Latar Belakang Tinitus adalah bunyi abnormal yang didengar oleh penderita yang berasal dari dalam kepala.1 Menurut Tungland tinnitus adalah persepsi suara ketika tidak ada sumber suara.2 Menurut Richard kata tinnitus berasal dari kata latin tinnere yang berarti berdering atau deringan, sehingga disimpulkan tinnitus adalah persepsi suara yang tidak diinginkan dengan penyebab dari dalam kepala, biasanya terlokalisasi, dan jarang didengar oleh orang lain.3 Tinnitus dapat digambarkan sebagai telinga yang berdering dan berbagai suara didalam kepala yang terdengar tanpa adanya sumber suara dari luar.4 Tinnitus dapat didengar pada satu atau kedua telinga atau ditengah-tengah kepala ataupun bisa juga digambarkan tidak jelas lokasinya. Suara dapat terdengar lemah, sedang ataupun keras, dapat terdengan satu jenis atau pun lebih, dan serangan dapat terus menerus ataupun hilang timbul.5 Tinnitus dapat menyerang siapa saja dan semua umur. Kurang lebih 24 juta orang mengalami tinnitus, orang-orang tersebut terutama menndengar deringan atau suara lain paling tidak satu kali atau lebih dalam suatu waktu dan dapat berulang pada lain waktu.6 Menurut tungland rata-rata 5% populasi dewasa di Inggris pernah mengalami tinnitus.2 Sedangkan di AS tinnitus dilaporkan oleh Richard menyerang 10% populasi umum usia 40-70 tahun.4 Tinnitus dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu tinnitus subjektif dan tinnitus objektif. Tinnitus subjektif biasanya terjadi pada gangguan pendengaran sensorineural, intoksikasi obat, sedangkan pada tinnitus objektif biasanya terjadi pada gangguan vaskuler, gangguan mekanis seperti terbukanya tuba eustakius, kejang klonus muskulus tensor timpani dan muskulus stapedius serta otot-otot palatum.4 Tinnitus biasanya dihubungkan dengan tuli sensorineural dan dapat juga karena tuli konduksi. Tinnitus merupakan kelainan pada telinga dengan banyak penyebab. Pada banyak kasus terutama terjadi tinnitus subjektif, tetapi terkadang keluhan ini dapat didengar oleh pemeriksa. Gangguan telinga, terutama gangguan pendengan merupakan penyebab utama terjadinya tinnitus subjektif. Gangguan telinga bilateral dengan tinnitus harus dicurigai adanya neuroma akustik.1 Pengobatan tinnitus merupakan masalah yang kompleks dan merupakan fenomena psikoakustik murni, seringkali penyamaran tinnitus merupakan pilihan yang praktis untuk menghilangkan gangguan ini. Penderita ini juga perlu diberi penjelasan yang baik, sehingga rasa takut tidak memperberat keluhan. Obat penenang atau obat tidur dapat diberikan menjelang tidur pada penderita yang tidurnya terganggu.1

Definisi Kata tinnitus berasal dari kata latin tinnire yang berarti berdering atau deringan, tinnitus berarti persepsi pendengaran yang tidak diinginkan akibat masalah didalam kepala, umumnya terlokalisasi, dan jarang didengar orang lain.3 Tinnitus adalah bunyi abnormal yang didengar oleh penderita yang berasal dari dalam kepala.1 Menurut Tungland tinnitus adalah persepsi suara ketika tidak ada sumber suara.2 Suara yang terdengar oleh penderita tinnitus digambarkan bervariasi dari suara berdering, berdengung, berbisik, melengking dan lainlain.5

1

Tinnitus bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan sebuah gejala yang berhubungan dengan lintasan pendengaran penderita. Meskipun terkadang tinnitus dihubungkan sebagai hasil dari penyakit pada telinga, tetapi hal ini bukanlah suatu hasil ataupun outcome. Penyebab yang pasti terjadinya tinnitus masih belum di mengerti sepenuhnya tetapi biasanya berhubungan dengan gangguan pendengaran.5

Klasifikasi Tinnitus Klasifikasi tinnitus dapat dibagi berdasarkan tekanan menjadi tinnitus jenis bergetar dan jenis yang tidak bergetar.3 Sedangkan berdasarkan jenis suaranya dibedakan menjadi tinnitus subjektif dan tinnitus objektif.1,2,3,4,5 Klasifikasi yang sering digunakan adalah pembagian klasifikasi yang kedua. A. Tinnitus Subjektif1,2,3,4,6 Penyebab utama terjadinya tinnitus ini adalah penyakit telinga. Yang paling banyak adalah penyebab terjadinya gangguan pendengaran, baik yang konduktif maupun yang sensorineural.3 Gangguan konduktif dapat disebabkan oleh sumbatan oleh serumen, otitis eksterna, perforasi membrane timpani, ataupun anomaly cincin tulang ossikular atau otosklerosis. Sedangkan ganguan sensorineural terjadi karena abnormalitas inner ear atau lesi nervus yang mempersarafi telinga terutama N.IX. Etiologi utama terjadinya gangguan ini adalah noise induced hearing loss (NIHL), dan prekusbiakusis.3 B. Tinnitus Objektif Tinnitus jenis ini jarang dijumpai, biasanya disebabkan oleh gangguan vaskuler, penyakit neurologik, ataupun disfungsi tuba eustakius. Gangguan vaskuler akan menunjukkan keluhan tinnitus pulsatil, dimana bising arteri ditransmisikan ke arteri yang berdekatan dengan tulang temporal.3

Etiologi 1. Reaksi Alergi 4 a. Obat Obat-obat terutama yang bersifat ototoksik, dimana obat tersebut akan mempengaruhi sel-sel rambut, N.IX, atau hantaran saraf pusat. Penggunaan obat-obat ototoksik harus dengan pengawasan ketat, terutama pada penderita dengan faktor resiko, yaitu penderita anak kecil, gangguan hepar dan ginjal, hamil, riwayat gangguan pendengaran atau NIHL.3 b. Makanan dan Minuman

2

Makanan seperti keju, daging, sayuran, ikan, serta minuman seperti alkohol, anggur, koffein, dan lain-lain dapat menyebabkan tinnitus atau memperberat terjadinya tinnitus. Tetapi tidak semua orang yang mengkonsumsi makanan dan minuman tersebut terjadi tinnitus, kemungkinan ini dapat terjadi akibat reaksi orang tersebut terhadapt makanan dan minuman, hal ini seperti halnya personal idiosyncratic reaction. Sayangnya tidak terdapat pemeriksaan atau tes yang khusus untuk memeriksa reaksi ini. Satu-satunya cara adalah untuk menentukan adalah dengan memisahkan jenis makanan tersebut dari diet dan melakukan challage test.4 c. Tembakau, Mariyuana dan Recreational Drug Tidak terdapat data yang pasti mengenai tembakau, mariyuana, ekstasi, kokai, dan obat rekreasional lainnya dapat menyebabkan atau memperberat tinnitus.7 Tetapi Tinnitus FAQ menyatakan bahwa mariyuana dapat memperberat tinnitus.4 2. Penyakit 3,4 a. Lime Disease b. Infeksi telinga berat c. Hiperkolesterolemia d. Abnormalitas vaskuler e. Hipertensi intracranial f. Menieres sindrom g. Temporomandibular sindrom h. Stress i. Diet dan lifestyle 3. Trauma dan terapi pembedahan4 a. Trauma kepala akibat kecelakaan b. Operasi gigi dan Mercury amalgam thooth filling c. Chocklear implant atau operasi tulang kepala lain d. Arnold Chiari Malformation (AMC) 4. Paparan bising berlebihan.4

Diagnosis

3

Diagnosis tinnitus ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis melalui anamnesis ditanyakan waktu permulaan munculnya gejala, lokasi bunyi apakah uni atau bilateral, durasi, jenis bunyi, keluhan yang menyertai, riwayat penyakit sebelumnya, dan riwayat penyakit yang lain yang mungkin dapat berhubungan.3

Tinnitus and Significant Medical History

History Onset

Comments Progressive hearing loss with tinnitus and advancing age suggests presbycusis. Precipitous onset can be linked to excessive or loud noise exposure or head trauma. Unilateral tinnitus can be caused by cerumen impaction, otitis externa, and otitis media. Tinnitus associated with unilateral sensorineural hearing loss is the hallmark of acoustic neuroma. Continuous tinnitus accompanies hearing loss. Episodic tinnitus suggests Meniere's disease. Pulsatile tinnitus suggests a vascular origin. Low-pitched rumbling pattern suggests Meniere's disease, highpitched pattern suggests sensorineural hearing loss. Meniere's disease Noise-induced or medication-induced hearing loss Tinnitus of patulous eustachian tube is alleviated by lying down with head in dependent position. Can be potential contributing causes. Significance to the patient. Management depends on how the tinnitus affects the patient's quality of life.

Location

Pattern

Characteristics (i.e., pitch, complexity) Associated vertigo, aural fullness, hearing loss Exposure to ototoxic medications/factors Exacerbating/alleviating factors Hyperlipidemia, thyroid disorder, vitamin B12 deficiency, anemia Other

1. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis tinnitus dapat dilakukan dengan tes-tes antara lain 1. Baer Test/ uji Baer Uji ini dilakukan untuk mencatat respon gelombang elektroda di tulang kepala pada 0-10 msec (potensial awal), 10-50 msec (potensial tengah), dan 50-500 msec( potensial akhir). Uji

4

pada akhirnya dapat untuk menentukan adanya gangguan pendengaran sensorineural dan penyebabnya, apakah akibat kelainan koklea, N.VIII, atau lesi di susunan saraf pusat.8 2. Bedside Test.8,9,10 Bedside test digunakan untuk analisis awal suatu gangguan pada telinga, yang terdiri dari 4 jenis tes, antara lain a. Tes menggunakan suara dari pemeriksa sendiri dengan menggunakan intensitas yang berbeda-beda (misalnya berbisik, berbicara biasa, berbicara keras dan berteriak). b. Tes schwabach :dengan membandingkan hantaran suara dari penala di tulang mastoideus dan dibandingkan antara penderita dan pemeriksa. c. Tes Rinne : saraf konduksi dibandingkan antara hantaran udara dan hantaran tulang mastoideus. Tes ini digunakan untuk membandingkan antara hantaran melalui udara dan melalui tulang. Normalnya hantaran udara dua kali lebih lama daripada hantaran tulang d. Tes Weber : penala diletakkan di garis tengah kepala (dahi, vertex, pangkal hidung, ditengah-tengah gigi seri atau di dagu). Tes ini digunakan untuk membandingkan hantaran tulang telinga kiri dan telinga kanan.4,8,9,10 3. Audiometri Semua pasien dengan tinnitus dianjurkan untuk diperiksa dengan audiometri karena keluhan yang subjektif biasanya berhubungan dengan alat-alat pendengaran.3,8,10

5

Diagnostic Approach to Tinnitus

FIGURE 1. A proposed algorithm for diagnostic approach to tinnitus. (CT = computed tomography; MRA = magnetic resonance angiography; MRI = magnetic resonance imaging) Adapted with permission from Collins RD. Algorithmic diagnosis of symptoms and signs: a cost-effective approach. 2d ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:5689. Referensi 3 Terapi Pengobatan tinnitus merupakan masalah yang kompleks dan merupakan fenomena psikoakustik murni, sehingga tidak dapat diukur. Perlu diketahui penyebab tinnitus supaya dapat dihilangkan dengan cara mengobati penyebabnya tetapi kadang-kadang penyebabnya itu sukar diketahui.1 1. Terapi Penyamaran Terapi penyamaran merupakan pilihan praktis untuk menghilangkan gangguan tinnitus, diantaranya dengan cara menyamarkan suara menggunakan kipas angin dan atau radio.1,6 Yang termasuk terapi ini antara lain:

6

a. Biofeedback Biasanya digunakan untuk mengurangi stress.1,11,12 b. Sound terapi Metode terapi ini diindikasikan untuk tinnitus, vertigo. Metode ini dipublikasikan pada tahun 2000 di st. James, Australia.11 2. Terapi Farmakologi Kausatif a. Alprazolam (Xanax) Merupakan traquilizer golongan benzodiazepin, pada suatu penelitian double-blind dengan dosis 0,5 mg sebelum tidur, dapat mengurangi rata-rata tinnitus dari 7,5 dB menjadi 2,3 dB.11 b. Klonopin Obat sejenis xanax, tetpi tidak sekuat xanax, dan belum dilakukan penelitian untuk pengobatan tinnitus.11 c. Antikonvulsan Obat seperti carbamazepin ( tegretol), fenitoin (Dilantin), Primidon (Mysoline), asam Valproat (Depakene), dapat mengurangi tinnitus, tetapi tidak ada dosis standar untuk terapi tinnitus. Beberapa obat ini dapat menyebabkan efek samping yang berbahaya, antara lain sindrom steven jonhson, diskrasia darah dan hipertrofi ginggiva sehingga dalam memberikan terapi ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kimia darah dan pemeriksaan lainnya. Obat-obat ini belum dilakukan penelitian untuk mengurangi tinnitus.11 d. Vasodilator Secara teoritis, dilatasi dapat mengalirkan darah lebih banyak ke daerah yang kekurangan,, tetapi penelitian terakhir menyatakan bahwa pada banyak kasus, vasodilator menyebabkan kondisi lebih parah. Sehingga dapat disimpulkan tinnitus dengan gangguan vaskuler akan bertambah parah jika diberikan vasodilator.11 e. Diuretik Diuretic bias digunakan pada menieres sindrom, dilaporkan dengan pemberian Dyazyde tinnitus dapat dikurangi. Tetapi perlu diingat bahwa beberapa diuretic merupakan obat ototoksik dan dapat memperburuk tinnitus.11 f. Betahistine hydrochloride (SERC) Obat ini diyakini dapat mengurangi tekanan di dalam telinga dan meningkatkan aliran darah menuju ke pembuluh darah kecil. Obat ini dapat mengurangi tinnitus selama 6-12 jam dengan dosis 24-48 mg per hari.11 g. Lidokain7

Injeksi intravena lidokain diikuti dengan IV drip dapat mengurangi kesakitan akibat tinnitus, dimana suatu penelitian pada 26 probandus, 23 orang merasakan efek obat setelah lebih dari 30 menit setelah penyuntikan obat.11 Penelitian yang dilakukan Lenarz menyatakan bahwa lidokain intra vena mengurangi lebih dari 50% gejala tinnitus, sedangkan lidokain oral dianjurkan bila sudah dilakukan tes sensitivitas terhadap lidokain.13 h. Tocainide Hydrochloride Obat untuk antiaritmia ini diberikan per oral dan mempunyai efek seperti lidokain, tetapi obat ini mempunyai efek samping yang berat.11 penelitian Lenarz menyimpulkan hanya pemberian oral tocainide hanya dapat mengurangi gejala sebanyak 35% dari seluruh probandus, tetapi dengan pemberian intra vena dapat mengurangi sampai dengan 55% pasien.13 Tetapi perlu diingatkan bahwa pamberian tocainide mempunyai efek samping yang berat, sehingga pemberiannya hanya diberkan pada pasien yang sangat menderita akibat tinnitus.13 i. Histamin Efek yang diambil dari histamine adalah sebagai vasodilator, pada suatu penelitian yang belum dipublikasikan, hampir 70% pasien dengan pengobatan histamin mendapatkan perbaikan sempurna ataupun setengah dari keluhan tinnitus.11 j. AntiHistamin Secara teori, antihistamin mempunyai efek sedative ringan yang dapat menghilangkan kecemasan, mengurangi sekresi mukus sehingga rongga telinga tetap kering, dan ini akan mengurangi tekanan koklear.11 Meclizine, adalah obat antihistamin yang digunakan untuk mual dan motion sickness serta anti vertigo yang disertai menieres sindrom. Tetapi pada suatu laporan dari penderita tinnitus tanpa gejala vertigo, meclize dapat mengurangi tinnitusnya.11 3. Terapi adjuvan a. Hydergin Hydergin kemungkinan mempunyai efek yang dilaporkan sebagai berikut: meningkatkan suplai darah dan oksigen ke otak, memperbaiki metabolisme otak, melindungi otak dari radikal bebas, meningkatkan ingatan, menormalkan tekanan sitolik, menurunkan kadar kolesterol, mengurangi kelelahan, mengurangi gejala pusing dan tinnitus.11 b. Vinpocetine dan Vincamine Vincamine telah banyak digunakan untuk keadaan kekurangan aliran darah ke otak, termasuk vertigo dan menieres sindrom, susah tidur, masalah pendengaran, hipertensi.11 c. Sodium Flouride Kristal garam yang tidak berwarna, dapat membantu ketika tinnitus disebabkan oleh otosklerosis koklear.11

8

d. Niasin Merupakan suatu kristal garam, komponen pembentuk vitamin B, diharapkan dapat memacu supply oksigen ke dalam telinga melalui vasodilatasi. Niasin lebih cepat bekerja pada saat perut kosong. Belum ada percobaan klinik yang membuktikan keefektifan niasin untuk mengatasi tinnitus, dan niasin dalam dosis besar dapat merusak hepar.11 e. Zinc Konsentrasi zinc di dalam koklea merupakan konsentrasi terbesar di dalam tubuh, sehingga pemberian zinc 90-150 mg per hari dapat bermanfaat. Tetapi zinc dosis tinggi lebih dari 150 mg dapat menyebabkan anemia dan keracunan.11,14 f. Magnesium Magnesium dapat bermanfaat untuk mencegah terjadinya kehilangan pendengaran.11 g. Ginkgo Biloba Tahun 1990, Swart Davis menyatakan ginkgo biloba tidak mempunyai efek terapeutik terhadap tinnitus, tetapi jurnal Lancet volume 340 tahun 1992 menyatakan dengan dosis 120160 mg setelah makan dapat menurunkan symptom sebesar 30-70%.11 Pada suatu penelitian yang dilakukan Hobbs pada tahun 1992, menyatakan bahwa;(1)tinnitus dihilangkan seluruhnya sebesar 35% dari seluruh pasien yang di uji.(2) pasien dengan usia tua sebanyak 350 orang dengan gangguan pendengaran yang di terapi ginkgo berhasil sebanyak 82 %. (3) sebanyak 137 pasien yang di ikuti, 67 % masih memiliki pendengaran yang baik setelah 5 tahun kemudian.11 Pada tahun 1994, Holger menyimpulkan bahwa ekstrak ginkgo biloba tidak mempunyai efek terhadap tinnitus.15 Tetapi pada akhirnya, lucy menyatakan jika tetap menggunakan ekstrak ginkgo biloba, harus diperhatikan efek samping dan inform concern kepada penderita.14 4. Non Invasif Laser Terapi ini menggunakan laser yang tidak invasive pada procesus mastoideus dengan energi 90 J/cm2, dilanjutkan 45 J/cm2 dengan frekuensi 5 Hz 2 kali seminggu sebanyak 8 sampai 10 seri, hasilnya 36% tinnitus berkurang, dan 26% tinnitus menghilang sama sekali.16 5. Hearing Aid (Alat Bantu Dengar) Alat Bantu dengar dapat diberikan untuk pasien dengan gangguan pendengaran disertai dengan tinnitus yang berat. Karena dapat membantu menormalkan kecepatan suara, juga berguna untuk mencegah suara bising dari luar yang tidak diinginkan.6,11,13 6. Electrical Stimulation

9

Penempatan berbagai elektroda dengan berbagai volume frekuensi sudah terbukti dapat mengurangi tinnitus. Penempatan elektroda si luar, liang telinga, telinga tengah, dan koklea. Efek samping yang terjadi adalah rasa sakit, perubahan sensasi bau. Pada suartu penelitian, 3 dari 5 orang mengalami perbaikan dengan frekuensi 40 Hz atau kurang.11,13 7. Terapi oksigen hiperbarik/ terapi ozonisasi Terapi ini dapat bermafaat jika dicurigai adanya kekurangan oksigen pada mekanisme pendengaran. Terapi ini bermanfaat pada kasus akut daripada kasus kronis.11 8. hypnoterapi Terapi ini dilaporkan dapat memperbaiki keadaan tinnitus sebesar 68%.11,17 9. TMD Terapi.11 10. Audio Integration Therapy.11 11. Pembedahan Tindakan pembedahan dapat dilakukan untuk tinnitus yang diakibatkan oleh neuroma akustik, abnormalitas vaskuler, dan TMJ sindrom.11 Salah satu bentuk tindakan ini adalah implant koklear.13 Neurotomi merupakan tindakan pembedahan pilihan terakhir, dengan melakukan pembedahan N.VIII, tetapi hati-hati, jika penyebab tinnitus akibat sesuatu di dalam otak, pasien akan tuli permanen dan tinnitus masih dapat terjadi.11

10