TEMUANSTANDARD & MEREKOMENDASI

International Patient and Safety Goals (IPSG)

Identifikasi PasienTerdapat temuan ketidak seragaman penggunaan two identifier di lungkungan rumah sakit. Para staf rumah sakit mempunyai pengertian yang berbeda tentang dua identifikasi pasien.Pada label produk darah, resep dan rekam medis penulisan identifikasi pasien belum dijalankan dengan baik dan benar sesuai SOP. IPSG 1ME 1 ; 2 ; 5 Melakukan peninjauan ulang terhadap SOP yang dibuat sehubungan dengan penerapan IPSG 1 RS harus melakukan pengecekkan kembali terhadap pemahaman staf tentang identifikasi pasien. Pada pasien TN. X, proses identifikasi tidak diketahui oleh staf RS harus melakukan edukasi kembali kepada semua staf rumah sakit terkait pemahaman IPSG 1 ini. Proses konfirmasi dengan identifikasi pasien sebelum memulai tindakan invasif belum dijalankan. Melakukan penilaian berkala terhadap capaian penerapan IPSG 1 dengan pembuatan matriks dengan skala dan target setiap bulannya sampai fully compliance Melakukan re-edukasi, monitoring dan evaluasi dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Komunikasi EfektifPemahaman tentang komunikasi efektif dengan penggunaan metode SBAR dan TBAK belum seragam di seluruh area rumah sakit. Penggunaan stempel TBAK belum dijalankan di seluruh area rumah sakit IPSG 2ME 1,2,3,4 Melakukan peninjauan kembali terhadap SPO yang berkaitan dengan standar ini. Terdapat perbedaan pemahaman dan penerapan aplikasi SBAR dan TBAK sesuai standar Terdapat pemahaman yang berbeda diantara staf medik terkait penerapan SBAR dan TBAK ini Melakukan reedukasi ulang terhdapa penerapan TBAK

High Alert MedicationsMasih ditemukannya obat-obat high alert di lokasi yang sangat mungkin terjangkau oleh pasien dan keluarga.Pemahaman obat-obat high alert masih belum sama antara instalasi farmasi dengan perawat atau dokter di ruang igd atau rawat inap. IPSG 3ME 3 ; 4 Melakukan tinjauan terhadap obat-obat apa saja yang masuk dalam daftar obat High Alert Medication. Melakukan peninjauan terhadap Instruksi Kerja. Pihak Instalasi Farmasi harus benar-benar paham dan mengatur distribusi serta perlakukan terhadap obat ini. Obat high alert medication yang ada di dalam trolley emergency harus diberikan label yang jelas Melakukan reedukasi terhadap penerapan ini.

Penerapan TIME OUT sebelum tindakan invasifTime Out belum dilakukan pada saat sebelum tindakan invasiveBelum adanya formulir serta pemantauan Time Out sebelum tindakan invasivePenandaan area tindakan atau operasi yang belum benar. Edukasi kepada pasien dan keluarga terhadap penandaan area operasi belum dilakukanIPSG 4ME 1,2,3 SEGERA membuat dan menetapkan daftar tindakan invasif rumah sakit yang merupakan masukan dari setiap SMF, berisi tentang nama tindakan, dan keperluan protokol universal (informed consent, site marking dan time out). Membuat SPO dan Instruksi Kerja, serta satu formulir yang berlaku umum di RS. Fatmawati tentang daftar tindakan invasif. Melakukan reedukasi secepatnya, terhadap penerapan daftar tindakan invasive serta prosedur-prosedur yang menyertainya yaitu penulisan informed consent sebelum tindakan yang baik dan benar, melakukan dan mencatat site marking dengan benar serta melakukan site marking sebelum tindakan. No Time Out, No Incision Melakukan monitoring dan edukasi terhadap penerapan hal ini, bisa disajikan sebagai materi QPS, dimana hal ini dianggap penting mengingat hal ini belum mendapat perhatian khusus dan diharapkan dalam tempo 4 bulan, hal ini dapat terimplementasi baik

Menurunkan infeksi rumah sakitPara staf medik belum melakukan hand hygiene dengan benar.Satpam di IGD mampu menjelaskan durasi pembersihan tangan dengan menggunakan hand rub dengan benar.Program edukasi dan re-edukasi (dengan matriks tertulis) hand hygiene belum dilaksanakan dengan menyeluruhIPSG 5ME 2,3QPS Melakukan reedukasi dan monitoring terhdap penerapan hand hygiene bagi staf medik. Hal monitoring dan evaluasi penerapan hand hygiene ini dapat pula ditetapkan sebagai salah satu indicator medik pada penyampaian presentasi QPS. Melakukan reedukasi masal serta menetapkan pola penerapan yang tepat agar seluruh staf di RS melakukan hal ini dengan benar sebagai satu kebiasaan

Menurunkan Resiko JatuhPenerapan penilaian awal resiko jatuh di IGD sudah tepat. Namun penerapan penilaian ulang dalam rangka monitoring dan evaluasi belum dipahami dan dikerjakan dengan baik. Dengan demikian intervensi selanjutnya yang diharapkan tidak dapat dilakukan. IPSG 6ME 1-3 Melakukan reedukasi tentang penetapan skor resiko jatuh, kapan resiko jatuh dilakukan evaluasi ulang serta intervensi yang dilakukan terhdap skor yang ditetapkan. Dalam pengkajian awal dan lanjutan dokter/staf medik harus tertulis dengan jelas tentang diagnosis dan tatalaksana resiko jatuh yang dimiliki pasien.

Access to Care and Continuity of Care (ACC)

Proses Penerimaan PasienProses penerimaan pasien yang berlangsung di triase belum berlangsung sesuai dengan IK (Instruksi Kerja). Penerimaan pasien dilakukan oleh petugas kesehatan dan bukan dokter. Penetapan zona perawatan pasien paske triase tidak dapat ditetapkan dengan sempurna oleh petugas medis.Proses penerimaan pasien di triase masih belum memperhatikan privasi pasien terutama bila membutuhkan pemeriksaan fisik tertentu. Belum adanya pemahaman terhadap kriteria atau batas waktu yang digunakan di triase.Belum adanya proses dan pemahaman serta bukti edukasi terhadap keadaan atau waktu tunggu pasien serta penundaan tindakan diagnostik atau terapeutik.ACC 1ME 1ACC 1.1 ME 1,2ACC 1.1.1ME 1 ; 2ACC 1.2ACC 1.1.2ME 1 ; 2ACC 1.1.3ME 1 ; 2 Meninjau kembali proses yang di tetapkan rumah sakit tentang proses penerimaan pasien di IGD. Hal ini terkait dengan penetapan diagnosa awal triase serta tindakan yang segera harus dilakukan pada saat pasien masuk ke ruang IGD. Petugas medis (perawat) yang ditugaskan sebagai triase saat ini belum dapat melakukan justifikasi yang jelas dan benar terhadap keadaan gawat darurat yang dimiliki pasien. Hal ini akhirnya berdampak pada proses serah terima dengan dokter yang belum menggambarkan urgensi penanganan pasien tersebut. Peningkatan kompetensi perawat serta dokter di IGD dirasakan sangat diperlukan untuk perbaikkan pelayanan di IGD. Membuat dan menerapkan batasan waktu perlakuan pasien di triase dengan jelas. Hal ini akan digunakan sebagai response time dalam proses penerimaan sampai diagnosa awal pasien di triase. Melakukan reedukasi terutma bagi petuga smedis di triase dan gawat darurat

Kesinambungan PerawatanBelum adanya koordinasi yang terlihat jelas dalam proses perawatan pasien. Proses komunikasi sebenarnya dapat terlihat dalam evaluasi catatan pasien terintegrasiACC 2ME 1 Proses serah terima pasien harus diperbaiki dengan segera. Hal ini akan berawal pada justifikasi stf medis penerima tentang bagaimana keadaan pasien saat itu sampai pada saat transfer. Hal-hal penting dan urgen harus teraktualisasi dengan jelas pada proses transfer. Formulir transfer yang ada di rumah sakit sudah ada, namun, sebaiknya dapat dibedakan antara transfer pasien untuk kebutuhan diagnostic dan transfer pasien untuk terapeutik. Demikian juga harus ada formulir transfer pasien ke luar RS dan resume medis lengkap sebagai bagian dari formulir transfer eksternal rumah sakit. Melakukan reedukasi secepatnya tentang hal ini.

Penetapan Discharge Planning AwalPenerapan discharge planning belum dapat dilihat di berbagai tempat di rumah sakit. Pemahaman tentang perlunya discharge planning belum merata diantara staf medik. ACC 3ME 1,2,3,4 Tinjau kembali SOP. Harus terdapat time frame yang jelas tentang penetapan dan pembuatan discharge planning. Melakukan reedukasi tentang hal ini.

Summary ListPemahaman serta pengisian summary list belum mencakup poin-poin yang penting diketahui untuk menggambarkan jalannya proses perawatan pasien. Pengisian summary list belum dilaksanakan dengan baik.ACC 3.3ME 1-5 Membuat kebijakan yang mengatur tentang summary list : poin-poin penting apa saja yang harus ada didalamnya, instruksi kerja pengisian summary list, sampai menetapkan unsur medis siapa saja yang terkait pengisian summary list. Membuat instruksi kerja yang mudah dimengerti. Melakukan reedukasi tentang hal ini.

Transfer PasienProses transfer pasien belum dilakukan dengan baik, termasuk pemahaman petugas, keluarga serta pengisian formulir tersebut. ACC 4ME 1 ;2 ; 3; 4 Lihat rekomendasi ACC 2 ME 1 Melakukan reedukasi serta melakukan kajian monitoring dan evaluasi terhadap hal ini.

Patient and Family Rights (PFR)

Tidak adanya pembatas, gordyn atau selimut penutup yang dapat melindungi privasi pasien baik di IGD.PFR 1,2ME 1 Pimpinan Rumah Sakit dan Pimpinan IGD bersama Komite Mutu, harus melakukan identifikasi terhadap masalah stagnasi di IGD, mencoba melakukan analisisi akar masalah. Hal ini akan membantu solusi masalah stagnasi di IGD. Apabila poin pertama sudah dapat dilakukan. Perbaikkan proses pelayanan pasien di IGD dengan menetapkan respons time sampai durasi rawat di IGD harus ditetapkan dan diterapkan. Kesemua hal ini tentunya akan membantu pihak IGD untuk melayani pasien dengan baik , dalam jumlah yang terprediksi sehingga data menetapkan batasan zona atau ruang pasien yang melindungi privasi pasien baik itu di triase maupun di IGD. Segera membuat sekat pembatas pasien / gordyn di triase dan ruang gawat darurat.

Masih banyak keluarga pasien yang menunggu di ruang rawat pasien dalam keadaan duduk di tempat tidur, membawa makanan dari luar serta tidur dibawah tempat tidur pasienPFR 1.3ME 1 ; 2; 3COP Melakukan tinjauan kembali tentang SPO, hak dan kewajiban pasien. Melakukan edukasi kepada petugas keamanan RS serta petugas medis RS tentang perlakuan terhadap keluarga pasien yang menunggu di luar atau didalam IGD. Melakukan reedukasi kepada keluarga tentang hak dan kewajibannya sejak penerimaan di triase/IGD.

Kerahasiaan PasienStatus rekam medik pasien telah dilindungi dari akses orang asing atau yang tidak berkepentingan di IGD.PFR 1.5ME 3 Proses ini sudah berlangsung baik di IGD Melakukan sosialisai akan hal ini di seua tempat pelayanan di RS.

Proses Akhir Masa HidupBelum adanya pemahaman terhadap keadaan end of life serta proses yang dilakukan dalam hal ini.PFR 2.5ME 2 SEGERA membuat SPO tentang end of life, definisi, batasan, hala-hal apa saja yang perlu dilakukan, keterlibatan unsur medis apa saja yang diperlukan dalam proses ini. Membuat form tentang end of life. Melakukan reedukasi terutama kepada staf medis dokter dan perawat akan hal ini.

Hak dan Kewajiban PasienProses penjelasan/edukasi hak dan kewajiban pasienbelum dilaksanakan dengan benar. Dokumentasi hal ini juga belum dilaksanakan dengan baik.PFR 5ME 1 ; 3 Melakukan sosialisasi dan reedukasi kembali tentang proses ini serta pengisian formulirnya. Proses ini harus dilakukan sejak awal pasien masuk rumah sakit, yang akan terus dilakukan setiap ada perkembangan terbaru pasien selama proses perawatan, termasuk Hak pasien mendapat penjelasan medis terhadap diagnosis yang baru ditetapkan sampai pengetahuan terhadap tatalaksana apa yang akan dilakukan.

Informed ConsentsPemahaman tentang proses informed consent belum merata dan sesuai dengan SK.Pengisian informed consent masih belum lengkap dan belum sesuai dengan tata cara pengisiannya termasuk didalamnya adalah penggunaan singkatan bahkan ada singkatan yang tidak ada dalam buku daftar singkatan. PFR 6.1ME 1 Melakukan peninjauan SPO tentang informed consent apa sajakah yang diperlukan rumah sakit. Ada satu kebijakan yang menjadi payung tentang semua informed consent ini, yang akan diikuti oleh berbagai instruksi kerja pengisian berbagai macam informed consent yang ada di RS, sesuai kebutuhan pasien. Prose pemberian informed consent terdiri dari 2 proses besar yaitu informed dan consent. Informasi yang diberikan kepada pasien harus bersifat awam dan yang mudah dimengerti pasien, sehingga penggunaan istilah atau singkatan medis yang tidak awam seharusnya dihindari agar proses edukasi dan penerimaan pasien dapat tercapai dengan baik. Melakukan reedukasi segera serta melakukan telaah, monitoring dan evaluasi terhadap implementasi pengisian informed consent.

Informed Consents Keadaan KhususPenerapan dan proses informed consents untuk keadaan khusus seperti dialysis, CT dengan kontras, dan kemoterapi belum berlangsung dengan baik.

PFR 6.4.1ME 1Lihat rekomendasi diatas.

Assessment of Patients (AOP)

Pengkajian Awal Medik dan KeperawatanPenetapan kebutuhan medik dan keperawatan pasien yang masih belum tergambar dengan jelas pada akhir pengkajian awal.Pengkajian awal tidak diisi lengkap dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketetapan yang berlaku di IGD, Poliklinik dan Ruang Rawat Inap. Penulisan pengkajian awal masih banyak yang tidak terbaca dan menggunakan singkatan yang tidak ada dalam daftar singkatan. AOP 1.3AOP 1.3.1AOP 1.4AOP 1.4.1 Penetapan poin-poin apa sajakah yang harus ada dalam initial assessment harus dilakukan dengan segera. Berkoordinasi dengan semua SMF serta Komite Medik dengan saran dan input dari Unit Rekam Medik untuk proses ini. Melakukan revisi form pengkajian medis RS. Pengkajian awal pasien harus sama dan berlaku universal dalam rumah sakit. Penegakan diagnosis yang tepat serta perlunya presisi waktu tepat akan dapat menetapkan kebutuhan medis apa saja yang diperlukan pasien dalam perawatannya. Melakukan reedukasi khusus bagi dokter dan perawat tentang formulir pengkajian medis yang baru serta bagaimana proses pengisiannya. Tulisan harus terbaca dengan jelas, hal ini kan berdampak bagi unsur terkait pelayan pasien lainnya yang akan bekerja setelah itu. Penggunaan singkatan harus selalu berpedoman pada Buku Daftar Singkatan RS.

Pengkajian status fungsional dan status nutrisiPengkajian status fungsional dan nutrisi belum diterapkan di IGD serta belum adanya tindak lanjut bila terdapat resiko tinggi.

AOP 1.6ME 1 ; 2 ; 3 ; 4IPSG 6ME 1 ; 2 Meninjau kembali SPO yang mengatur tentang pengkajian status fungsional dan status nutrisi. Melakukan penetapan unsure medis yang mana yang bertanggung jawab tentang proses pengkajian dan pengisian awal status nutrisi dan status fungsional ini. Melakukan reedukasi kembali tentang hal ini

Pengkajian NyeriPengkajian nyeri belum sepenuhnya dilakukan.Pemahaman tentang pengkajian nyeri ini belum dipahami oleh staf medis.

AOP 1.7ME 1 ; 2 Pengkajian nyeri sudah dilakukan oleh perawat, tidak oleh dokter. Pengkajian nyeri harus juga dilakukan oleh dokter, melakukan pengkajian awal nyeri dengan benar dan mengetahui dengan tepat terapi apa yang perlu diambil serta kapan evaluasi terhadap terapi ini harus dilakukan. Proses pengkajian nyeri ini menjadi penting mulai dari penegakan diagnosis awal nyeri yang akan berdampak terhadap penetapan terapi serta evaluasi berkala yang harus dilakukan. Melakuakn reedukasi kembali terhadap hal ini untuk dokter dan perawat. Melakukan monitoring dan evaluasi segera terhadap implementasinya.

Pengkajian Pre TindakanTidak dilakukan pengkajian pra tindakan pada pasien yang menjalani prosedur endoskopiAOP 1.8ME 1 ; 2 Melakukan peninjauan kembali terhadap SPO pengkajian pra tindakan, pra anastesia dan pra sedasi. Pengkajian pra tindakan, pra sedasi dan nastesi ini sangat oenting karena, dalam proses ini klinisi dapat memperhitungkan proses tindakan apa yang terbaik untuk pasien sampai kepada antisipasi apa yang akan dilakukan kepada pasien apabila terdapat keadaan yang tidak diinginkan selama tindakan. Proses pengkajian pra tindakan ini harus tercatat dengan baik dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi, dan bukan hanya pada formulir khusus pengkajian ra sedasi/anastesia. SMF. Anastesiologi harus melakukan kunjungan persiapan pra sedasi dan pra anastesia dan menetapkan diagnosis nya lengkap dengan proses informed consent terhadap tindakan nastesia apa yang akan dijalani pasien. Melakukan reedukasi kembali terhadap hal ini.

ReassessmentProses penetapan kapan dilakukan pengkajian ulang terhadap pasien untuk melihat repons tatalaksana tidak diimplementasikan dilapanganPemahaman terhadap kapan pengkajian ulang perlu dilakukan belum dimengerti staf medisAOP 2 ME 1ASC 5.3 ME 1 ; 2ASC 7.3 ME 1 dan 2ASC 3 ME 1ASC 5.3 ME 1 Melakukan peninjauan kembali terhadap SPO yang mengatur proses pengkajian ulang. Menetapkan waktu pengisian pengkajian ulang diruangan. Reassessment dilakukan ketika terdapat perubahan keadaan umum pasien, perubahan pemeriksaan fisik pasien, perubahan diagnosis pasien serta perubahan tatalaksana pasien. Hal ini harus dilakukan setiap hari mengingat proses perawatan pasien yang dinamis. Melakukan reedukasi kembali kepada dokter dan perawat tentang hal ini.

Care of Patients

Keseragaman Penatalaksanaan PasienPenatalaksanaan pasien pada perlakuan setelah penetapan pengkajian awal dan pengkajian ulang berbeda di berbagai tempat. Diperlukan adanya keseragaman pemahaman yang akhirnya implementasinya pun akan sama di semua tempat perawatan dirumah sakitCOP 1ME 3ASC ME 3 Proses pelayanan pasien yang berlaku di RS harus seragam Melakukan peninjauan kembali tentang poin-poin apa saja yang diperlukan staf medis untuk melakuakn pengkajian awal pasien di triase, IGD, ruang rawat, ruang resusitasi, ruang rawat khusus serta rawat jalan. Poin-poin yang ditetapkan ini harus sama dan seragam dimana saja dan disemua formulir. Formulir pengkajian awal pasien dapat terbagi tiga yaitu pengkajian awal pasien rawat IGD, rawat inap dan pengkajian pasien rawat jalan. Apabila diperlukan pengkajian awal khusus oleh salah satu SMF dapat dibuatkan formulir pengkajian khusus misalnya pengkajian awal khusus obstetric dan ginekologi, namun tidak mengurangi poin-poin yang ada dalam formulir pengkajian awal medis umum.

Care PlanProses penetapan care plan serta penatalaksanaan care plan belum dilakukan serta penerapan proses ini belum dilakukan dalam proses perawatan pasienCOP 2.1 ME 1-7COP 2.2 ME 1-4ACC 2.1 ME 7 (care plan dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi)ASC 5.2 ME 1 Belum adanya kebijakan yang benar-benar mengatur hal ini.Membuat kebijakan tentang hal ini serta mentapkan instruksi kerja yang diperlukan dalam proses pengisian dan penetapan rencana perawatan pasien. Melakukan edukasi kepada dokter dan perawat akan hal ini. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap implementasinya dengan lebih melibatkan SMF dalam proses ini.

Pencatatan tindakan diagnostik / terapeutik dalam rekam medisTindakan prosedur endoskopi serta tidak tertulis didalam status rekam medis pasien. COP 2.3 ME 1 ; 2 Melakukan reedukasi kepada dokter dan perawat terhadap perlunya pencatatan proses diagnostik dan terapeutik apa saja yang dijalani pasien selama dalam proses perawatan. Proses pencatatan ini harus dilakukan dalam rekam medis pasien sehingga dapat menggambarkan dengan jelas proses apa saja yang sudah dilalui pasien dalam perawatn RS

Edukasi PasienSudah terdapat konten dalam informed consent terhadap pemahaman pasien dan keluarga terhadap tindakan diagnostik, tatalaksana serta prognosis pasien, namun implementasinya belum dilakukan oleh staf medis. Proses pengisian informed consent masih tidak terisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.COP 2.4 ME 1 ; 2PFR 2.1.1 ME 1 ; 2 Proses pemberian informed consent terdiri dari 2 proses besar yaitu informed dan consent. Informasi yang diberikan kepada pasien harus bersifat awam dan yang mudah dimengerti pasien, sehingga penggunaan istilah atau singkatan medis yang tidak awam seharusnya dihindari agar proses edukasi dan penerimaan pasien dapat tercapai dengan baik. Melakukan reedukasi segera serta melakukan telaah, monitoring dan evaluasi terhadap implementasi pengisian informed consent.

Troli Emergensi, Peralatan ResusitasiTrolley emergensi serta isinya tidak seragam. Pengaturan / tata letak obat-obat emergensi dapat membingungkan serta dapat menimbulkan kejadian cedera pada pasien.Peralatan resusitasi tidak dilakukan pengecekan rutin seperti defibrillator, ventilator di IGD, dan endoskopi.Peralatan resusitasi seperti ambubag tidak diletakan pada tempat yang seharusnya. Isu pencegahan terhadap infeksi rumah sakit terkait pula dalam hal ini.COP 3.2FMS ; MMUIPSG 5 Melakukan peninjauan tentang SOP yang mengatur tentang troli emergensi dan sistem tim medik reaksi cepat. Melakukan telaah lebih lanjut secara bersama-sama dengan departemen anestesiologi, dokter emergensi serta unit farmasi tentang obat-obat dan alat-alat emergensi apa saja yang harus tersedia dalam troli emergensi, dan tentunya isi troli emergensi ini harus sama disemua tempat di RS. Membuat kartu monitoring pengisian obat dan pembukaan troli emergensi yang lebih sederhana sehingga memudahkan instalasi farmasi dan petugas medis diruangan memonitor kelengkapan troli medis. Peralatan medis terkait hal ini juga harus dilakukan monitoring pengecekan harian serta kalibrasi yang terjadwal. Menempatkan manual alat didekat alat medis tersebut. Semua staf medik harus dilakukan pelatihan terhadap bagaimana penggunaan defibrillator, ekg dan ventilator sesuai keberadaan alat dan petugas yang diharapakan dapat menggunakan hal tersebut. Staf medik yang telah mendapatkan pelatihan harus memiliki bukti sertifikat pelatihan yang harus ada dalam file kredensial staf medis tersebut. Pembersihan alat emergensi harus dilakukan dengan baik sesuai saran dari tim pencegahan infeksi RS. Melakukan reedukasi tentang troli emergensi dan sitim tim medis reaksi cepat bagi semua staf RS. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap troli emergensi serta kinerja tim medis reaksi cepat di RS.

Handing Sampel DarahProses pengambilan sampel darah serta handling sampel tidak dilakukan dengan baik di IGD. Sampel darah yang telah beku ditemukan dalam kantung plastik, serta hanya tertera nama pasien saja.COP 3.3 ME 1 ; 2 Melakukan peninjauan kembali tentang SOP handling sampel darah. Melakukan edukasi kembali kepada perawat bahwa handling sampel darah harus dilakukan oleh petugas RS yang kompeten, bukan oleh keluarga pasien. Melakukan identifikasi pasien yang benar sesuai SOP terkait IPSG bagi semua sampel dan produk darah di RS. Melakukan reedukasi tentang hal ini.

Permintaan Makanan PasienTidak terdapat bukti order makanan pasien yang ada di ruang rawat.Pengkajian status nutrisi yang berujung pada penetapan tatalaksana nutrisi pasien tidak ditemukan dalam rekam medisKeluarga pasien membawa makanan sendiri untuk pasien tanpa adanya penjelasan dari staf medic tentang program diet yang dijalani pasien.COP 4 ME 2COP 5 ME 2 ; 3 ; 4COP 4 ME 5 Pengkajian awal medis yang dilakukan akan memberikan tuntunan terhadap staf medis terhadap kebutuhan diet pasien. Oleh karena itu, baik dokter dan perawat harus benar-benar melakukan pengkajian ini dan kemudian mengkomunikasikan hal tersebut kepada dietisien apabila diperlukan tatalaksana lanjut. Bukti order makanan harus dilakukan dalam masa tertentu setelah pengkajian awal medis dilakukan. Penyesuaian kebutuhan diet pasien akan berlangsung setiap hari terkait dengan perubahan keadaan umum, diagnosis dan tatalaksana pasien. Oleh karena itu pengkajian status nutrisi lanjutan penting dilakukan. Melakukan edukasi kepada keluarga tentang rencana diet pasien selama di RS serta memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga terhadap target diet yang ingin dicapai dalam masa perawatan.

Pengkajian NyeriPengkajian nyeri tidak dilakukan setiap waktu yang ditetapkan. Batasan kapan dilakukan pengkajian ulang nyeri tidak seragam dan belum dipahami oleh staf medikCOP 6 ME 2 ; 3 ; 4 Melakukan peninjauan kembali tterhadap SOP kapan pengkajian nyeri harus dilakukan berikut monitoring dan evaluasi tatalaksana nyeri selanjutnya. Melakukan identifikasi di lapangan sesuai dengan temuan Closed Medical Record Review, berapa tingkat pencapaian implementasi pengkajian nyeri. Melakukan reedukasi kembali kepada perawat dan dokter tentang pentingnya pengkajian nyeri. Melakuan monitoring dan evaluasi terhadap hal ini.

Anesthesia and Surgical Care

Tidak ditemukan adanya pengkajian prasedasi 2 dari 3 status rekam medis.ASC 3 ME 3 Pengkajian prasedasi harus dilakukan sebelum tindakan sedasi atau pemberian anastesia bagi pasien yang akan menjalani tindakan invasive. Melakukan pembicaraan dengan departemen anastesiologi tentang pentingnya hal ini. Proses dokumentasi harus benar. Melakukan reedukasi / pelatihan khusus tentang hal ini serta melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan hal ini.

Monitoring selama proses sedasi dan pemberian anastesia yang sulit didentifikasiASC 3.0 ME 7 Melakukan pengkajian SOP bersama-sama antara pokja ASC dengan departemen anastesiologi. Memperbaharui form monitoring sedasi / anastesia yang lebih memudahkan staf medis untuk mengisi dan melakukan pemantauan. Melakukan reedukasi pengisian form baru tersebut.

Pengkajian prassedasi dan praanestesia tidak dilakukan

ASC 4.0 ME 1,2,3,4ASC 7.2 ME 1,2 Terdapat temuan dokumen yang berbeda tentang pengkajian prasedasi. Sehingga staf medis tidak dapat menjelaskan proses apa yang berlaku saat ini. Meninjau kembali SOP yang mengatur hal ini. Pokja ASC bersama Dept. Anastesiologi harus membuat 1 form yang berlaku umum di RS tentang pengkajian pra dan post sedasi serta monitoring sedasi. Melakukan telaah lanjut, monitoring dan evaluasi kepatuhan pengisian formulir ini dan dapat dijadikan indicator klinis sebagai target yang ingin dicapai untuk perbaikkan sistem pelayanan

Rencana pemberian sedasi atau tipe anastesia yang akan dilakukan oleh pasien tidak terdokumentasi di rekam medisASC 5ME 1.2ASC 5.1ME 1, 2ASC 5.2ME 1,2ASC 5.3ME 1,2 Setelah adanya formulir pengkajian prasedasi terbaru, segera lakukan sosialisasi formulir tersebut. Lakukan skrining awal (termasuk kelengkapan dokumen) di loket penerimaan kamar operasi. Hal ini akan sangat membantu monitoring dan evaluasi serta kepatuhan staf medis RS untuk melakukan visit presedasi. Melakukan reedukasi secepatnya.

Monitoring selama proses pemberian sedasi atau anastesia tidak dapat diidentifikasi dengan tepat oleh staf medis dikamar operasi.Staf medis di ruang pulih paska operasi belum dapat menjelaskan durasi waktu serta indicator apa saja yang diperlukan selama pasien ada diruangan tersebut sampai pasien diputuskan untuk kembali ke ruang rawat.ASC 6.0ME 2ASC 6.0ME 2, 4 Melakukan revisi kembali terhadap formulir pemantauan selama sedasi / anastesia yang lebih ramah penggunaanya sehingga memudahkan staf medis mengisi dan melengkapinya. Melakukan reedukasi secepatnya. Menetapkan durasi waktu yang tetap dan seragam untuk semua pasien di ruang pulih paska operasi. Melakukan reedukasi kpada petugas kamar operasi tentang hal ini

Laporan operasi tidak ditemukan pada 2 dari 3 status, dan kesemuanya pun tidak lengkap dalam hal pengisian diagnosa paska operasi ; instruksi medis tidak ditempatkan pada tempat yang diharuskan, sehingga tidak memudahkan unsur perawatan pasien selanjutnya menjalankan proses tatalaksana pasien berikutnya di ruang rawat.

ASC 7.2 ME 1,2 Melakukan peninjauan kembali terhadap SOP yang mengatur tentang pembuatan dan pengisian laporan operasi. Melakukan diskusi lanjut antara pokja ASC dengan semua SMF yang melakukan tindakan operasi / tindakan invasive di kamar bedah, untuk melakukan revisi formulir laporan operasi serta melakukan pengkajian terhadap poin-poin penting apa saja yang harus ditempatkan dalam formulir laporan operasi baru tersebut. Melakukan skrining rekam medis terhadap semua pasien yang akan pulang ke ruang rawat (kelengkapan pengisian laporan operasi oleh dokter pelaksana tindakan / operator) Instruksi paska operasi harus ditulis ditempat yang seragam yang memudahkan unsur terkait pelayanan pasien selanjutnya menjalankan instruksi tersebut diruang rawat Melakukan monitoring dan evaluasi.

Prevention and Control of Infection (PCI)

Perawat di Kamar Operasi tidak menggunakan alas kaki setelah keluar dari area ruang ganti.Perawat dan staf medis masih belum sepaham tentang perlakuan area dalam kamar operasi (terkait penggunaan apd, alas kaki, masker dan penutup kepala)PCI 7ME 1-3 Membuat satu SOP yang mengatur kebijakan tentang perlakuan / tata cara kamar operasi, dengan berkoordinasi dengan SMF surgical yang melakukan tindakan, serta Pokja PCI. Komite Mutu dan Keselamatan melakukan monitoring dan evaluasi berkala terhadap hal ini bekerjasama dengan PJ kamar operasi. Mealkukan analisa resiko infeksi kamar operasi. Melakukan sosialisasi kepada petugas dan staf medis kamar operasi.

Di hampir semua tempat di rumah sakit tidak memiliki alat dan larutan pembersih meja tindakan / tempat tidur periksa pasien.Probe endoskopi di lemari penyimpanan endoskopi masih menyentuh dasar lemari dan dalam posisi yang dapat menyebabkan rusaknya fiber optic skop. Tidak terdapat pemisahan yang jelas antara alat medis steril dan tidak steril. Terdapat banyak alat medis yang steril namun dalam kemasan yang sudah terbuka.PCI 7.1 ME 1-4 Melakukan peninjauan kembali SOP yang mengatur tentang proses pembersihan ala serta peralatan medis. Mengganti lemari probe endoskopi yang sesuai dengan standard an ukuran skop yang dimiliki. Membuat pemisahan antara ruang alat steril dan tidak steril, berikut lemari nya, hal ini sangat penting dan akan memudahkan staf medis untuk mengambil peralatan yang diperlukan. Melakukan reedukasi kepada petugas dan staf medis di unit tersebut tentang hal ini.

Terdapat banyak alat-alat medis termasuk instrument steril yang kedaluarsa. Belum adanya SPO yang mengatur tentang single use dan re-use devices,Dalam proses sterilisasi, staf medis tidak dapat menunjukan indikator biologis serta pemantauan sterilitasPCI 7.1.1ME 1.2 Membuat SPO dan instruksi kerja yang mengatur perlakuan terhadap alat-alat medis serta instrument medis yang kedaluarsa Melakukan monitoring tentang implementasi hal ini terutama di ruang-ruang yang beresiko tinggi terhadap keselamatan pasien yaitu IGD, OK pusat, endoskopi dan ruang lainnya. Melakukan reedukasi kembali akan hal ini Membuat SPO dan instruksi kerja yang mengatur tentang single dan re-use alat medis. Melakukan penetapan terhdapa alat-alat medis apa sajakah yang termasuk dalam daftar single dan re-se Membuat suatu sistem yang jelas tentang perlakuan alat single use ; serta re-use seperti penandaan denagn pita berwarna yang dijadikan indikator penggunaan alat medis tersebut. Melakukan reedukasi kepada perawat, petugas sterilisasi, dan dokter akan hal ini. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap hal ini

Pemantauan suhu di ruang gedung pengendalian obat narkotika.Penyimpanan narkotika serta proses identifikasi pasien sudah benarMMU Pemantauan suhu sudah dilakukan dengan benar Reedukasi harus dilakukan terhadap petugas farmasi, terhadap apa keadaan yang akan diambil bila terpantau suhu ruangan lebih dari normal.

Alat pemadam api ringan belum dilakukan pengecekan rutinFMS Melakukan peninjauan kembali tentang instruksi kerja pemeriksaan APAR. Membuat formulir pemantauan APAR yang komprehensif.

2