\

PT PERTAMINA EP

SATUAN PENGAWASAN INTERNAL

DAFTAR ISI

Halaman

Daftar isi

i

Catatan Perubahan/ Review

ii

Daftar Penyusun dan Narasumber STK

iii

I. Metode/ Teknik/ Alat

1II. Pengertian

1III. Referensi

1IV. Kualifikasi Pelaksana

1V. Instruksi Kerja

2VI. Indikator Dan Ukuran Keberhasilan

2VII. Lampiran

2CATATAN PERUBAHAN/REVIEW DOKUMEN

Nomor Dokumen: TKI C-019/A3/EP8000/2014-S0

NoAlasan PerubahanItem yang diubahTgl. PerubahanRevisi KeDiubah oleh *)Diketahui Oleh **)

Initial *)ParafInitial **)Paraf

1Standar penulisan STKNo. Dokumen STK (Penambahan Kode Proses Bisnis)14 Juli 20141IS

2Perubahan OrganisasiHSSE14 Juli 20141IS

3Penilaian Risiko Agar mudah diimplementasikan Item Penilaian Risiko Awal Pekerjaan14 Juli 20141IS

4Tidak Relevan Kerangka HSE PlanPenambahan kerangka HSE Plan14 Juli 20141IS

Note: * ) Initial dan Paraf Fungsi Penanggung Jawab STK

**) Initial dan Paraf Fungsi Pengendali STK

DAFTAR PENYUSUN DAN NARASUMBER STK

Penyusun

NONAMANOPEKJABATANFUNGSITANDA TANGAN

1.Arief Pambudi744586Senior Safety AnalystHSSE

2.Ronald Hendra 19012635Senior Inspection AnalystHSSE

3.Dwi Indriyani744611Senior Safety AnalystHSSE

4.Rotua Elyzabeth N 744708Senior OH & IH AnalystHSSE

5.Helmi Fadillah Lubis744635Senior Exploration HSE Analyst

HSSE

6.Heru Widodo19010908Senior Inspection AnalystHSSE

7.Gelar Winayawidhi S744629Prabumulih HSSE Asst ManPBM Field

8.Defrinaldo744603Jatibarang HSSE Asst ManJTB Field

9.Eric Wibisono19010995HSE Analyst Asset 5Asset 5

Narasumber

NONAMANOPEKJABATANFUNGSITANDA TANGAN

1.Indra P. Sembiring735629Safety ManagerHSSE

2.Wenny Ipmawan744725OH & IH ManagerHSSE

3.Tujuan S. Silaen744452Inspection ManagerHSSE

I. METODA / TEKNIK / ALATEvaluasi HSE Plan untuk pekerjaan yang dikontrakkan dilakukan dengan penilaian menggunakan formulir No.F-001/C-019/A3/EP8000/2014-S0II. PENGERTIAN

1. Kontraktor (Mitra Kerja) adalah Penyedia barang/jasa yang berupa badan usaha atau perorangan yang melaksanakan pengadaan barang/jasa untuk kepentingan Perusahaan sesuai dengan bidang usahanya, yang memiliki surat izin usaha yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang. Kontraktor terdiri dari pemasok barang, penyedia jasa, pemborongan, penyedia jasa lainnya dan penyedia jasa konsultasi.

2. HSE Plan adalah rincian kegiatan tentang bagaimana Kontraktor akan melaksanakan persyaratan HSE dalam pekerjaan, yang disepakati oleh Perusahaan dan Kontraktor serta wajib dilaksanakan oleh Kontraktor selama pekerjaan berlangsung.3. SMHSE Kontraktor adalah acuan yang digunakan oleh Pertamina EP dalam mengelola risiko dalam pekerjaan yang melibatkan kontraktor.III. REFERENSIPedoman Sistem Manajemen HSE Kontraktor No. A-002/A3/EP8000/2014-S0.IV. KUALIFIKASI PELAKSANASyarat menjadi panitia pengadaan adalah:1. Memahami jenis pekerjaan yang dikontrakkan.2. Memahami risiko pekerjaan yang akan dihadapi3. Memahami upaya mitigasi dampak yang diperlukan.4. Memahami Sistem Manajemen HSE.V. INSTRUKSI KERJA1. Lakukan evaluasi HSE Plan yang diserahkan oleh kontraktor berdasarkan kriteria penilaian HSE Plan pada lampiran 1.2. Tuangkan hasil evaluasi pada formulir di lampiran 2.3. Lakukan penilaian yang mengacu pada kriteria penilaian di lampiran 3.4. Tentukan nilai masing-masing bagian yang dikonversikan terhadap bobot.5. Evaluator menjumlahkan seluruh nilai yang telah dibobotkan.Penjelasan:Penilaian HSE Plan dapat dilakukan melalui:

Evaluasi system gugur, pada system gugur nilai HSE Plan yang kurang dari 60 pada skala 100 secara langsung menggugurkan evaluasi teknis (evaluasi teknis tidak perlu dilakukan).

Evaluasi Sistem Poin, bobot HSE Plan sebesar 20 30 % dari keseluruhan evaluasi (Teknis & HSE Plan). Passing grade penilaian dokumen teknis & HSE Plan ditentukan oleh perencana pekerjaan.VI. INDIKATOR & UKURAN KEBERHASILANSMHSE yang diterapkan oleh Calon Kontraktor dapat terindentifikasi dan dinilai sesuai dengan keadaan sebenarnya.VII. LAMPIRAN

Lampiran 1:Kriteria Penilaian HSE Plan Lampiran 2:F-001/C-019/A3/EP8000/2014-S0 Formulir Penilaian HSE Plan Lampiran 3: Kriteria PenilaianDisiapkan oleh :Diperiksa oleh :Disetujui oleh :

Safety ManagerQuality Mgmt & Methode Procedure ManagerPjs. VP Health, Safety, Security & Environment

Indra P. SembiringMohamad TaswinIndra P. Sembiring

Tgl :Tgl :Tgl :

KRITERIA PENILAIAN HSE PLAN

BAGIANURAIANBOBOT (%)

BAGIAN 1

KOMITMEN MANAJEMEN MWT dilakukan minimal 1 kali dalam 3 bulan atau 1 kali dalam kontrak pekerjaan jika durasi kontrak kurang dari 3 bulan.

MWT dilakukan oleh pejabat minimal setingkat Manajer Kegiatan MWT meliputi monitoring dan diskusi permasalahan HSE dalam pekerjaan. Format Laporan MWT

20

BAGIAN 2

HSE PERFORMANCE INDIKATOR

KPI meliputi: Leading Indicator:. MWT

. HSE Meeting

. Laporan Observasi HSE

Lagging Indicator:

. Jumlah Jam Kerja Selamat

. Jumlah Insiden berdasarkan OSHA Log 300 (Nearmiss, MTC, RAWC, LTI, Fatality)

. TRIR (Jika durasi kontrak minimal 1 tahun)

Format Laporan Kinerja HSE (template)

10

BAGIAN 3

ORGANISASI HSE Struktur Organisasi HSE Kontraktor

HSE Koordinator/HSE Officer harus ada di lapangan minimal 1 orang dimana kontrak pekerjaan berlangsung dengan ketentuan:

1. Untuk tenaga kerja berjumlah < 20 orang, HSE Officer/ Koordinator dapat di tunjuk dari salah satu tenaga kerja tersebut, dengan kualifikasi:

-Pernah mengikuti training basic HSE

- Pengalaman bekerja di industri migas minimal 3 tahun

2. Untuk tenaga kerja berjumlah 20 sampai 49 orang dengan kualifikasi:

-Pendidikan minimal SLTA

-Sertifikat K3 Migas tingkat operator

-Pengalaman 3 tahun di HSE

3. Untuk tenaga kerja 50 orang, dengan kualifikasi:

Pendidikan minimal SLTA

Sertifikat K3 Migas tingkat operator

Pengalaman 5 tahun di HSE

Dan berlaku kelipatannya (penambahan 1 orang HSE Koordinator/Officer untuk setiap penambahan 50 orang tenaga kerja).

4. Khusus untuk pekerjaan Perawatan sumur, pemeliharaan tangki & pipa migas dan mengacu pada kualifikasi di item No.3

10

BAGIAN 4

RISK ASSESSMENT Dokumen HIRAC (Hazard Identification and Risk Assessment and Control) untuk kontrak pekerjaan yang akan dilakukan mulai dari tahap mobilisasi sampai selesai pekerjaan.

5

BAGIAN 5

PROGRAM PENGENDALIAN RISIKO Kontrol masuk (access control)

Orientasi & Induksi HSE

Sertifikat Kompetensi dan HSE

Sertifikasi peralatan

SIKA & JSA

LOTO (Lock Out Tag Out)

MSDS (Material Safety Data Sheet)

Pengendalian & Pengelolaan Limbah HSE meeting (safety talk, safety stand down, safety meeting, dll).

Pengukuran kualitas lingkungan kerja (kebisingan, konsentrasi gas, pencahayaan, vibrasi, radiasi, temperatur, dll)

Pemeriksaan Kesehatan Rutin Kartu Observasi (PEKA)

Rambu-rambu dan promosi HSE

House Keeping

Alat Pelindung Diri (APD)15

BAGIAN 6

JOURNEY MANAGEMENT PLAN Rencana Pengelolaan Perjalanan pada saat pelaksanaan kontrak meliputi:

Route Assessment

Jenis Alat Transportasi

Kompetensi Pengendara

Inspeksi Alat Transportasi

Pemeriksaan Kesehatan Pengendara10

BAGIAN 7

EMERGENCY RESPON PLAN Prosedur Emergency Respon (Kebakaran, Blowout, Pencemaran, Gempa Bumi, Kebanjiran, Demonstrasi, Medical Evacuation, dll)

Tim Emergency Respon

Tim Medical Evacuation (termasuk dokter dan para medis)

MoU dengan Rumah Sakit

Emergency Contact Number

Jadwal Pelatihan (Emergency Drill)

Peralatan Emergency

Pemadam Kebakaran

Penanggulangan Pencemaran

Ambulance

Evakuasi,

komunikasi,

dll10

BAGIAN 8

INVESTIGASI INSIDEN Prosedur Investigasi

Tim Investigasi5

BAGIAN 9

PENGELOLAAN ASPEK HSE SUBKONTRAKTOR

Rencana pengelolaan aspek HSE pada subkontraktor pada pelaksanaan kontrak pekerjaan. meliputi:

Seleksi

Monitoring

Evaluasi 5

BAGIAN 10

INSPEKSI & AUDIT HSE Prosedur Inspeksi & Audit

Jadwal Inspeksi & Audit

Tim Inspeksi & Audit

Form Laporan Hasil Inspeksi & Audit

Audit dilaksanakan pertahun untuk kontrak dengan durasi 1 tahun. 10

Note: Bobot evaluasi HSE Plan untuk bagian 2 10 dapat ditentukan oleh Perencana Pekerjaan sesuai dengan jenis kontrak pekerjaan.

FORMULIR PENILAIAN HSE PLAN

BAGIANNILAI(N)BOBOT (%)(B)NILAI AKHIR(N X B)

BAGIAN 1

KOMITMEN MANAJEMEN 20

BAGIAN 2

HSE PERFORMANCE INDIKATOR10

BAGIAN 3

ORGANISASI HSE10

BAGIAN 4

RISK ASSESSMENT5

BAGIAN 5

PROGRAM PENGENDALIAN RISIKO15

BAGIAN 6

JOURNEY MANAGEMENT PLAN10

BAGIAN 7

EMERGENCY RESPON PLAN10

BAGIAN 8

INVESTIGASI INSIDEN 5

BAGIAN 9

PENGELOLAAN ASPEK HSE SUBKONTRAKTOR

5

BAGIAN 10

INSPEKSI & AUDIT HSE10

TOTAL

Penilai,

Perencana Pekerjaan,Atasan Perencana PekerjaanMengetahui,

Ketua Tim Lelang

(Nama)(Nama)(Nama)

KRITERIA PENILAIAN

DIBAWAH 5050 - 7475 - 8990 - 100

Kontraktor sudah melampirkan dokumen namun tidak relevan dengan persyaratanKontraktor sudah melampirkan dokumen terkait peryaratan, namun belum memenuhi persyaratan minimum HSE PlanKontraktor sudah melampirkan dokumen terkait dengan konten yang telah memenuhi persyaratan minimum HSE PlanKontraktor sudah melapirkan dokumen terkait persyaratan serta melebihi persyaratan minimum HSE Plan yang ditentukan.

Lampiran 3: TKI C-019/A3/EP8000/2014-S0 PenilaianTATA KERJA INDIVIDU

EVALUASI HSE PLAN UNTUK PEKERJAAN YANG DIKONTRAKKAN

NO. C-019/A3/EP8000/2014-S0

REVISI 1

PT PERTAMINA EP

HEALTH, SAFETY, SECURITY & ENVIRONMENT

Lampiran 1 TKI No. C- 019/A3/EP8000/2014-S0

Lampiran 2 No. F-001/C-019/A3/EP8000/2014-S0