dilakukan pemeriksaan foto dada dan analisis

gas darah.

1.7 Penatalaksanaana) Pengobatan bersifat suportif, terdiri dari :

Pemberian cairan yang cukup. Kalori yang sesuai dan jenis makanan yang disesuaikan dengan

tingkat kesadaran dan adanya komplikasi.

b) Campak tanpa komplikasi : Antidemam (seperti parasetamol). Antibatuk (seperti antitusif, antiekspetoran). Vitamin A

Sebanyak 100.000 IU, apabila disetai malnutrisi dilanjutkan 1500 IU tiap hari.

Diet makanan cukup cairan, kalori yang memadai. Jenis makanan disesuaikan dengan tingkat kesadaran pasien dan ada

tidaknya komplikasi.

c) Komplikasi Suplemen nutrisi. Antibiotik diberikan apabila terjadi infeksi sekunder. Anti konvulsan apabila terjadi kejang. Pemberian vitamin A.

Dengan Indikasi rawat inap, jika : hiperpireksia (suhu > 39,00 C), dehidrasi, kejang, asupan oral sulit, atau adanya komplikasi.

d) Campak dengan komplikasi : Ensefalopati/ensefalitis

Antibiotika bila diperlukan, antivirus dan lainya sesuai dengan penderita ensefalitis.

Kortikosteroid, bila diperlukan sesuai dengan penderita ensefalitis.

Kebutuhan jumlah cairan disesuaikan dengan kebutuhan serta koreksi terhadap gangguan elektrolit dan gangguan gas darah.

Bronkopneumonia : Antibiotika sesuai dengan penderita pneumonia

Antibiotik ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis intravena dikombinasikan dengan kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari intravena dalam 4 dosis sampai gejala sesak berkurang dan pasien dapat minum obat peroral.

Oksigen nasal atau dengan masker. Koreksi gangguan keseimbangan asam-basa, gas darah dn

elektrolit Pada kasus campak dengan komplikasi bronkhopneumonia dan

gizi kurang perlu dipantau terhadap adanya infeksi spesifik. Pantau gejala klinis serta lakukan uji Tuberkulin setelah 1-3 bulan penyembuhan.

Enteritis : koreksi dehidrasi sesuai derajat dehidrasi. Pemberian cairan intravena dapat dipertimbangkan apabila terdapat enteritis dengan dehidarsi.

Otitis mediaAntibiotik kotrikomoksazol-sulfametokzasol ( 4 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis)..

Pantau keadaan gizi untuk gizi kurang atau buruk.

1.8 KomplikasiPada penderita campak dapat terjadi komplikasi yang terjadi sebagai akibat replikasi virus atau karena superinfeksi bakteri antara lain.

1) Otitis Media Akut Dapat terjadi karena infeksi bakterial sekunder. Invasi virus ke dalam telinga tengah umumnya terjadi pada campak. Gendang telinga biasanya hiperemis pada fase prodromoral dan stadium erupsi. Jika terjadi invasi

bakteri pada lapisan sel mukosa yang rusak karena invasi virus akan terjadi otitis media purulenta. Dapat pula terjadi mastoiditis.

2) Ensefalitis Merupakan penyu l i t neu ro log ikyang pa l i ng s e r i ng t e r j ad i , b i a sanya pada ha r i ke -4 s ampa i 7 s e t e l ah t imbu lnya ruam.Mekan i sme t e r j ad inya imuno log ik maupun i nvas i s eca r a l angsung v i ru s c ampak ke da l am o t ak . Enc epha l i t i s mor b i l i aku t i n i t im bu l pada s t ad iu m eksan t em, angk a kem a t i an rendah 30-40% sedangkan ensefalitis setelah vaksinasi dengan virus morbili hidup adalah 1,1 6 tiap 1.000.000 dosis.

3) SSPE (Subacute Scleroting panencephalitis)SSPE ya i t u sua tu penyak i t degene ra s i yang j a r ang da r i

su sunan s a r a f pusa t . D i t anda i o l eh ge j a l a yang t e r j ad i s eca r a t i ba - t i ba s epe r t i kekacauan men t a l , disfungsi motorik, kejang, dan koma. Perjalan klinis lambat, biasanya meningga ldalam 6 bulan sampai 3 tahun setelah timbul gejala spontan. Meskipun demikian, remisi spontan masih dapat terjadi. Biasanya terjadi pada anak yang menderita morb i l i s ebe lum us i a 2 t ahun . SSPE t imbu l s e t e l ah 7 t ahun t e rkena morb i l i , sedang SSPE setelah vaksinasi morbili terjadi 3 tahun kemudian. Penyebab SSPE tidak jelas tetapi ada bukti-bukti bahwa virus morbilli memegang peranan dalam patogenesisnya. Anak menderita penyakit campak sebelum umur 2 tahun, sedangkan SSPE bisa timbul sampai 7 tahun kemudian SSPE yang terjadi setelah vaksinasi campak didapatkan kira-kira 3 tahun kemudian. Kemungkina nmenderita SSPE setelah vaksinasi morbili adalah 0,5-1,1 tiap 10.000.000, sedangkan setelah infeksi campak sebesar 5,2-9,7 tiap 10.000.000.

4) Bronkopneumonia Dapat disebabkan oleh virus morbilia atau oleh Pneuomococcus,

Streptococcus, Staphylococcus maupun akibat invasi bakteri. Ditandai dengan batuk, meningkatnya frekuensi nafas, dan adanya ronki basah halus.Bronkopneumonia ini dapat menyebabkan kematian bayi yang masih muda, anak dengan malnutrisi energi protein, penderita penyakit menahun misalnya tuberkulosis, leukemia dan lain-lain.

5) Kejang DemamKejang dapat timbul saat periode demam, umunya pada puncak demam saat ruam keluar. Kejang dalam hal ini diklasifikasikan kejang demam.

6) Laringitis akutTimbul karenan edema hebat pada mukosa saluran nafas, yang bertambah parah pada saat demam mencapai puncaknya. Ditandai dengan distress

pernafasan, sesak, sianosisi, dan stridor.Ketika demam turun keadaan akan membaik dan gejala akan hilang.

7) EnteritisBeberapa anak mengalami muntah dan mencret pada faseprodomonal. Keadaan ini akibat invasi virus ke dalam sel mukosa usus. Dapat pula timbul enteropati yang menyebabkan kehilangan protein.

8) KonjungtivitisMata merah, pembengkakakn kelopak mata, lakrimasi, dan fotofobia. Virus campak atau antigennya dapat di diteksi pada lesi konjungtiva pada hari pertama sakit. Konjungtivitis dapat memburuk dengan terjadinya hipopion dan pan-olfalmitis hingga menyebabkan kebutaan.

1.9 PrognosisPrognosis baik pada anak dengan keadaan umum yang baik, tetapi

prognosis buruk bila k e a d a a n u m u m b u r u k , a n a k y a n g s e d a n g m e n d e r i t a p e n y a k i t k r o n i s a t a u b i l a a d a komplikasi. Angka kematian kasus di Amerika Serikat telah menurun pada tahun-tahun ini sampai t i n gka t r endah pada s em ua ke lomp ok umur , t e r u t ama ka r ena kead aan sos io e kono mi membaik. Campak bila dimasukkan pada populasi yang sangat rentan, akibatnya bencana. Kejadian demikian di pulau Faroe pada tahun 1846 mengakibatkan kematian sekitar seperempat, hampir 2000 dari populasi total tanpa memandang umur.

1.10 Pencegahan

Pencegahan Tingkat Awal (Priemordial Prevention) Pencegahan tingkat awal berhubungan dengan keadaan penyakit yang

masih dalam tahap prepatogenesis atau penyakit belum tampak yang dapat dilakukan dengan memantapkan status kesehatan balita dengan memberikan makanan bergizi sehingga dapat meningkatkan daya tahan tubuh.

Pencegahan Tingkat Pertama (Primary Prevention) Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya untuk mencegah

seseorang terkena penyakit campak, yaitu :

a. Memberi penyuluhan kepada masyarakat mengenai pentingnya pelaksanaan imunisasi campak untuk semua bayi.

b. Imunisasi dengan virus campak hidup yang dilemahkan, yang diberikan pada semua anak berumur 9 bulan sangat dianjurkan karena dapat melindungi sampai jangka waktu 4-5 tahun.

Pencegahan Tingkat Kedua (Secondary Prevention) Tingkat kedua ditujukan untuk mendeteksi penyakit sedini mungkin

untuk mendapatkan pengobatan yang tepat. Dengan demikian pencegahan ini

sekurang-kurangnya dapat menghambat atau memperlambat progrefisitas penyakit, mencegah komplikasi, dan membatasi kemungkinan kecatatan, yaitu:

a. Menentukan diagnosis campak dengan benar baik melalui pemeriksaan fisik atau darah.

b. Mencegah perluasan infeksi. Anak yang menderita campak jangan masuk sekolah selama empat hari setelah timbulnya rash. Menempatkan anak pada ruang khusus atau mempertahankan isolasi di rumah sakit dengan melakukan pemisahan penderita pada stadium kataral yakni dari hari pertama hingga hari keempat setelah timbulnya rash yang dapat mengurangi keterpajanan pasien-pasien dengan risiko tinggi lainnya.

c. Pengobatan simtomatik diberikan untuk mengurangi keluhan penderita yakni antipiretik untuk menurunkan panas dan juga obat batuk. Antibiotika hanya diberikan bila terjadi infeksi sekunder untuk mencegah komplikasi.

d. Diet dengan gizi tinggi kalori dan tinggi protein bertujuan untuk meningkatkan daya tahan tubuh penderita sehingga dapat mengurangi terjadinya komplikasi campak yakni bronkhitis, otitis media, pneumonia, ensefalomielitis, abortus, dan miokarditis yang reversibel.

Pencegahan Tingkat Ketiga (Tertiary Prevention) Pencegahan tingkat ketiga bertujuan untuk mencegah terjadinya

komplikasi dan kematian. Adapun tindakan-tindakan yang dilakukan pada pencegahan tertier yaitu : a. Penanganan akibat lanjutan dari komplikasi campak.

b. Pemberian vitamin A dosis tinggi karena cadangan vitamin A akan turun secara cepat terutama pada anak kurang gizi yang akan menurunkan imunitas mereka.

Imunisasi aktif.Menurut WHO (1973) imunisasi campak cukup dilakukan dengan

1kali suntikan setelah bayi berumur 9 bulan. Lebih baik lagi setelah ia berumur lebih dari 1 tahun. Karena kekebalan yang diperoleh berlangsung seumur hidup, maka tidak diperlukan revaksinasi lagi.

Di Indonesia keadaannya berlainan. Kejadian campak masih tinggi dan sering dijumpai bayi menderita penyakit campak ketika ia berumur antara 6-9 bulan, jadi pada saat sebelum ketentuan batas umur 9 bulan untuk mendapat vaksinasi campak seperti yang dianjurkan WHO. Dengan memperhatikan kejadian ini, sebenarnya imunisasi campak dapat diberikan sebelum bayi berumur 9 bulan, misalnya pada umur antara 6-7 bulan ketika kekebalan pasif yang diperoleh dari ibu mulai menghilang. Akan tetapi kemudian ia harus mendapat satu kali suntikan ulang sete lah berumur 15 bulan.

Akan tetapi vaksin ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil, anak dengan tuberkulosis yang tidak diobati, penderita leukemia dan anak yang sedang mendapat pengobatan imunosupresif.

Imunisasi pasif.Imunisasi pasif dengan kumpulan serum orang dewasa,

kumpulan serum konvalesens, globulin plasenta atau gamma globulin kumpulan plasma adalah efektif untuk pencegahan dan pelemahan campak. Campak dapat dicegah dengan menggunakan imunoglobulin serum dengan dosis 0,25 mL/kg diberikan secara intramuskuler dalam 5 hari sesudah pemajanan tetapi lebih baik sesegera mungkin. Proteksi sempurna t e r i nd ika s i un tuk bay i , anak dengan penyak i t k ron i s dan un tuk kon t ak d i bangsa l rumah sakit anak.

IsolasiPenderita rentan menghindari kontak dengan seseorang yang

terkena penyakit campak dalam kurun waktu 20-30 hari, demikian pula bagi penderita campak untuk  diisolasi selama 20-30 hari guna menghindari penularan lingkungan sekitar.