TINJAUAN TEORI

BAB II

TINJAUAN TEORIA. Anatomi Fisiologi

System pencernaan terdiri dari mulut, faring osefagus, gaster, usus halus, usus besar, rectum anus. Sistem ini berfungsi menyediakan nutrisi bagi kebutuhan sel melalui proses ingesti, digesti, dan absorbsi, serta eliminasi bagi makanan yang tidak dapat dicerna oleh tubuh (syarifudin, 1997).

Proses ingesti terjadi saat makanan berada dilingkungan mulut yaitu saat mengunyah yang dilakukan oleh koordinasi otot rangka dan sistem saraf sehingga makanan menjadi halus dan saat yang sama makanan bercampur dengan saliva sehingga makanan menjadi licin dan mudah ditelan(syarifudin, 1997).

Digesti adalah perubahan fisik dan kimia dari makanan dengan bantuan enzim dan koenzim yang pengeluarannya diatur oleh hormone dan saraf. sehingga zat-zat makanan dapat di absorbsi kedalam aliran darah. proses digesti dimulai dari mulut dan berakhir di usus halus(syarifudin, 1997).

Eliminasi adalah pengeluaran sisa pencernaan dari tubuh melalui anus. zat-zat makanan yang diserap oleh tubuh di metabolisme oleh sel sehingga menghasilkan energi, membentuk jaringan, hormone, dan enzim.

Makanan dapat bergerak dari saluran cerna sampai ke anus.karena adanya peristaltic yang berasal dari kontraksi ritmis dari usus yang diatur oleh system saraf otonom dan saraf enteric(syarifudin, 1997). Metabolisme Energi Dan ProteinEnergi diperlukan oleh tubuh untuk pertumbuhan, meabolisme, utilisasi bahan makanan, dan aktivitas. Protein dalam diet dapat memberi energi untuk keperluan tersebut dan juga untuk menyediakan asam amino bagi sintesis protein sel, dan hormone maupun enzim untuk mengatur metabolisme(solihin, 2000).

Suplai energi bagi pemeliharaan sel lebih diutamakan daripada suplai protein bagi pertumbuhan. Maka bilamana jumlah energi dalam makanan sehari-hari tidak cukup, sebagian masukan protein makanan akan dipergunakan sebagai energi, hingga mengurangi bagian yang diperlukan bagi pertumbuhan. Bahkan jika masukan energi dan protein jauh dari cukup, proses katabolisme akan terjadi terhadap otot-otot untuk menyediakan glukosa bagi energi dan asam-amino untuk sintesis protein yang sangat esensial(solihin, 2000).Jumlah protein dan energi yang diperlukan untuk pertumbuhan yang mormal tergantung dari pada kualitas zat gizi yang dimakan, seperti bagaimana mudah zat tersebut dapat dicerna ( digestibility), diserap (absorbability), distribusi asam amino proteinnya, dan factor-faktor lain, seperti umur, berat badan, aktivitas individu, suhu lingkungan, dan sebagainya(solihin,2000).

B. Defenisi PenyakitKEP (kurang energi protein) adalah gangguan gizi yang disebabkan oleh kekurangan protein dan/atau kekurangan energi dengan manifestasi klinis (KEP berat) dalam tipe-tipe yakni: kwashiorkor, marasmus, atau tipe campuran (marasmik-kwashiorkor).(sudaryat suraatmaja & soetjiningsih, 2000 : 79).

Jeliffe (1959) mengusulkan penggolongan kwashiorkor, marasmus, serta bentuk intermedietnya dalam suatu sindrom dan menamakannya protein calori malnutrition. Akhi-akhir ini lebih digunakan istilah malnutrisi energi protein(Rusepno hassan dkk, 2002)

KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi protein dalam makanan sehari-hari sehngga tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG)(wong, 2001)Mac Laren dan kawan-kawan menggunakan sistim scoring dengan memberi angka pada berbagai gejala seperti berat badan yang kurang, edema, kelainan kulit, perubahan rambut, pembesaran hati dan kadar protein serum.

Pembagian klinis:

KEP Ringan : BB/U 70-80% baku median WHO-NCHS, dalam grafik KMS berada pada pita kuning. KEP

Sedang : BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS, dalam grafik KMS berada dibawah garis merah. (BGM).

KEP Berat : BB/U < 60% baku median WHO-NCHS, dalam KMS berada dibawah garis merah.(solihin, 2000)KEP sedang dan berat dalan KMS tidak ada garis pemisah; keduanya berada di BGM dan disebut KEP Nyata.

Pembagian KEP Berat menurut Wellcome-Tust Party

Jenis KEPBerat Badan/UmurSembab

Kwashiorkor> 60%+

Marasmus< 60%_

Marasmik-kwashiorkor< 60%+

Klasifikasi menurut WHO:

1. KEP ringan : > 80-90% BB ideal terhadap TB (WHO- CD)

2. KEP sedang : >70-80% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)

3. KEP berat : < 70% BB ideal terhadap TB (WHO-CDC)(www.pediatrik.com)C. Etiologi

a. Peranan diet

Menurut konsep klasik, diet yang mengandung cukup energi tetapi kurang protein akan menyebabkan anak menjadi penderita kwashiorkor, sedangkan diet kurang energi walaupun zat-zat gizi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak menjadi menderita marasmus(solihin, 2000).

b. Peranan faktor sosial

Pantangan untuk menggunakan bahan makanan tertentu yang sudah turun temurun dapat mempengaruhi terjadinya penyakit KEP. Faktor sosial lain yang dapat mempengaruhi terjadinya penyakit KEP adalah: Perceraian pada wanita yang mempunyai banyak anak dan suami merupakan pencari nafkah tunggal.

Para pria dengan penghasilan kecil mempunyai banyak istri dan anak, sehingga tidak dapat memberi cukup makan anggota keluarganya

Para ibu mencari nafkah tambahan pada waktu-waktu tertentu, anak-anak terpaksa ditinggal dirumah sehingga jatuh sakit dan mereka tidak mendapat perhatian semestinya.

Para ibu setelah melahirkan kembali kepekerjaan tetap sehingga harus meninggalkan bayinya dari pagi sampai sore.

c. Peranan kepadatan penduduk

Dalam world food conference di roma 1974 telah dikemukakan bahwa meningkatnya jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan bertambahnya persediaan bahan makanan yang memadai merupakan sebab utama krisis pangan.

Mc laren 1982 memperkirakan bahwa marasmus terdapat dalam jumlah yang banyak pada daerah yang terlalu padatpenduduknya dengan keadaan higiene yang buruk

d. Peranan infeksi

Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Malnutrisi, walaupun dalam keadaan ringan, mempunyai pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Ada kesinergisan antara malnutrisi dengan infeksi.

e. Peranan kemiskinan

KEP merupakan masalah negara-negara miskin dan terutama merupakan problema bagi golongan termiskin dalam masyarakat negara tersebut. Laporan Oda Advisory Committee on Protein tahun 1974 menganggap kemiskinan merupakan dasar penyakit KEP. Penyebab KEP berdasarkan bagan sederhana yang disebut sebagai model hirarki yang akan terjadi setelah melalui 5 level seperti yang tertera dibawah ini:

Level I : kekacauan/krisis kekeringan, peperangan

Level II : kemiskinan dan kemunduran social

Level III : kurang pangan, infeksi, terlantar

Level IV :anoreksia

Level V : malnutrisi / KEP

(solihin, 2000)D. PatofisiologiMakanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses katabolic.

Kalau terjadi stress katabolic (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relative, kalau kondisi ini terjadi terus menerus maka akan menunjukkan manifestasi kwashiorkor ataupun marasmus.

Protein merupakan zat pembangun. Kekurangan protein dapat menggangu sintesis protein dengan akibat:

Gangguan pertumbuhan

Atrofi otot

Penurunan kadar albumin serum = sembab

Hb turun =anemia gizi

Jumlah aktivitas fagosit turun = daya tahan terhadap infeksi turun

Sintesis enzim turun = gangguan pencernaan makanan

(sudaryat, 2000)KEP dalam keadaan berat KEP dibagi menjadi 2 yaitu :1. Kwashiorkor Kwashiorkor adalah defisiensi protein akibat terjadinya stress katabolic (infeksi). a. Etiologi

Penyebab utama makanan tidak mengandung protein hewani dengan alasan :

Kemiskinan

Pengetahuan mengenai penambahan makanan pada bayi dan anak Pemikiran yang salah

Macam-macam infeksi : diare, cacingan dsb.

Khusus : ibu kekurangan ASI, ibu meninggal, ibu dengan sakit berat, ibu hamil lagi, penghentian tiba-tiba dari ASI, penitipan anak/bayi.

b. Patofisiologi

Pada kwashiorkor yang klasik, gangguan metabolic dan perubahan sel menyebabkan edema dan perlemakan hati. Kelainan ini merupakan gejala yang menyolok. Pada penderita defisiensi protein, tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat berlebihan, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori yang cukup dalam dietnya(abdoeerahman, 1985).

Namun kekurangan protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan berbagai asam amino esensial yang dibutuhkan untuk sintesis. Oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka produksi insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dari dalam serum yang jumlahnya sudah kurang tersebut akan disalurkan ke otot. Berkurangnya asam amino dalam serum merupakan penyebab kurangnya pembentukan albumin oleh hepar, sehingga kemudian timbul edema(abdoerrahman, 1985).

Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan lipoprotein-beta sehingga transport lemak dari hati kedepot lemak juga terganggu dan akibatnya terjadi akumulasi lemak dalam hepar(abdoerahman,1985).

c. Tanda dan Gejala

Pertumbuhan terganggu Berat badan dan tinggi badan kurang dibandingkan dengan anak sehat.

Perubahan mental, biasanya penderita cengeng dan pada stadium lanjut menjadi apatis.

Edema ringan maupun berat.

Gejala gastrointestinal seperti; anoreksia, diare, hal ini mungkin karena gangguan fungsi hati, pancreas dan usus. Intoleransi laktosa kadang-kadang ditemukan.

Perubahan rambut; mudah dicabut, warna berubah, kusam, kering, jarang.

Kulit kering (crazi pavement dermatosis) Pembesaran hati

Anemia ringan

Kelainan kimia darah; kadar albumin serum rendah, globulin tinggi,

(solihin,2000)2. Marasmus

Marasmus adalah kekurangan energi pada makanan yang menyebabkan cadangan protein. a. Etiologi Kegagalan menyusui anak, ibu meninggal anak diterlantarkan atau tidak dapat menyusui

Terapi dengan puasa karena penyakit, oleh karena itu tidak boleh lebih dari 24 jam

Tidak memulainya dengan makanan tambahan.

b. PatofisiologiPada keadaan ini yang menyolok adalah pertumbuhan yang kurang atau terhenti disertai atrofi otot dan menghilangnya lemak dibawah kulit. Pada mulanya kelainan demikian merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan hidup jaringan, tubuh memerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makanan yang diberikan, sehingga harus didapat dari tubuh sendiri, sehingga cadangan protein digunakan juga untuk memenuhi kebutuhan energi tersebut(abdoerrahman, 1985).

Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak saja membantu memenuhi kebutuhan energi, akan tetapi juga untuk memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit esensial lainnya seperti asam amino untuk komponen homeostatik. Oleh karena itu marasmus berat, kadang-kadang masih ditemukan asam amino yang normal, sehingga hati masih dapat membentuk cukup albumin(abdoerrahman,1985).

c. Tanda dan gejala

Muka seperti orang tua Sangat kurus, tulang terbungkus kulit

Cengeng dan rewel

Kulit keriput

Perut cekung

Iga gambang

Sering disertai penyakit infeksi dan diare (www.pediatrik.com)E. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorik : Hb, albumin-globulin, serum ferritin, darah, air kemih, tinja, EKG, X-foto paru dan uji tuberkulin2. Antropometri : BB menurut umur, TB menurut umur, LLA(lingkar lengan atas) menurut umur, BB menurut TB, LLA menurut TB

3. Analisis diet(www.pediatrik.com)F. Penatalaksanaan

Petunjuk dari WHO tentang pengelolaan KEP berat dirumah sakit dengan menetapkan 10 langkah tindakan pelayanan melalui 3 fase (stabilisasi, transisi dan rehabilitasi) dan dilamjutkan dengan fase follow up sebagai berikut:1. Fase Stabilisasi Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa

Energi: 100kkal/kgBB/hari

Protein: 1-1,5 g/kgBB/hari

Cairan : 130 ml/kgBB/hari (bila sembab berat: 100ml/kgBB.hari)

Teruskan ASI pada anak menetek

Bila selera makan bak dan tidak sembab pemberian makan bias dipercepat

Pantau dan catat : jumlah cairan yang diberikan, yang tersisa; jumlah cairan yang keluar seperti muntah, frekuensi buang air, timbang BB/hari(sudrajat suratmaja, 2000)2. Fase Transisi

Pemberian energi masih sekitar 100 kkal/kgBB/hari

Pantau frekuensi nafas dan denyut nadi

Bila nafas meningkat > 5 kali/menit dan nadi >25 kali/menit dalam pemantauan tiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula

Setelah normal bias naik kembali

3. Fase Rehabilitasi

Beri makan/formula WHO, jumlah tidak terbatas dan sering TKTP

Energi : 150-220 kkal/kgBB/hari

Protein: 4-6g/kgBB/hari

ASI diteruskan, tambahkan makanan formula; secara perlahan kepada keluarga

Pemantauan : kecepatan pertambahan BB setiap minggu (timbang BB setiap hari sebelum makan)

4. Tindakan Khusus Hipoglikemia : berikan bolus 50 ml glukosa 10% atau sukrosa secara oral/sonde nasogastrik

Hiponatremia : pakaikan anak selimut/letakan anak dekat lampu Dehidrasi : cairan resomal/pengganti 5 ml/kgBB(sudrajat suratmaja, 2000)G. Komplikasi Noma atau stomatitis ganggrainosa merupakan pembusukan mukosa mulut yang bersifat progresif hingga dapat menembus pipi, bibir,dan dagu. Xeroftalmia

Penyakit infeksi lain(solihin, 2000) Dehidrasi sedang dan berat

Defisiensi vit A

Anemia berat(sudaryat suratmaja, 2000)

BAB III

ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian Anamnesis susunan diet sejak lahir, umur factor-faktor penunjang/penyebab medis dan non medis

Pemeriksaan fisik; rambut, kulit, hepar, TB BB, LLA

Pemeriksaan lab/penunjang

B. Diagnosa Keperawatan1. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan edema2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan protein. DO : kulit dan membrane mukosa kering, edema, anemia, rambut mudah tercabut, tipis dan kusam,3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan edema (perpindahan cairan dari intravaskuler ke intertisial). DO: kulit kering bersisik, rambut dan kuku mudah patah, pruritis, kulit kemerahan4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan kondisi tubuh yang lemah. DO : feses encer, kulit kendor, anoreksia5. Resiko tumbang anak terganggu

C. Tujuan Dan Kriteia Hasil1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam menurunkan edema dan mencegah komplikasi. dengan criteria hasil : Memperlihatkan penurunan edema perifer dan sacral

Wajah tidak sembab

2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam mencukupi kebutuhan nutrisi dan mencegah komplikasi dengan criteria hasil : Kulit dan membrane mukosa lembab,

Edema berkurang,

Rambut tidak mudah tercabut

TTV normal

3. Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam x 24 jam mengembalikan kelembaban kulit dan mencegah komplikasi dengan criteria hasil : Kulit lembab dan elastis, Rambut

Kuku tidak mudah patah, Kulit tidak gatal-gatal.4. Setelah dilakukan asuhan kepwerawatan selama 24 jam mengembalikan fungsi hati dan mencegah komplikasi dengan criteria hasil : Klien dapat menunjukkan status hidrasi yang kuat

Nafsu makan meningkat

Turgor kulit normal

Bebas dari proses infeksi nosokomial selama di rumah sakit

Memperlihatkan pengetahuan tentang factor resiko yang berkaitan

5. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam mempertahankan fungsi tubuh yang ada, menunjukkan pertumbuhan yang tepat dengan seusianya.D. Intervensi Keperawatan dan Rasionalisasi1. Gangguan keseimbangan cairan

Pantau kulit terhadap luka tekan Edema rentan terhadap perlukaan

Dengan perlahan cuci antara lipatan kulit dan keringkan dengan hati-hati

Lipatan kulit lebih lembab dan mudah iritasi

Hindari plester bila mungkin

Untuk menghindari perlukaan

ubah posisi sedikit setiap 24 jam

Untuk mencegah lecet dan dekubitus

Jaga ekstrimitas yang mengalami edema

Ektrimitas sering digunakan sehingga rentan terhadap perlukaan dan infeksi

Kaji masukan diet dan kebiasaan yang menunjang retensi cairan

Untuk menghindari peningkatan akumulasi cairan

Instruksikan anak untuk menghindari celana kaos/korset

Celana kaos/korset bias menyebabkan iritasi dan perlukaan

Lindungi kulit yang edema dari cedera

Cedera pada edema bias menyebabkan infeksi2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tentukan kebutuhan kalori harian dan adekuat, konsul pada ahli gizi

Kalori yang masuk harus sesuai dengan kebutuhan

Timbang setiap hari, pantau hasi laboraorium

Untuk mengetahui perubahan secara dini terhadap fungsi tubuh

Beri dorongan untuk makan dengan orang lain

Untuk meningkatkan selera makan

Berikan kesenangan suasana makan

Untuk meningkatkan selera makan

Bantu untuk istirahat sebelum makan

Untuk mencegah kelelahan, istirahat setelah tidur bias merangsang muntah

Ajarkan untuk menghindari bau makanan yang merangsang muntah

Untuk mencegah muntah

Pertahankan kebersihan mulut dan gigi

Untuk mencegah komplikasi noma

Tawarkan makan porsi kecil tapi sering

Makanan porsi kecil tapi sering dapat meningkatkan pemasukan kalori

Atur agar mendapat nutrient yang berkalori dan berprotein Nutrisi yang bekalori dan berprotein dapat mengembalikan fungsi tubuh

3. Gangguan integritas kulit

Catat perubahan pada kulit

Perubahan kulit bisa menandakan adanya sindrom-sindrom seperti crazy pavement dermatosis Bersihkan kuli yang mengalami penekanan dan keringkan

Kulit yang mengalami penekanan bisa menyebabkan luka dan infeksi

Ganti segera pakaian yang basah

Untuk mencegah iritasi Ubah posisi setiap 2 jam

Mencegah penekanan

Berikan pendidikan mengenai kebersihan diri dan fungsi zat gizi

Agar sepulang dari rumah sakit, keluarga dapat mengasuh anak dengan mandiri

4. Resiko tinggi infeksi

Pantau terhadap tanda infeksi (mis; letargi, kesulitan makan, muntah, ketidak stabilan suhu, dan perubahan warna tersembunyi)

Pemantauan lebih dini bisa mengurangi resiko

Identifikasi individu yang beresiko terhadap infeksi nosokomial

Infeksi nosokomial adalah yan g didapat dari proses perawatan dirumah sakit

Kaji status nutrisi

Nutrisi yang cukup bisa meningkatkan daya tahan tubuh

Kurangi organisme yang masuk ke dalam indivdu dengan cuci tangan, teknik aseptic

Untuk menghindari resiko infeksi nasokomial

Lindungi individu yang mengalami deficit imun dari infeksi; batasi alat invasive

Dorong dan pertahankan masukan kalori dan protein dalam diet.

Untuk mempertahankan daya tahan tubuh

Berikan pengetahuan kepada keluarga mengenai penyebab, resiko, dan kekuatan penularan dari infeksi

Untuk meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga untuk mencegah infeksi

5 Resiko tumbang anak terganggu

Kaji tingkat perkembangan anak dalam seluruh area fungsi menggunakan alat-alat pengkajian yang spesifik (mis; table pengkajan brazelton, DDST perangkat skrining perkembangan denver)

Untuk mengetahui status perkembangan anak sesuai usia

Berikan waktu bermain yang cukup dan ajarkan permainan baru sesuai dengan tingkat perkembangan Bermain dapat merangsang system motorik dan sensorik anak Bicarakan dengan anak mengenai perawatan yang diberikan

Anak menjadi tidak trauma dengan tindakan yang diberikan

Sering bicara dengan anak tentang perasaan, ide-ide, kepedulian terhadap kondisi atau perawatan,

Memberi kesempatan pada anak menuangkan perasaanya

Berikan kesempatan untuk berinterasi dengan teman seusianya Interaksi dengan anak membantu mempertahankan kehidupan social

Berikan asupan nutrisi dan kalori sesuai dengan kebutuhan

Nutrisi dan kalori yang cukup membantu proses pertumbuhan dan perkembangan

E. Evaluasi1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam terlihat hasil :

Memperlihatkan penurunan edema perifer dan sacral

Wajah sembab berkurang

2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam

Kulit dan membrane mukosa lembab,

Edema berkurang,

Rambut masih mudah tercabut

TTV mulai mengalami peningkatan

-Intervensi: kaji dan ulang kembali

3. Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam x 24 jam

Kulit lembab dan elastis,

Rambut kusam berkurang Kuku tidak mudah patah,

Kulit gatal-gatal berkurang.

4. Setelah dilakukan asuhan kepwerawatan selama 24 jam

Klien dapat menunjukkan status hidrasi yang kuat

Nafsu makan meningkat

Turgor kulit normal

Bebas dari proses infeksi nosokomial selama di rumah sakit

Memperlihatkan pengetahuan tentang factor resiko yang berkaitan-intervensi: lanjutkan

5. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 24 jam mempertahankan fungsi tubuh yang ada, belum menunjukkan pertumbuhan yang tepat dengan seusianya.

-intervensi : kaji ulang