b. Malaria Berat

Penatalaksanaan malaria berat harus dapat dilakukan diagnosis dan tindakan secara cepat

dan tepat sebagai berikut :

Tindakan umum/perawatan

Pemberian obat anti malaria/transfusi tukar

Pemberian cairan/nutrisi

Penanganan terhadap gangguan fungsi organ

Tindakan perawatan umum pada malaria berat di ruang intensif :

Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, respirasi, kebutuhan cairan dan nutrisi

Hindari trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur

Monitoring : suhu tubuh, nadi, tensi, tiap setengah jam. Awasi ikterus dan

perdarahan

Posisi tidur sesuai kebutuhan

Perhatikan warna dan suhu kulit

Cegah hiperpireksi

Pemberian cairan : oral, sonde, infus

Diet porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat dan garam

Perhatikan kebersihan rambut

Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi

Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan

Perawatan mata : hindarkan trauma, tutup dengan kain kasa lembab

Perawatan : hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mngkin, letakkan kepala

sedikit rendah, posisi diubah cukup sering, pemberian cairan dan obat harus hati-

hati

Pemberian obat anti malaria pada malaria berat

Pemberian obat malaria pada malaria berat berbeda dengan malaria biasa karena pada

malaria berat diperlukan daya membunuh parasit secara cepat dan bertahan cukup lama

di dalam darah untuk segera menurunkan derajat parasitemia. Oleh karenanya dipilih

pemakaian obat secara suntikan (intravena/perinfus, intramuskular yang berefek cepat

dan masih sensitif untuk membunuh parasit malaria).

1. Kina (kina HCl/kinin antipirin)

Kina merupakan obat anti malaria yang sangat efektif untuk semua jenis

plasmodium dan efektif sebagai skizontozid maupun gametosid. Dipilih sebagai

obat utama untuk malaria berat karena masih berefek kuat terhadap P. Falsiparum

yang resisten terhadap klorokuin dan dapat diberikan cepat per infus atau

intramuskular dan cukup aman. Cara pemberian kina dihidroklorida melalui infus,

dosis 10 mg/kgbb/kali dilarutkan dalam 100-200 ml infus garam fisiologis atau

cairan 2a atau dextrose 5%, dan diberikan selama 4 jam, 3 kali sehari selama pasien

belum sadar (maksimal 3 hari) kina dilanjutkan peroral hingga total IV + oral

selama 7 hari. Kalau tak dapat diberikan secara i.v., maka dapat diberikan secara

i.m. berupa kina HCl atau kina antipirin dengan pengenceran 4x lipat pada paha kiri

dan kanan.

2. Kinidin

Kinidin diberikan bila tidak tersedia kina, dengan cara pemberian sama dengan kina

tetapi dosisnya adalah 7,5 mg basa/kgbb/kali.

3. Derivat artemisin

Derivat artemisin merupakan obat baru dengan efektivitas tinggi terhadap strain

malaria yang multiresisten terhadap obat antimalaria.

a. Artesunat

Artesunat diberikan i.v. atau i.m. dengan dosis 2,4 mg/kgbb/kali selama 3 hari ;

untuk hari pertama diberi 2 dosis, dan selanjutnya diberi oral 2mg/kgbb/hari

sekali sehari sampai total 7 hari untuk seluruh pengobatan. Dapat

dikombinasikan dengan tetrasiklin/doksisiklin selama 7 hari untuk anak > 7

tahun atau dengan klindamisin 5 mg/kgbb selama 7 hari.

b. Artemeter

Artemeter dalam larutan minyak diberi i.m. dosis 1,6 mg.kgbb sekali sehari

selam 6 hari; untuk hari pertama diberi 2 dosis.

Pelaksanaan Tambahan pada Malaria Berat

1. Malaria serebral

Selain penatalaksanaan umum untuk malaria berat maka pada malaria serebral,

penatalaksanaan/pencegahan kejang sangat penting dilaksanakan dan dapat diberi :

a. Diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgbb atau 0,5-1 mg/kgbb rektal 5 mg

dengan dosis optimal 10 mg/kali dan dapat diulang tiap 5-15 menit

b. Paraldehid 0,1 mg/kgbb

c. Klormetiazol 0,8% diinfus samapai kejang berhenti

d. Fenitoin 5 mg/kgbb i.v. selama 20 menit

e. Fenobarbital i.m. 30-75 mg dilanjutkan oral 8 mg.kgbb/hari dibagi dalam

2 dosis, selama 2 hari dilanjutkan dengan dosis rumat 4 mg/kgbb/hari dibagi 2

dosis

2. Anemia Berat (Hb ≤ 5 g/dl)

Kebutuhan transfusi bukan hanya berdasarkan kadar hemoglobin saja tetapi harus

dilihat pula densitas parasitemia dan keadaan klinis. WHO menganjurkan kadar

hematokrit sebagai patokan anemia; kadar hematokrti 15% atau lebih rendah

merupakan indikasi pemberian transfusi darah (10 mg/kgbb packed red cells atau 20

mg/kgbb whole blood), disertai pemberian furosemid 1-2 mg/kgbb samapai maksimal

20 mg, dapat diberikan secara i.v., untuk mengurangi beban jantung. Jika tidak

tersedia pemeriksaan darah untuk HIV, lebih baik digunakan darah segar dari

keluarga karena ini dapat menurunkan resiko infeksi HIV.

3. Dehidrasi, Gangguan Asam Basa (Asidosis Metabolik) dan Gangguan Elektrolit

Lactic acidosis sering terjadi sebagai komplikasi malaria berat, ditandai dengan

peningkatan kadar asam laktat darah atau dalam likuor serebrospinal. Larutan garam

fisiologis isotonis atau glukosa 5% segera diberikan secara hati-hati dan awasi

tekanan darah. Di rumah sakit dengan fasilitas pediatri gawat darurat, dapat dipasang

central venous pressure (CVP) untuk mengetahui kebutuhan cairan lebih cermat.

Apabila telah tercapai rehidrasi, tetapi jumlah urin tetap < 1 ml/kgbb/jam maka dpat

diberikan furosemid 3 mg/kgbb (diberikan dalam waktu 15 menit). Untuk

memperbaiki oksigenasi, bersihkan jalan napas, beri oksigen 2-4 liter/menit, dan

apabila diperlukan dapat dipasang ventilator mekanik sebagai penunjang.

4. Hipoglikemia (gula darah ≤ 40 mg/dl)

Dala menghadapi malaria berat, terutama pada anak yang mengalami penurunan

kesadaran perlu diberikan glukosa rumatan untuk mencegah hipoglikemia yang

disebabkan karena anak tidak bisa makan. Diberikan larutan rumatanglukosa 5% atau

glukosa konsentrasi tinggi secara intermiten. Apabila terjadi hipoglikemia berikan

glukosa 20% (2-4 ml/kgbb) dilanjutkan dengan cairan rumatan glukosa 10% sambil

dilakukan pemeriksaan kadar gula darah berkala atau mempergunakan dextrostick.

Pemantauan glukosa darah harus terus menerus dilakukan bahkan setelah nampak

perbaikan, sebab hipoglikemia dapat berulang.

5. Gagal Ginjal

Pada semua penderita malaria berat sebaiknya kadar ureum dan kreatinin diperiksa 2-

3 kali/minggu. Apabila pemeriksaan ureum dan kreatinin serum tidak

memungkinkan, maka dapat dipakai cara sederhana dengan mengukur produksi urin.

Bila terjadi oligouri (produksi urin < 1 ml/kgbb/jam) yang disertai dengan tanda

klinis dehidrasi, maka beri cairan untuk rehidrasi dengan pengawasan yang ketat

untuk mencegah overload. Observasi tanda-tanda vital, balans cairan, pemeriksaan

auskultasi paru, jugular venous pressure (JVP) dan central venous pressure (CVP)

dipertahankan pada tekanan 0-5 cm H2O. Bila terjadi anuria, yaitu tidak ada produksi

urin dalam 8 jam, diberi fusrosemid 1 mg/kgbb/kali. Bila tidak ada respon dapat

diulang setelah 8 jam dengan dosis 3 mg/kgbb dan dapat diulang. Periksa kadar

kreatinin dan ureum serum karena mungkin telah terjadi GGA. Bila terjadi GGA

maka dilakukan dialisis. Bila GGA disertai overload maka pemberian cairan harus

dihentikan.

6. Edema Paru Akut

Anak ditidurkan setengah duduk, diberikan oksigen konsentrasi tinggi dan diuretik

intravena. Pemberian ventilator mekanik dapat dipertimbangkan bila terjadi gaga;

napas dan fasilitas memungkinkan. Apabila edema paru disebabkan oleh pemberian

cairan intravena yang berlebihan, segera hentikan pemberian cairan intravena, berikan

furosemid 1 mg.kgbb/kali dan diulangi bila perlu.

7. Kegagalan Sirkulasi (Algid Malaria)

Hipovolemia dikoreksi dengan pemberian cairan yang tepat. Rehidrasi dengan cairan

Ringer Laktat sebanyak 10-20 mg/kgbb secepatnya sampai nadi teraba. Bila nadi

belum teraba dalam 20 menit, ulangi loading dose. Bila sesudah 2 kali loading dose

nadi belum teraba, berikan loading dose dengan plasma expander 20 ml/kgbb

secepatnya. Bila syok belum teratasi, berikan dopamin 3-5 mcg/kgbb/menit.

Bila nadi sudah teraba, dilanjutkan dengan pemberian rehidrasi dengan cairan ringer

laktat sesuai dengan keadaan pasien. Periksa nadi, tekanan darah dan pernapasan

setiap 20 menit. Bila memungkinkan monitor dengan CVP, tekanan dipertahankan 5-

8 cm H2O. Kadar gula darah diperiksa periodik. Bila ada kecurigaan septikemia,

lalukan biakan darah dan uji sensitivitas dan segera berikan antibiotika spektrum luas.

8. Perdarahan (Kecenderungan Terjadi Perdarahan)

Biasanya terjadi akibat trombositopenia berat dengan manifestasi perdarahan pada

kulit berupa petekia, purpura, hematom atau perdarahan hidung, gusi, dan saluran

pencernaan. Pasien dapat diberi darah segar, fresh frozen plasma (berisi faktor

pembekuan), dan suspensi trombosit. Bila terdapat perpanjangan waktu protrombin

dan partial thromboplastin, dianjurkan pemberian vitamin K 10 mg perlahan-lahan.