TINJAUAN PUSTAKA

DefinisiKejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal diatas38 o C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium (4,5). Kejang demam ini terjadi pada 2% - 4 % anak berumur 6 bulan 5 tahun (4).Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidaktermasuk dalam kejang demam (4). Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsi, yaitu yangditandai dengan kejang berulang tanpa demam (3). Anak yang pernah mengalami kejang tanpademam kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam (4).Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejangdemam (4).Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahuluidemam, kemungkinan lain harus dipertimbangkan misalnya infeksi SSP, atau epilepsi yangkebetulan terjadi bersama demam (4).Definisi ini menyingkirkan kejang yang disebabkan penyakit saraf seperti meningitis, ensefalitisatau ensefalopati. Kejang pada keadaan ini mempunyai prognosis berbeda dengan kejang demam karena keadaan yang mendasarinya mengenai sistem susunan saraf pusat (3).EpidemiologiKejadian kejang demam diperkirakan 2 % - 4 % di Amerika Serikat, Amerika Selatan dan EropaBarat. Di Asia dilaporkan lebih tinggi. Kira kira 20 % kasus merupakan kejang demamkompleks. Umumnya kejang demam timbul pada tahun kedua kehidupan (17 23 bulan) kejangdemam sedikit lebih sering pada laki laki.2.3 Faktor ResikoFaktor resiko kejang demam pertama yang penting adalah demam (3). Ada riwayat kejangdemam keluarga yang kuat pada saudara kandung dan orang tua, menunjukkan kecenderungangenetik (1,3). Selain itu terdapat faktor perkembangan terlambat, problem pada masa neonatus,anak dalam perawatan khusus, dan kadar natrium rendah (3). Setelah kejang demam pertama,kira kira 33 % anak akan mengalami satu kali rekurensi atau lebih, dan kira 9 % anak akanmengalami tiga kali rekurensi atau lebih, resiko rekurensi meningkat dengan usia dini, cepatnyaanak mendapat kejang setelah demam timbul, temperatur yang rendah saat kejang, riwayatkeluarga kejang demam, dan riwayat keluarga epilepsi (1,3).Klasifikasia. A. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure)Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit dan umumnya akan berhentisendiri. Kejang berbentuk umum tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang tidakberulang dalam waktu 24 jam (4,5). Kejang demam sederhana merupakan 80 % diantara seluruhkejang demam (4).Suhu yang tinggi merupakan keharusan pada kejang demam sederhana, kejang timbul bukanoleh infeksi sendiri, akan tetapi oleh kenaikan suhu yang tinggi akibat infeksi di tempat lain,misalnya pada radang telinga tengah yang akut, dan sebagainya. Bila dalam riwayat penderitapada umur umur sebelumnya terdapat periode periode dimana anak menderita suhu yangsangat tinggi akan tetapi tidak mengalami kejang; maka pada kejang yang terjadi kemudian harusberhati hati, mungkin kejang yang ini ada penyebabnya (2).Pada kejang demam yang sederhana kejang biasanya timbul ketika suhu sedang meningkatdengan mendadak, sehingga seringkali orang tua tidak mengetahui sebelumnya bahwa anakmenderita demam. Agaknya kenaikan suhu yang tiba tiba merupakan faktor yang pentinguntuk menimbulkan kejang (2).Kejang pada kejang demam sederhana selalu berbentuk umum, biasanya bersifat tonik klonikseperti kejang grand mal; kadang kadang hanya kaku umum atau mata mendelik seketika.Kejang dapat juga berulang, tapi sebentar saja, dan masih dalam waktu 16 jam meningkatnyasuhu, umumnya pada kenaikan suhu yang mendadak, dalam hal ini juga kejang demamsederhana masih mungkin (2).B. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure)Kejang dengan salah satu ciri berikut :1. Kejang lama lebih dari 15 menit.2. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial.3. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam (4,5).Kejang lama adalah kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit atau kejang berulang lebih dari2 kali dan diantara bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang lama terjadi pada 8 % kejangdemam (4).Kejang fokal adalah kejang parsial satu sisi, atau kejang umum yang didahului kejang parsial (4).Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih dalam 1 hari, diantara 2 bangkitan kejang anaksadar. Kejang berulang terjadi pada 16 % diantara anak yang mengalami kejang demam (4)Pemeriksaan Penunjang (4,5)A. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapatdikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain misalnyagastroenteritis dehidrasi disertai demam. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakanmisalnya darah perifer, elektrolit dan gula darah.B. Pungsi lumbalPemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkankemungkinan meningitis. Resiko terjadinya meningitis bakterialis adalah 0,6 % - 6,7 %.Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitiskarena manifestasi klinisnya tidak jelas. Oleh karena itu, pungsi lumbal dianjurkan pada :1. Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan.2. Bayi antara 12 18 bulan dianjurkan.3. Bayi lebih dari 18 bulan tidak rutin.Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.C. ElektroensefalografiPemeriksaan elektroensefalografi (EEG) tidak dapat memprediksi berulangnya kejang, ataumemperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karenanya,tidak direkomendasikan.Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas.Misalnya kejang demam kompleks pada anak usia lebih dari 6 tahun atau kejang demam fokal.D. PencitraanFoto X ray kepala dan pencitraan seperti computed tomography scan (CT scan) ataumagnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti :1. Kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis)2. Paresis nervus VI3. PapiledemaDiagnosis Banding (5,6)Kelainan di dalam otak biasanya karena infeksi, misalnya :1. Meningitis2. Ensefalitis3. Abses otak4. Dan lain lain Oleh sebab itu, menghadapi seorang anak yang menderita demam dengan kejang, harusdipikirkan apakah penyebab dari kejang itu di dalam atau di luar susunan saraf pusat (otak) (5,6).Pungsi lumbal terindikasi bila ada kecurigaan klinis meningitis. Adanya sumber infeksi sepertiotitis media tidak menyingkirkan meningitis dan jika pasien telah mendapat antibiotik makaperlu pertimbangan pungsi lumbal (3)PrognosisDengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak menyebabkan kematian.a. Kemungkinan mengalami kecacatan atau kelainan neurologisKejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah dilaporkan. Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang sebelumnya normal. Penelitianlain secara retrospektif melaporkan kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus, dan kelainanini biasanya terjadi pada kasus dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum atau fokal(4).Kejang yang lebih dari 15 menit, bahkan ada yang mengatakan lebih dari 10 menit, didugabiasanya telah menimbulkan kelainan saraf yang menetap (2).Apabila tidak diterapi dengan baik, kejang demam dapat berkembang menjadi (3,5) :1. Kejang demam berulang dengan frekuensi berkisar antara 25 % - 50 %. Umumnya terjadipada 6 bulan pertama.2. EpilepsiResiko untuk mendapatkan epilepsi rendah.3. Kelainan motorik4. Gangguan mental dan belajarb. Kemungkinan mengalami kematianKematian karena kejang demam tidak pernah dilaporkan (4)Kemungkinan Berulangnya Kejang Demam (4)Kejang demam akan berulang kembali pada sebagian kasus. Faktor resiko berulangnya kejangdemam adalah :a. Riwayat kejang demam dalam keluargab. Usia kurang dari 12 bulanc. Temperatur yang rendah saat kejangd. Cepatnya kejang setelah demamBila seluruh faktor diatas ada, kemungkinan berulangnya kejang demam adalah 80 %, sedangkanbila tidak terdapat faktor tersebut kemungkinan berulangnya kejang demam hanya 10 % - 15 %.Kemungkinan berulangnya kejang demam paling besar pada tahun pertama.Faktor resiko terjadinya epilepsi (4)Faktor resiko lain adalah terjadinya epilepsi di kemudian hari. Faktor resiko menjadi epilepsiadalah a. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama. b. Kejang demam kompleks.c. Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandungMasing - masing faktor resiko meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi sampai 4 % - 6 %,kombinasi dari faktor resiko tersebut meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi 10 % - 49 %.Kemungkinan menjadi epilepsi tidak dapat dicegah dengan pemberian obat rumat pada kejang demam.PATOFISIOLOGI DAN ETIOLOGI KEJANG DEMAMPatofisiologi Kejang DemamUntuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ otak, diperlukan suatu energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah glukosa.Sifat proses itu adalah oksidasi, dimana oksigen disediakan dengan perantaraan fungsi paru paru dan diteruskan ke otak melalui kardiovaskuler (6). Jadi sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air (6). Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid danpermukaan luar adalah ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dilalui denganmudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium (Na+) dan elektrolitlainnya, kecuali ion klorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dankonsentrasi Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karenaperbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel maka terdapat perbedaan potensialyang disebut potensial membran dari sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensialmembran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na K ATPase yang terdapat padapermukaan sel (6).Keseimbangan potensial membran ini dapat dirubah oleh adanya :a. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler.b. Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik darisekitarnya.c. Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan (6).Pada keadaan demam kenaikan suhu 1 o C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10% - 15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20 %. Pada seorang anak berumur 3 tahun,sirkulasi otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh, dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya15 %. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan darimembran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natriummelalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik inidemikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun membran sel tetangganyadengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter dan terjadilah kejang (6).Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnyaambang kejang. Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38o C, sedangkan pada anak dengan ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40 oC atau lebih. Dari kenyataan ini dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebihsering terjadi pada ambang kejang yang rendah, sehingga dalam penanggulangannya perludiperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang (6).Penelitian binatang menunjukkan bahwa vasopresin arginin dapat merupakan mediator pentingpada patogenesis kejang akibat hipertermia (1).Kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai terjadinya apnea,meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akibatnya terjadihipoksemia, hiperkapnea, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipertensiarterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat disebabkanmeningkatnya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat.Rangkaian kejadian diatas adalah faktor penyebab hingga terjadinya kerusakan neuron otakselama berlangsungnya kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yangmengakibatkan hipoksia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul edema otakyang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak (6).Kerusakan pada daerah mesial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yangberlangsung lama dapat menjadi matang di kemudian hari, sehingga terjadi serangan epilepsiyang spontan. Jadi kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak sehingga terjadi epilepsi (6).Etiologi Kejang Demam (3)Hingga kini belum diketahui dengan pasti. Demam sering disebabkan infeksi saluran pernapasanatas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis dan infeksi saluran kemih.MANIFESTASI KLINIK KEJANG DEMAMKejang yang terkait dengan kenaikan suhu yang cepat dan biasanya berkembang bila suhu tubuh(dalam) mencapai 39 o C atau lebih. Kejang khas menyeluruh, tonik klonik lama beberapadetik sampai 10 menit, diikuti dengan periode mengantuk singkat pasca kejang. Bentuk kejangyang lain dapat juga terjadi, seperti mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan ataukelemahan, gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan ataukekakuan fokal. Kejang demam yang menetap lebih lama dari 15 menit menunjukkan penyebaborganik seperti proses infeksi atau toksik dan memerlukan pengamatan menyeluruh. Ketikademam tidak lagi ada pada saat anak sampai di rumah sakit, tanggung jawab dokter yang palingpenting adalah menentukan penyebab demam dan mengesampingkan meningitis (1,3).Sebagian besar kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8 % berlangsung lebihdari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti anak tidak memberikanreaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadarkembali tanpa defisit neurologis. Kejang dapat diikuti hemiparese sementara (hemiparese Todd)yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikutihemiparese yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama (3).PENATALAKSANAAN KEJANG DEMAM5.1 Penatalaksanaan Saat Kejang (4)Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien datang kejang sudahberhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang obat yang paling cepat untuk menghentikankejang adalah diazepam yang diberikan secara intravena. Dosis diazepam intravena adalah 0,3 0,5 mg/kgBB perlahan lahan dengan kecepatan 1 2 mg/menit atau dalam waktu 3 5 menit,dengan dosis maksimal 20 mg.Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orang tua atau di rumah adalah diazepam rektal.Dosis diazepam rektal adalah 0,5 0,75 mg/kgBB atau diazepam rektal 5 mg untuk anak denganberat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Atau diazepamrektal dengan dosis 5 mg untuk anak dibawah usia 3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak diatasusia 3 tahun.Bila setelah pemberian diazepam rektal kejang belum berhenti, dapat diulang lagi dengan caradan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit.Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih tetap kejang, dianjurkan ke rumah sakit. Dirumah sakit dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3 0,5 mg/kgBB.Bila kejang tetap belum berhenti diberikan fenitoin secara intravena dengan dosis awal 10 20mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1 mg/kgBB/menit atau kurang dari 50 mg/menit. Bila kejangberhenti dosis selanjutnya adalah 4 8 mg/kgBB/hari, dimulai 12 jam setelah dosis awal.Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti maka pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung dari jenis kejang demamapakah kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor resikonya.5.2 Pemberian Obat Pada Saat Demam (4)a. AntipiretikTidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengurangi resiko terjadinya kejangdemam, namun para ahli di Indonesia sepakat bahwa antipiretik tetap dapat diberikan. Dosisparasetamol yang digunakan adalah 10 15 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali sehari dan tidak lebihdari 5 kali. Dosis ibuprofen 5 10 mg/kgBB/kali, 3 4 kali sehari.Meskipun jarang, asam asetilsalisilat dapat menyebabkan sindrom Reye terutama pada anak kurang dari 18 bulan, sehingga penggunaan asam asetilsalisilat tidak dianjurkan.b. AntikonvulsanPemakaian diazepam oral dosis 0,3 mg/kgBB setiap 8 jam pada saat demam menurunkan resikoberulangnya kejang pada 30 % - 60 % kasus, begitu pula dengan diazepam rektal dosis 0,5mg/kgBB setiap 8 jam pada suhu > 38,5C. Dosis tersebut cukup tinggi dan menyebabkanataksia, iritabel dan sedasi yang cukup berat pada 25 % - 39 % kasus.Fenobarbital, karbamazepin dan fenitoin pada saat demam tidak berguna untuk mencegah kejang demam.5.3 Pemberian Obat Rumat (4)a. Indikasi pemberian obat rumatPengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut : 1. Kejang lama > 15 menit.2. Adanya kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis,paresis todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus.3. Kejang fokal.4. Pengobatan rumat dipertimbangkan bila :- Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam. - Kejang demam terjadi pada bayi kurang dari 12 bulan. - Kejang demam > 4 kali per tahun.Sebagian besar peneliti setuju bahwa kejang demam > 15 menit merupakan indikasi pengobatanrumat.Kelainan neurologis tidak nyata misalnya keterlambatan perkembangan ringan bukan merupakanindikasi pengobatan rumat.Kejang fokal atau fokal menjadi umum menunjukkan bahwa anak mempunyai fokus organik.

b. Jenis antikonvulsan untuk pengobatan rumatPemberian obat fenobarbital atau asam valproat setiap hari efektif dalam menurunkan resikoberulangnya kejang.Berdasarkan bukti ilmiah bahwa kejang demam tidak berbahaya dan penggunaan obat dapatmenyebabkan efek samping, maka pengobatan rumat hanya diberikan terhadap kasus selektif dandalam jangka pendek.Pemakaian fenobarbital setiap hari dapat menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajarpada 40 % - 50 % kasus. Obat pilihan saat ini adalah asam valproat. Pada sebagian kecil kasus,terutama yang berumur kurang dari 2 tahun asam valproat dapat menyebabkan gangguan fungsihati. Dosis asam valproat 15 40 mg/kgBB/hari dalam 2 3 dosis, dan fenobarbital 3 4mg/kgBB/hari dalam 1 2 dosis.Edukasi Pada Orang Tua (4)Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orang tua. Pada saat kejang sebagian besar orang tua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangidengan cara yang diantaranya :a. Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik.b. Memberitahukan cara penanganan kejang.c. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali.d. Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya efeksamping obat.

Beberapa Hal Yang Harus Dikerjakan Bila Kembali Kejang (4)a. Tetap tenang dan tidak panik.b. Kendorkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher.c. Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan ataulendir di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatuke dalam mulut.d. Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang.e. Tetap bersama pasien selama kejang.f. Berikan diazepam rektal. Dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti.g. Bawa ke dokter atau ke rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih.

Vaksinasi (4)Sejauh ini tidak ada kontra indikasi untuk melakukan vaksinasi terhadap anak yang mengalamikejang demam. Kejang setelah demam karena vaksinasi sangat jarang. Angka kejadian pascavaksinasi DPT adalah 6 9 kasus per 100.000 anak yang divaksinasi, sedangkan setelahvaksinasi MMR 25 34 per 100.000 anak. Dianjurkan untuk memberikan diazepam oral ataurektal bila anak demam, terutama setelah vaksinasi DPT atau MMR. Beberapa dokter anakmerekomendasikan parasetamol pada saat vaksinasi hingga 3 hari kemudian.