TKP Monev

8/12/2019 TKP Monev

1/19

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

RumahSakit

:

Tanggal

Survei

:

Surveior : 1.

2.

STAND

AR TKP

1

sasaran Materi Skor Dokumen

EP 1 Struktur organisasi pengelola dan tata kelola(SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulisdan mereka !ang "ertanggung #a$a" untukmemimpin%mengendalikan dan mengelola

diidenti&ikasi dengan #a"atan atau nama

pimpinanRumah Sakit

'dan!a penetapanstruktur organisasipengelolaan dan tatakelola (SOTK)

Regulasi rumah sakit:

Pengorganisasian

Rumah sakit

hospital "!la$s

SK pengangkatan

okumentasi:

ukti evaluasi

kiner#a

EP 2 Tanggung #a$a" dan akunta"ilitas ("adan*)pengelola dimuat dalam dokumen terse"ut

'dan!a penetapantanggung #a$a" danakunta"ilitaspengelola

EP + okumen terse"ut men#elaskan "agaimanakiner#a "adan pengelola dan para mana#erdievaluasi dengan kriteria !ang terkait.

Pendokumentasianevaluasi kiner#apengelola dan paramanager

EP , 'da dokumentasi penilaian kiner#a tahunanterhadap tata kelola%pengelolaan ("adanpengelola) pimpinan.

Pendokumentasianpenilaian kiner#atahunan terhadap

tata kelola pimpinan

8/12/2019 TKP Monev

2/19

STAND

AR TKP

1.1


EP 1 -ereka !ang "ertanggung #a$a" atas tatakelola mem"erikan persetu#uan atas misi

rumah sakit

Pem"inaRumah Sakit

mplementasipem"erian

persetu#uan misirumah sakit

Regulasi RS:Ketentuan di hospital "!

la$s: !ang men!etu#ui

visi dan misi rumahsakit

!ang melakukan

revie$ "erkala

!ang

mengumumkanvisi dan misi kepu"lik

okumentasi :

SK misi rumah

sakit

okumen revie$

"erkala

EP 2 -ereka !ang "ertanggung #a$a" atas tatakelola men#amin adan!a revie$ "erkalaterhadap misi rumah sakit

Pelaksanaan revie$"erkala erhadap misirumah sakit

EP + -ereka !ang "ertanggung #a$a" atas tata

kelola mengumumkan misi rumah sakit kepu"lik.

Pelaksanaan

mengumumkan misirumah sakit ke pu"lik

STAND

AR TKP

1.2


EP 1 -ereka !ang "ertanggung #a$a" atas tatakelola mem"erikan persetu#uan atas ren/anastrategik dan ren/ana mana#emen rumahsakit maupun ke"i#akan dan prosedur

operasional

PimpinanRumah Sakit

mplementasipersetu#uan renstradan ren/anaanggaran gtahunan

serta regulasi rumahsakit

Regulasi :Ketentuan di 0ospital "!la$s :

!ang men!etu#ui

Renstra !ang men!etu#ui

ren/ana tahunan

!ang men!etu#ui

ke"i#akan danprosedur

EP 2 ila ke$enangan untuk mem"erikanpersetu#uan didelegasikan maka hal inidi#a"arkan dalam ke"i#akan dan prosedur

'dan!a ketentuantentangpendelegasian

8/12/2019 TKP Monev

3/19

tentang tata kelola ke$enangan !ang men!etu#ui

pendidikan parapro&esionalkesehatan sertapenelitian

okumen: SK Pemilik tentang

Renstra dan RK'

SK Pendelegasian

ke$enangan

0ospital "! la$s

Regulasi rumah

sakit untukoperasional rumahsakit

EP + -ereka !ang "ertanggung #a$a" atas tatakelola mem"erikan persetu#uan atas strategi

rumah sakit dan program !ang terkaitdengan pendidikan para pro&esionalkesehatan serta penelitian kemudianmem"erikan penga$asan terhadap mutuprogram.

mplementasiprogram !ang terkait

dengan pendidikanpara pro&esionalkesehatan sertapenelitian

STAND

AR TKP

1.


EP 1 -ereka !ang "ertanggung #a$a" atas tatakelola mem"erikan persetu#uan atas modal(capital)dan anggaran operasional rumahsakit

Pimpinan RS 'dan!a RK' !angtelah disetu#ui oleh!ang "er$enang

Regulasi RS:Ketentuan di hospital "!la$s :

!ang mem"erikan

persetu#uan atasanggaran modal

dan operasionalrumah sakit

!ang

mengalokasikansum"er da!a

EP 2 -ereka !ang "ertanggung #a$a" atas tatakelola mengalokasikan sum"er da!a !ang

di"utuhkan untuk men/apai misi rumah sakit

Tersedian!a Sum"erda!a !ang

di"utuhkan oleh RK'untuk men/apai misirumah saki!

8/12/2019 TKP Monev

4/19

okumen : RK'

STAND

AR TKP

1.!


EP 1 -ereka !ang "ertanggung #a$a" atas tatakelola menetapkan mana#er senior rumahsakit

Pimpinan RS Penetapan pimpinandan manager rumahsakit

Regulasi RS:Ketentuan di hospital "!la$s:

ang menetapkan

direktur rumahsakit

Evaluasi kiner#a

direktur

okumen :

SK Penetapan

direktur danpe#a"at strukturallainn!a

okumen penilaian

kiner#a

aporan "ulanan

dan rapat evaluasi

EP 2 -ereka !ang "ertanggung #a$a" atas tatakelola melakukan evaluasi kiner#a darimana#er senior rumah sakit

Pelaksanaaanevaluasi kiner#a parapimpinan danmanager

EP + Evaluasi terhadap mana#er seniordilaksanakan paling sedikit setahun sekali

Pelakasanaanevaluasi palingsedikit setahun sekali

STAND

AR TKP

1."


EP 1 -ereka !ang "ertanggung #a$a" atas tatakelola mem"erikan persetu#uan atas ren/anarumah sakit untuk mutu dan keselamatanpasien. (lihat #uga P-KP.1 -aksud danTu#uan)

Pimpinan RS 'dan!a penetapanprogram mutu dankeselamatan pasien

'/uan: Pedoman upa!a

peningkatan mutuRS epkes 133,

8/12/2019 TKP Monev

5/19

Pedomkan

nasionalkeselamatanpasien RSepkes 2445

P-K 1331%2411tentangkeselamatanpasien RS

Regulasi RS:

Ke"i#akan %

pedoman% SPOtentangperen/anaanmonitoringpelaporan program

peningkatan mutudan keselamatanpasien

okumentasi :

aporan "ulanan

dan tindaklan#utn!a

EP 2 -ereka !ang "ertanggung #a$a" atas tatakelola se/ara teratur menerima danmenindaklan#uti laporan tentang programmutu dan keselamatan pasien. (lihat #ugaP-KP.1., EP 2)

Tersedian!a laporanpelaksanaanprogram mutu dankeselamatan pasienserta tindak lan#ut

STAND

AR TKP

2


8/12/2019 TKP Monev

6/19

EP 1 Pendidikan dan pengalaman mana#er seniorsesuai dengan pers!aratan di dalam uraian#a"atan

Pompinan RS Pers!aratanpendidikan danpengalamanpimpinanRS%-anager senior

Regulasi RS:

Pers!aratan

direktur RS

6raian tugas

direktur

okumentasi :

Pers!aratan

#a"atan dandokumenpendukung

poran "ulanan

kepada de$anpenga$as

0asil inspeksi dan

rekomendasi

EP 2 -ana#er senior atau direktur mengelolaoperasional rumah sakit sehari*haritermasuk tanggung #a$a" !ang digam"arkandalam uraian #a"atan.

mplementasipengelolaan RS olehmanagersenior%direktur sesuaiuraian #a"atan

EP + -ana#er senior atau direkturmerekomendasikan ke"i#akan*ke"i#akankepada "adan pengelola % de$an penga$as

Pen!ampaianrekomendasi darimanagersenior%direkturkepada "adanpengelola%"adanpenga$as tentang

ke"i#akan !angdiperlukan

EP , -ana#er senior atau direktur men#aminkepatuhan terhadap ke"i#akan !ang telah

disetu#ui

mplementasikepatuhan terhadap

semua ketentuan!ang telah ditetapkan

EP 7 -ana#er senior atau irektur men#aminkepatuhan terhadap undang*undang danperaturan !ang "erlaku (lihat #uga 'PK.8 EP1 dan 2)

Regulasi RSditetapkan denganmenga/u padaperaturanperundang*undangan!ang "erlaku

EP 8 -ana#er senior atau irekturmenanggapi%merespon setiap laporan darilem"aga penga$as dan regulator

Tindak lan#ut atashasil laporan daripenga$as danregulator

STAND

AR TKP


8/12/2019 TKP Monev

7/19

EP 1 Para pimpinan rumah sakit diperkenalkanse/ara &ormal atau in&ormal

Pimpinan RS mplementasipengenalan parapimpinan RS

okumentasi:

SK pengangkatan

okumen "ukti

proses penetapan-isi RS

ukti pelaksanaan

rapat Koordinasi

EP 2 Para pimpinan se/ara kolekti& "ertanggung#a$a" untuk menentukan misi rumah sakit

mplementasipenetuan -isi RS

EP + Para pimpinan se/ara kolekti& "ertanggung#a$a" untuk men!usun dan menetapkan"er"agai ke"i#akan dan prosedur !angdiperlukan untuk men#alankan misi

mplementasipen!usunan danpenetapan regulasiRS

EP , Para pimpinan "eker#a sama men#alankanmisi rumah sakit dan men#amin ke"i#akan danprosedur dipatuhi.

mplementasiRegulasi dan -isi RSterse"ut

STAND

AR TKP

.1


EP 1 Pimpinan rumah sakit "ertemu dengan tokohmas!arakat untuk mengem"angkan danmemper"aiki ren/ana strategik danoperasional guna menampung ke"utuhanmas!arakat

Pimpinan RS mplementasipengem"angan danper"aikan ren/anastrategi danoperasional dengantokoh mas!arakat

okumentasi:

6ndangan rapat

inkes

Pertemuan

perkumpulan*perkumpulan diRS misaln!aperkumpulania"etes

Rapat dan notulen

rapat koordinasi

dengan pemangkukepentingan

okumen

pelaksanaan surattugas

EP 2 Pimpinan rumah sakit "ersama denganpimpinan organisasi pela!anan kesehatanlain men!usun ren/ana "agi mas!arakat(lihat #uga PPK.+ EP 2 dan +)

mplementasipen!usunan ren/ana"agi mas!arakat"ersama pimpinanorganisasi pela!anan

kesehatan lain

EP + Pimpinan rumah sakit meminta masukan dariindividu atau kelompok pemangkukepentingan dalam mas!arakat se"agai"agian dari ren/ana strategik danoperasional

mplementasiker#asama denganindividu%kelompokpemangkukepentingan dalam

8/12/2019 TKP Monev

8/19

ren/ana strategi danoperasional

EP , Rumah sakit "erpartisipasi dalam pendidikan

mas!arakat tentang promosi kesehatan danpen/egahan pen!akit

mplementasi

promosi kesehatandan pen/egahanpen!akit

STAND

AR TKP

.2


EP 1 Peren/anaan rumah sakit men#a"arkanasuhan dan pela!anan !ang harusdisediakan

Pimpinan RS Pendokumentasianperen/aaan #enisasuhan danpela!anan

Regulasi:

Penetapan #enis

pela!anan !angada di rumah sakit

Ke"i#akan ka#ian

untuk alat atau

"ahan o"at "aru

okumentasi:

Renstra

Pro&il RS dan

"rosur RS sertadokumen "ukti

Rapat koordinasi

dan laporan"ulanan

EP 2 'suhan dan pela!anan !ang dita$arkanharus konsisten dengan misi rumah sakit

(lihat #uga 'PK.1 EP 2)

mplementasi asuhandan pela!anan !ang

konsisten di RS

EP + Pimpinan menentukan #enis asuhan danpela!anan !ang harus disediakan oleh rumahsakit

mplementasiRenstra RS tentang#enis asuhan danpela!anan

EP , Pimpinan menggunakan proses untuk

melakukan ka#ian dan men!etu#ui se"elumdigunakan dalam asuhan pasien prosedurteknologi peralatan (sediaan) &armasi !angdianggap masih dalam tahap u#i /o"a.

mplementasi

pengka#ian danpersetu#uanpenggunaanteknologi%peralataneksperimental

STAND

AR TKP

.2.1


8/12/2019 TKP Monev

9/19

EP 1 Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari"er"agai organisasi pro&esi dan sum"er lain!ang "er$e$enang untuk menentukanperalatan dan per"ekalan !ang di"utuhkandalam pela!anan !ang teren/ana (lihat #uga-PO.2.2 EP 1)

Pimpinan RS mplementasipenggunaan alat danper"ekalan sesuairekomendasi !ang"er$enang

Regulasi RS:

Ke"i#akan seleksi

peren/anaanpengadaan o"atdan peralatan

ha"is pakai

okumentasi:

ukti dokumen

pengadaan &asilitasRS

a&tar alat dan

o"at standar

a&tar mutasi alatt

dan o"at

EP 2 iperoleh peralatan per"ekalan dan o"at(lihat #uga -PO.2.2 EP 2)

mplementasipengadaan alat danper"ekalan terse"ut

EP + igunakan peralatan per"ekalan dan o"at(lihat #uga P'.+ -aksud dan Tu#uan danP'.+ EP 1)

mplementasipenggunaan alat danper"ekalan terse"ut

STAND

AR TKP

.


EP 1 'da proses untuk pertanggunga$a"ankepemimpinan atas kontrak (lihat #uga'P.7.5 EP 89 'P.8. EP 89 'P.8.39 danP'.2 EP 7)

Pimpinan RS mplementasi seleksikontrak ker#apela!anan klinis danmana#emen

Regulasi RS

Ke"i#akan%SPO

pemilihanpenetapan danmonitoring kontrakmana#erial dankontrak klinis

Ke"i#akan

mengakhiri kontrak

okumenasi:

ukti kontrak

okumen kontrak

EP 2 Rumah sakit mempun!ai gam"aran tertulisdari si&at dan /akupan pela!anan !angdi"erikan melalui per#an#ian kontrak

Pendokumentasiankontrak ker#a

EP + Pela!anan di"erikan "erdasar kontrak dan

per#an#ian lainn!a sesuai ke"utuhan pasien.(lihat #uga 'P.7.5 EP 8 dan 'P.8. EP 8)

mplementasi kontrak

ker#a terse"ut

EP , Pimpinan klinis "erpartisipasi dalam seleksidari kontrak klinis dan "ertanggung#a$a"atas kontrak klinis. (lihat #uga 'P.7.5 EP 7dan 'P.8. EP 7)

mplementasi seleksidari kontrak klinis

8/12/2019 TKP Monev

10/19

!ang "erkaitandengan pela!ananpasien

okumen kontrak

terkait pela!anan

klinis ukti kontrak "aru

sehingga men#aminkontinuitaspela!anan

EP 7 Pimpinan mana#emen "erpartisipasi dalamseleksi mana#emen kontrak dan "ertanggung#a$a" atas kontrak mana#emen

mplementtasi seleksimana#emen kontrak

EP 8 ila kontrak dinegosiasi kem"ali atau diakhirirumah sakit men#aga kontinuitas pela!ananpasien.

mplemenasikontinuitaspela!anan meskipunkontrak diakhiri

STAND

AR TKP

..1


EP 1 Kontrak dan per#an#ian lainn!a dievaluasiterkait si&at kontrak se"agai "agian dariprogram peningkatan mutu dan keselamatanpasien rumah sakit. (lihat #uga 'P.7.5 EP 8)

Pimpinan RS mplementasievaluasi kontrakker#a terkai programpeningkatan mutudan keselamatanpasien RS

Regulasi RS:

Ke"i#akan

monitoring klinikokumentasi:

Survei kepuasan

okumen kontrak

dan evaluasikiner#a

EP 2 Pimpinan klinis dan mana#erial terkait"erpartisipasi dalam program peningkatanmutu dalam analisis in&ormasi mutu dankeselamatan !ang "erasal dari kontrakdengan pihak luar. (lihat #uga 'P.7.5 EP 7)

mpleentasi evaluasikontrak ker#a denganpihak luar terkaitprogram peningkatanmutu dankeselamatan pasienRS

EP + ila pela!anan !ang dikontrakkan tidakmemenuhi harapan mutu dan keselamatandiam"il tindakan.

Tindak lan#ut hasilanalisis dari hasilkontrak ker#a terse"ut

8/12/2019 TKP Monev

11/19

STAND

AR ..2


EP 1 Pimpinan rumah sakit menetapkanpela!anan !ang akan di"erikan oleh praktisiindependen diluar rumah sakit

Pimpinan RS mplementasipenetapan pela!anan!ang akan di"erikan

oleh praktisiindependent di luarRS

Regulasi RS:

SK direktur !ang

menetapkan #enis

pela!anan apa sa#a!ang diru#uk

Kredensialing

pelaksana praktikmandiri !angmenerima konsuldari RS

okumentasi:

a&tar dokter

ker#asama

Kontrak ker#a okumen

kredensial

'udit kiner#a

EP 2 Seluruh pela!anan diagnostik konsultasi danpengo"atan di"erikan oleh praktisiindependen diluar rumah sakit termasuktelemedicine, teleradiologi dan interpretasidari diagnostik lain seperti EK; EE; E-;dan se#enis di"eri ke$enangan oleh rumahsakit untuk mem"erikan pela!anan terse"ut(ihat #uga KPS 3 dan 14)

mplemmentasipem"erianke$enangan praktisiindependent di luarRS dalammem"erikanpela!anan

EP + Praktisi independen !ang mem"erikanpela!anan pasien di dalam rumah sakit tetapimereka "ukan pega$ai atau anggota sta&

klinis !ang dikredensial dan di"erikanke$enangan !ang dipers!aratkan

mplementasipem"erianke$enangan sesuai

!ang dipers!aratkan

EP , -utu pela!anan oleh praktisi independen diluar rumah sakit dimonitor se"agai komponendari program peningkatan mutu rumah sakit.

mplementasimonitoring kiner#apraktisiindependentterse"ut

STANDAR TKP

.!


8/12/2019 TKP Monev

12/19

EP 1 Pimpinan medis kepera$atan danpimpinan lainn!a sudah mendapatpendidikan atau sudah ter"iasa dengankonsep dan metode peningkatan mutu

Pimpinan RS-ana#erKepera$atan

mplementasipelatihan mana#emenmutu

Regulasi RS:

Program iklat

okumentasi:

ukti pelatihan

mana#emen mutu

aporan "ulanan

ukti dokumen

penilaian kiner#apro&esional

EP 2 Pimpinan medis kepera$atan dan pimpinan

lainn!a "erpartisipasi dalam proses !angterkait dengan peningkatan mutu dankeselamatan pasien (lihat #uga P-KP 1.1 Ep1 dan P-KP , Ep ,)

mplementasi

partisipasi dalampeningkatan mutudan keselamatanpasien

EP + Kiner#a para pro&esional diukur se"agai"agian dari peningkatan kiner#a klinis (ihat#uga KPS 11 1, dan 1)

mplementasipenilaian ker#apro&esional

STAND

AR TKP

."


EP 1 'da proses teren/ana untuk melakukanrekruitmen sta& (lihat #uga KPS 2 Ep 1) Pimpinan RSSta& terkait mplementasiregulasi penerimaansta&

Regulasi RS: Regulasi RS

tentangpenerimaan sta&

okumentasi:

SK penun#ukkan

serti&ikat pelatihan

Program pelatihan

seluruh unit

EP 2 'da proses teren/ana untuk retensi sta& mplementasiregulasi untuk retensista&

EP + 'da proses teren/ana untukpengem"angan diri dan pendidikan"erkelan#utan "agi sta& (lihat #uga KPS 5)

mplementasipelatihan sta&

EP , Peren/anaan dilakukan dengan "eker#asama dan meli"atkan semua departemen

dan pela!anan di rumah sakit

mplementasipelatihan seluruh unit

ker#a RS

STAND

AR TKP

!


8/12/2019 TKP Monev

13/19

EP 1 'da struktur organisasi !ang e&ekti& !angdigunakan oleh pimpinan mediskepera$atan dan pimpinan lainn!a untukmelaksanakan tanggung #a$a" danke$enangan mereka

Pimpinan RS Struktur organisasiRS dan unit ker#a

okumentasi:

Struktur organisasi

Rs dan unit ker#a

EP 2 Struktur sesuai dengan "esaran dankompleksitas rumah sakit

14Struktur terse"utsesuai dengankompleksitas rumahsakit

EP + Struktur organisasi dan tata laksanan!amendukung adan!a komunikasi antar pro&esi

mplementasidukungankomunikasi antarpro&esi

EP , Struktur organisasi dan tata laksanan!amendukung peren/anaan klinik danpengem"angan ke"i#akan

mplementasiperen/anaan klinikdan pengem"angan

ke"i#akan

EP 7 Struktur organisasi dan tata laksanan!amendukung penga$asan atas "er"agai isuetika pro&esi

mplementasipenga$asan isu etikapro&esi

EP 8 Struktur organisasi dan tata laksanan!amendukung penga$asan atas mutupela!anan klinik

mplementasipenga$asan mutupela!anan klinik

STAND

AR TKP

"


EP 1 Setiap departemen%unit atau pela!anan dirumah sakit dipimpin oleh seorang denganpelatihan pendidikan dan pengalaman !angsetara dengan pela!anan !ang di"erikan(lihat #uga 'P 7.5 Ep 1 'p 8. Ep 1 dan -PO1.1 Ep 1)

Pimpinan RS Pers!aratan #a"atan Regulasi RS:

Regulasi RS

tentangpers!aratan#a"atan

8/12/2019 TKP Monev

14/19

Regulasi RS

tentang raian#a"atan

okumentasi:

Serti&ikasi dandokumenpendukung

EP 2 ila le"ih dari satu orang mem"erikanarahan%petun#uk maka tanggung #a$a"masing*masing di#a"arkan se/ara tertulis.

14Pendokumentasian uraian #a"atan

STAND

AR TKP

".1


EP 1 Pimpinan departemen atau pela!ananmemilih dan menggunakan &ormat dan isi!ang seragam untuk dokumen peren/anaan

Pimpinan RS mplementasikeseragamanpendokumentasianprogram ker#a tiap

unit

Regulasi RS9

Ke"i#akan dan

prosedur

8/12/2019 TKP Monev

15/19

EP 1 'da koordinasi dan integrasi pela!anan disetiap departemen atau pela!anan

Pimpinan RS mplementasipengkoordinasianpela!anan tiapdepartemen ataupela!anan

okumentasi:

Rapat rutin

Rapat koordinasi

EP 2 'da koordinasi dan integrasi pela!anandengan departemen dan pela!anan lain.

mplementasipengkoordinasianpela!anan antardepartemen atauantar pela!anan lain

STAND

AR TKP

".2


EP 1 Pimpinan merekomendasikan ruangan !angdi"utuhkan untuk mem"erikan pela!anan

Pimpinan RS mplementasi standar&asilitas dalampela!anan

Regulasi RS

Regulasi RS

tentang standar&asilitas

Regulasi RStentang standarketenagaan

EP 2 Pimpinan merekomendasikan ke"utuhan

peralatan !ang di"utuhkan untukmem"erikan pela!anan

mplemenatasi

pengadaan peralatanmedis !angdi"utuhkan dalampela!anan

EP + Pimpinan merekomendasikan #umlah dankuali&ikasi sta& !ang di"utuhkan untukmem"erikan pela!anan (lihat #uga 'p 8.+ Ep7)

mplementasipen!ediaan sum"erda!a manusia !angmem"erikanpela!anan

EP , Pimpinan merekomendasikan sum"er da!akhusus lainn!a !ang di"utuhkan untukmem"erikan pela!anan

mplementasipen!ediaan sum"erda!a khusus !ang

mem"erikanpela!anan

EP 7 Pimpinan memiliki se"uah proses untukmen#a$a" kekurangan sum"er da!a.

Tindak lan#utkekurangan sum"erda!a

8/12/2019 TKP Monev

16/19

STAND

AR TKP

".


EP 1 Pimpinan mengem"angkan kriter ia !angterkait dengan pendidikan keterampilanpengetahuan dan pengalaman !angdi"utuhkan sta& pro&esional departemen

Pimpinan RS Pers!aratan #a"atandi unit ker#a

okumentasi:

okumen

pers!aratan#a"atan di setiapunit ker#a

EP 2 Pimpinan menggunakan kriteria terse"utpada $aktu melakukan seleksi sta& ataumerekomendasikan sta& pro&esional

mplementasi seleksista& "erdasarpers!aratan terse"ut

STAND

AR TKP

".!


EP 1 Pimpinan menetapkan program orientasi "agista& departemen !ang didokumentasikan(lihat #uga KPS 'p 7.1 Ep 7 dan 'p 8.2 Ep

8)

Pimpinan RS Pendokumentasiorientasi sta&

okumentasi

Pelaksanaan

orientasi Program orientasi

EP 2 Semua sta& departemen telah selesaimen#alani program terse"ut (lihat #uga KPS 'P 7.1 Ep 7 dan 'p 8.2 Ep 8)

mplementasiorientasi terse"ut

STAND

AR TKP

"."


8/12/2019 TKP Monev

17/19

EP 1 Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu(qualitymeasures)!ang mengatur pela!anan!ang di"erikan dalam departemen ataupela!anan termasuk kriteria a) sampai d) di-aksud dan Tu#uan !ang sesuai dengandepartemen pela!anan terse"ut

Pimpinan RS mplementasievaluasi mutu dalampela!anan

okumentasi

Program ker#a

aporan "ulanan

tentang indikatormutu

'nalisis terhadap/apaian indikatormutu

Tindak lan#ut atas

hasil analisis

aporan "ulanan

EP 2 Pimpinan melaksanakan pengukuran mututerkait dengan kiner#a sta& dalammen#alankan tanggung #a$a" mereka didepartemen atau pela!anan

mplementasievaluasi kiner#a sta&RS

EP + Pimpinan melaksanakan programpengendalian mutu apa"ila di"utuhkan

mplementasiprogrampengendalian mutu

EP , Pimpinan departemen atau pela!anan

di"erikan data dan in&ormasi !ang di"utuhkanuntuk mengelola dan meningkatkan asuhandan pela!anan

Tindak lan#ut atas

hasil /apaianindikator mutu

EP 7 Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutudi departemen dan di pela!anan dilaporkanse/ara "erkala dalam mekanismepenga$asan mutu di rumah sakit.

mplementasipelaporan tentangindikator mutu

STAND

AR TKP

#


EP 1 Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma*norma etis dan hukum !ang melindungipasien dan hak mereka. (lihat #uga 0PK.1EP 1 dan 2)

Pimpinan RS Penetapan tentangperlindungan dan hakpasien

okumentasi: SK panitia etika RS

Program ker#a

panitia etika RS

8/12/2019 TKP Monev

18/19

EP 2 Pimpinan men!usun kerangka ker#a untukmengelola etika rumah sakit

Penetapan programker#a untukmengelola etika RS

EP + Pimpinan mempertim"angkan norma etisnasional dan international dalammengem"angkan kerangka ker#a kode etikrumah sakit

Pimpinanmemepertim"angkannorma etika nasionaldan internasionaldalammengem"angkanetika RS

STAND

AR TKP

#.1


EP 1 Rumah sakit mem"eritahukan kepemilikandari rumah sakit (lihat #uga 'P 7.1 Ep 7 dan'p 8.1 Ep 2)

Pimpinan RS Pelaksanaanpem"eritahuankepemilkan RS

okumentasi:

SK i#in RS

okumen in&ormasi

pela!anan RS atau

pro&il RS SK tari& RS

Rin/ian tagihan

kepada pasien

EP 2 Rumah sakit men#elaskan se/ara #u#ur

pela!anan "agi pasien

Pelaksanaan

pem"erian pela!anan!ang #u#ur kepadapasien

EP + Rumah sakit menetapkan ke"i#akan tentangpenerimaan trans&er dan pemulangan pasienihat #uga 'PK 1.1 Ep 2 'PK + Ep 1 dan'PK , Ep 1*,)

Penetapan regulasiRS tentangpenerimaan trans&erdan pemulanganpasien

EP , Rumah sakit se/ara telit i mem"uatpenagihan atas pela!anann!a

Pelaksanaanpenagihan "ia!apela!an !ang teliti

EP 7 Rumah sakit mem"eritahukan mengevaluasi

dan men!elesaikan kon&lik apa"ila insenti&&inansial dan pem"a!aran merugikan asuhanpasien

Tindak lan#ut "ila

terdapat kon&lik&inasial !angmerugikan asuhanpasien

8/12/2019 TKP Monev

19/19

STAND

AR TKP

#.2


EP 1 Kerangka ker#a rumah sakit untukmana#emen etis mendukung hal*hal !angdikon&rontasi%diharapkan pada dilema etisdalam asuhan pasien

Pimpinan RS 'dan!a programker#a panitia etik RSdan su" komite etikdan disiplin padamasalah pelanggaranetik dalam asuhanpasien

Regulasi RS:

Etika RS

SK panitia etik RS SK komite medik

okumentasi

Program ker#a

panitia etik RS

Program su"

komite etik dandisiplin

=otulen rapat

aporan

EP 2 Kerangka ker#a rumah sakit untukmana#emen etis mendukung hal*hal !angdikon&rontasikan pada dilema etis dalampela!anan non klinis

'dan!a programker#a panitia etik RSdan su" komite etikdan disiplin padamasalah pelanggaranetik dalam pela!anannon klinis

EP + ukungan ini siap tersedia mplementasidukungan terse"ut

EP , Kerangka ker#a rumah sakit memperlengkapipelaporan !ang aman "agi masalah etis danhukum % legal

Pendokumentasianpelaporan !angaman masalah etisdan hukum atau legal

Skor $$%

TKP Monev

Documents

Transcript of TKP Monev