Tinjauan Pustaka CA Mamma
-
Upload
dwimentari1 -
Category
Documents
-
view
30 -
download
0
description
Transcript of Tinjauan Pustaka CA Mamma
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Karsinoma mamma adalah tumor ganas yang berasal dari sel epitel
parenkim payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan
penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase. 1
2.2 Epidemiologi
Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita
meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di
negara berkembang. Pada tahun 2008, American Cancer Society (ACS)
memperkirakan telah terjadi hampir 1,4 juta kasus kanker payudara invasif baru di
dunia.
Pada tahun 2002 di Amerika Serikat terjadi 101,1 kasus per 100.000
wanita. Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area dengan insiden tertinggi,
Eropa Selatan, Amerika Selatan merupakan area insiden sedang, Asia, Afrika
adalah area dengan insiden rendah. Di China, khususnya di Shanghai pada tahun
1972 insiden karsinoma mamma adalah 17/100.000, meningkat menjadi
38.2/100.000 pada tahun 2000.
Di Indonesia , insiden kanker payudara dalam 5 tahun terakhir cukup
tinggi yaitu sekitar 32% dari total jumlah kasus kanker. Data Rumah Sakit Umum
Daerah (RSUD) Dr. Moewardi Surakarta pada tahun 2005 jumlah kasus kanker
payudara adalah 2821 kasus, tahun 2006 sebanyak 5141 kasus dan pada tahun
2007 sebanyak 6380 kasus. Data RSUD dr Wahidin Sudirohusodo, Makassar,
tercatat pada tahun 2009 mencapai 376 kasus, pada tahun 2010 mencapai 617
kasus dan terakhir pada tahun 2011 mencapai 439 kasus. 2,3,4
2.3 Anatomi Payudara
Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan
dasarnya terletak dari kira-kira iga 2-6 atau 3-7. Bagian medial payudara
9
mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara
meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara terletak di
atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial dan otot
seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. 4
Sentrum dari kelenjar mammae adalah papilla mamae, sekelilingnya
terdapat lingkaran aerola mamae. Areola mamae memiliki banyak tonjolan
kelenjar areolar, waktu menyusui dapat menghasilkan sebum yang melicinkan
papilla mamae. Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial,
jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan
fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing-masing
lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous terbuka pada putting susu,
dan masing-masing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter sekitar
2 mm. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai
diameter 2-3 mm. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli
(acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia
pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh
ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6
a. Vaskularisasi Payudara
10
Gambar 1. Anotomi Payudara
Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari:
1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang
memperdarahi tepi medial glandula mammae
2. Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula
mammae bagian dalam (deep surface)
3. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi
bagian lateral payudara
Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak
memperdarahi glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada
tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi akibat putusnya
arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan “the bloody
angle”.
Vena
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:
1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna
2. Cabang-cabang v. aksilaris
b. v. thorako-akromialis
c. v. thorako-dorsalis
d. v. thorako lateralis
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian
bermuara pada v. azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat
langsung terjadi di paru).
11
b. Persarafan Payudara
Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh
sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal
dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus
interkostal torasik (3-4 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang
anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara
dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ).
c. Sistem Limfatik Payudara
a. Pembuluh getah bening
1. Pembuluh getah bening aksila
2. Pembuluh getah bening mamaria intena
3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah
payudara
b. Kelenjar getah bening aksila
Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:
1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna.Grup ini dibagi dalam dua
kelompok, yaitu, kelompok superior setinggi interkostal II-III dan
kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI
2. Kelenjar getah bening skapula
12
Gambar 2. Vaskularisasi Payudara
3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan
terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak.
Beberapa di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan
fascia kira-kira pada pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling
mudah diraba.
Pentingnya memperhatikan letak dari muskulus pektoralis minor
secara tepat saat diseksi jaringan aksilaris harus ditekankan. Diseksi
kelenjar aksilaris level I dimaksudkan untuk menghancurkan jaringan
lateral hingga batas lateral dari muskulus pektoralis minor, diseksi level II
dimaksudkan untuk membuang jaringan diantara batas medial dan lateral
otot, dan diseksi jaringan level III diindikasikan untuk diseksi jaringan
medial hingga tepi medial otot. Sebagian besar ahli bedah hanya
mendiseksi level I dan level II. Untuk melakukan diseksi level III, ahli
bedah umumnya membagi muskulus pektoralis minor.
2.4 Faktor Resiko
Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun
penyebabnya sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu
sama lain, antara lain:
a. Usia
13
Gambar 3.Kelenjar Limfe Payudara
Kanker payudara dijumpai pada meningkat tajam hingga usia
sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap
meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini
diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada
perkembangan penyakit.2,3,4
b. Jenis kelamin
Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %. Kanker
payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-
laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara
lebih sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron
yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara.9
c. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun
mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche
setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar
setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun
dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. 2,3,6 Hal ini
mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan
progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan
sel-sel payudara.9
d. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker
payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang
pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai
risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang
melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang
mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan
berkurangnya risiko kanker payudara. Menyusui lebih lama juga
dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6
14
e. Diet
Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker
payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan
negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari
negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan
mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian
pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada
usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang
membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke
diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan
risiko kanker payudara.2,4,6
f. Riwayat keluarga
Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak
perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang
saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung
terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian
besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker
payudara. Pada keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih
anggota keluarga terkena kanker payudara, 33% di antaranya
mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi
BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara
sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan
riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-
degree relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan
dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6
g. Hormon
15
Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan
payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan
percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih
merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam
pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause
yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum
oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita
yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain
menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level
progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis
yang terbatas pada saat ovulasi.
Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan
hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan
percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas.
Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level
prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi
risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks
eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga
dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.
Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara
pada orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka
waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun
penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko
bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral
hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24%
pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang
yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6
j. Radiasi
16
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi
sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi
setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan
sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada
manusia lebih jelas.2
2.5 Metastasis Kanker Payudara
Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:
a. Metastasis melalui sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-
paru, vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna
merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke paru-paru
melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui
vena-vena kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya
bermuara ke dalam v. vertebralis.
17
Gambar 4. Metastasis Kanke Mamae
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB
regional terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes)
merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terkena metastasis
sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang
terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila
kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep
lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui
kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi
metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke
payudara kontralateral.
Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung
maupun tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar
subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung
melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central limfatik
terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran
balik menuju ke KGB supraklavikula. Metastasis ke hepar selain
melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe. Keadaan
ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian
bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial.
Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran
balik limfe ke hepar.
2.6 Status Penampilan
KARNOFSKY : 0 – 100
Derajat Tingkat Aktivitas
100%
90%80%70%
Mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan/tidakadakelainan.Tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.Tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan / gejala.Tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.Kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk
18
60%
50%40%30%20%10%0%
keperluan sendiri.Perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.Tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.Perlu pertimbangan rawat di RS.Sakit berat, perlu perawatan RS.Mendekati kematian.Meninggal dalam iman ( Dying in dignity )
W H O : 0 – 4
Derajat Tingkat Aktivitas
012
3
4
Baik, dapat bekerja normal.Cukup, tidak dapat bekerja berat,ringan bisa.Lemah, tidak dapat bekerja,tapi dapat jalan & merawat diri sendiri50% dari waktu sadar.Jelek, tidak dapat jalan,dapat bangun & rawat diri sendiri,perlu tiduran > 50% waktu sadarJelek sekali : tidak dapat bangun & rawat diri sendiri,hanya tiduran saja.
Skala ECOG
2.7 Staging Ca Mammae
19
TNM Staging
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0 Tidak terbukti adanya tumor
Tis Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Paget’s disease
pada nipple tanpa tumor
T1 Ukuran terbesar tumor 2 cm
T1a Ukuran terbesar tumor 0,5 cm
T1b Ukuran terbesar tumor 0,5 cm tetapi tidak melebihi 1 cm
T1c Ukuran terbesar tumor 1 cm tetapi tidak melebihi 2 cm
T2 Ukuran terbesar tumor 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm
T3 Ukuran terbesar tumor 5 cm
T4 Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung
terhadap
dinding dada atau kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada
T4b Edema (termasuk Peau d’orange) atau ulserasi kulit mammae atau
satelit KGB kulit teraba pada mammae yang sama
T4c T4a dan T4b
T4d Inflamatory carcinoma
KGB Regional (N)
Nx KGB regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke KGB
N1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakan
N2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau
struktur lain
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat
ke struktur lain
N2b :Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan
tidak terdapat metastasis pada kgb aksila
N3 : Metastasis pad kgb infraklavikular ipsilateral degan atau tanpa metastasis
kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna
20
ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila atau metastasis pad kgb
supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb
aksila/mamaria interna
N3a :Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral
N3b :Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila
N3c :Metastasis ke kgb supraklavikular
Metastasis jauh (M)
Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular
ipsilateral)
Stage Grouping
Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1 N0 M0
Stage IIA T0
T1
T2
N1
N1*
N0
M0
M0
M0
Stage IIB T2
T3
N1
N0
M0
M0
Stage IIIA T0
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
M0
Stage IIIB T4
T berapapun
N berapapun
N3
M0
M0
Stage IV T berapapun N berapapun M1
Histopatologic grade
GX: Grade cannot be assessed
21
G1: Well-differentiated
G2: Moderately differentiated
G3: Poorly differentiated
G4: Undifferentiated
(Harris J.R, Lippman M.E, Morrow M, Osborne K, 2000., Morris J.P,
Wood W.C, 2000).
2.8 Diagnosis
2.8.1 Anamnesis
Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan pada
payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu;
adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling,
venektasi, ulserasi atau adanya peau d’orange; adanya benjolan di ketiak;
edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae,
femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker
payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker
cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat
digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang
keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda
kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple
discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu
menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan
cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus
(comedomastitis). Cairan serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air
mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal
(20%).6
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus
menstruasi terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia
berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali
melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau
22
kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal;
riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat
radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu ditanyakan agar
dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar
lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri.
Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu
ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan
sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan
penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3
2.8.2 Pemeriksaan Fisik
Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa
performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor
hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya
pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal
mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama
menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan
pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan2,4,10
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa
berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada
inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan kanan; perubahan kulit
berupa peau d’orange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan
nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan
adanya discharge.
2. Posisi berbaring
23
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar
rata di atas lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal
dengan bantal kecil terutama pada penderita yang payudaranya besar.
Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang
medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari
kranial setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga
dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi
juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di
daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar
dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan
halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan
halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan
kuadran payudara (lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial
bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor (diameter terbesar),
konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor
serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,
m.pektoralis dan dinding dada.
a. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional
1. Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa
aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih
banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan
kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu
kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa.
Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di
bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior aksila;
KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas
fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah,
apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.
24
2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi
dengan cermat dan teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang
ikut diperiksa adalah paru, tulang, hepar, dan otak untuk mencari
metastase jauh.
2.8.3 Pemeriksaan Penunjang
Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat menunjang diagnosis
karsinoma mamma. Pemeriksaan penunjang disini dibagi 4 yaitu
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan
patologi anatomi dan pemeriksaan penanda tumor.
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan
sesuai dengan perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver
function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor
untuk metastase tulang.2,3,
b. Pemeriksaan radiologi
1. Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue
technic yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun
15% kanker payudara tidak bisa divisualisasikan dengan
mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada
mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses
keganasan akan memberikan tanda–tanda primer dan sekunder.
Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,
mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry
atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda
sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of
tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi
sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya
saja untuk skrining harganya mahal sehingga dianjurkan
penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan
25
risiko tinggi. Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan
spesifisitasnya hampir 90%.6
2. Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat
atau kistik juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy.
Mammografi dan USG payudara dilakukan pada tumor yang
berukuran < 3cm.
3. Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau
bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk
mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan
oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen
sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi
dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT
scan dilakukan atas indikasi. Metastasis di parenkim paru pada
foto rontgen memperlihatkan gambaran coin lesion yang
multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis
dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi
pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada foto
rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat
menyebabkan fraktur patologis.2,3
c. Pemeriksaan patologi anatomi
1. Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle
aspiration biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis
keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara
pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard).
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk
menegakkan diagnosis pasti kanker payudara. Bahan
pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk
ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor
26
operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan
untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa potong
beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba
seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan ultrasound
atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar
yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup
untuk pemeriksaan termasuk teknik biokimia.2,3,6
d. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin
berguna untuk memantau respon terhadap terapi pada penyakit
yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia seperti ER, PR,
c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6
2.9 Terapi
a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang
bisa dipilih:
1. Operasi 2,3,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu radical
mastectomy, modified radical mastectomy, simple mastectomy, BCS
(breast conserving surgery), dan BCT (breast conversing teraphy)
Pada mastektomi radikal merupakan jenis operasi pertama yang
digunakan. Mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara
dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis
minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh
mastektomi radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada
mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor
dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan
efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan
27
mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula
dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan
akses ke aksila. Bukti-bukti menunjukkan tidak ada perbedaan pada
tingkat rekurensi lokal dan survival antara mastektomi radikal dan
mastektomi radikal modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja
tanpa mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila
diterapi dengan radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh
MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara
pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan
implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi
ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa
waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini
tidak dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.
Jenis tindakan lainnya ialah dengan breast conversing therapy
(BCS), merupakan tindakan untuk kanker mamae. Dengan tujuan
mempertahankan payudara. BCS meliputi pengangkatan tumor
dengan beberapa jenis antara lain lumpektomi, kuadranektomi, atau
eksisi segmental ditambah dengan pengangkatan kelenjar getah
bening aksilla.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan
mempertahankan payudara yang disebut dengan breast conserving
therapy (BCT). BCT merupakan satu paket yang terdiri dari tiga
tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau
tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah
diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut,
atau dengan kata lain BCS diikuti dengan radioterapi. Penyinaran
diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari
jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain
28
(karsinoma multisentrik). BCT secara kosmetik lebih baik dari
mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun. Tapi
diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral
tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan
lapangan operasi aksila terhambat.
Indikasi BC T :
T: 3 cm (stadium I atau II)
Pasien ingin mempertahankan payudaranya
Syarat BC T :
Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent
Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor terletak tidak sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik
untuk kosmetik pasca BCT
Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda
keganasan lain yang difus (luas)
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada
Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen
Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)
2. Radiasi 2,3,6,7
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai
terapi primer, adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak
begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup bermanfaat.
29
Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu
terbatas bila tumor sudah tidak operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai
berikut:
Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
Tepi sayatan dekat (T ≥ T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler
3. Kemoterapi 2,3,6,7
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan
dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan
histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.
Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker
payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.
Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo
adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan
pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang
telah menderita metastasis sistemik.
4. Hormonal 2,3,6,7
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-
40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin
berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.
Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang
merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal
merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena
kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya
30
diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan
efek sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor
(estrogen receptor/ER positif atau progesteron receptor/PR positif)
dan dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5
tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan
apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif.
Terapi additif berupa pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase
inhibitor, megestrol acetate dan androgen atau estrogen) dilakukan
pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah
tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih
banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis. Aromatase
inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi
androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi
bilateral, dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita
premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun menopause dengan
ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan
intermediate growing.
5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER-2 secara berlebihan dan untuk pasien
seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang HER-2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa
menjadi pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER-2
untuk menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan
adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya
hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin
31
tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat
pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi
penderitaan pasien dan memperbaiki kualitas hidup.
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada
T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan
pada hasil pemeriksaan imaging.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel
Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi
radikal modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi
adjuvan. Terapi adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya
metastase ke kelenjar getah bening aksila, reseptor estrogen atau
reseptor progesteron, dan usia premenopause atau postmenopause atau
usia tua.
Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi
negatif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Ke + Tam / Ov
Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Tam + Kemo
Ke
32
Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi
positif)
Status menopause Reseptor hormonal Risiko tinggi
Premenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
Ke + Tam / Ov
Ke
Postmenopause ER (+) / PR (+)
ER (-) dan / PR (-)
Ke + Tam
Ke
Usia tua ER (+) / PR (+)
ER (-) dan PR (-)
Tam + Kemo
Ke
3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced
a. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +
terapi hormonal
b. Inoperable locally advanced
- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
- Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +
hormonal terapi
4. Kanker payudara lanjut metastase jauh
Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu
terapi hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi
dan pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang
diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing
33
yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah,
difus, dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
2.10 Prognosis
Menurut National Cancer Data Base, berdasarkan jumlah penderita kanker
payudara pada tahun 2001 dan 2002 didapatkan persentase harapan hidup pasien
kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam tabel five-year survival
rate berikut ini : 12
Stage 5-year survival rate
0 93%
I 88%
IIA 81%
IIB 74%
IIIA 67%
IIIB 41%
IV 15%
DAFTAR PUSTAKA
34
1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009.
Available from : www.who.int.
2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor).
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm:
342-364.
3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI.
Jakarta. Edisi Pertama. 2004. Hlm: 2-15.
4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara
dengan Adanya Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2003. Available
from: http://www.usu.ac.id.
5. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 .
Hlm : 387-402.
6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor).
Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.
7. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A.
Casciato and Berry B. Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology.
Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia. 2000. Page: 11.
8. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed.
Oxford Press. Page: 110-116
9. American Cancer Society . Detailed Guide : Breast Cancer . 2009. Available
from : www.acs.org.
10. Makhoul, Issam. Breast Cancer: Overview. 2006 Available from:
http://www.emedicine.com.
11. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection
of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.
12. American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage.
Available from :
http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-cancer-
survival-by-stage.
35