No. POM titan Ctntef, l.antat 7. Jalan 8®1evard 8intato 8k>1< 87/81 No. OS 8frit.:a!o Jaya Sf?kto, 7 Tange-r.ing 15224. lndQnesta ,'&. PT FERRON PAR PHARMACEUTICALS . ' .... ... -

Thu{rst skin antiaging

Joryour beauty

• STUDI KASUS Penatalaksanaan lbu Hamil Aterm dengan HIV Positif

• ARTIKEL PENYEGAR Hubungan Antara Asma dengan Rhinitis Alergi

• ARTIKEL KONSEP Risiko Sosial pada Penderita Preeklampsia

..Jurnal Kedokteran Indonesia

SANOFI ~

Creating Vaccines, Protecting Life

2 2

21st Annua Sc entrfic Meet1n _ ndo es '3 ~ A.ssocation 20 _

PT. ZAMBON INDONESIA - Monuril®

PT. SERVIER INDONESIA -Ardium CVD

PT. SANOFI PASTEUR - Corporate Image Sanofi Pasteur

PT. PHAROS INDONESIA - Advertorial - lntrik® - Pharodime®

PT. PHARMASOLINDO - Clapharma® - Neurodial® - Statcold® - Verticaf®

PT. MERCK Tbk - Glucovance®

PT. MEIJI INDONESIAN - Meiact®

- Forneuro TM - Glisodin® - Pranza®

- Cravit® PT. KALBE FARMA Tbk

PT. INDOFARMA Tbk - Citicoline

PT, FERRON PAR PHARMACEUTIC­ -Acanthe® - Edotin® - Hyperil® - Ketricin® - Histrine® - Neulin® lnjeksi

· -OMZ® -Seloxy AA

PT. HOE PHARMACEUTICALS Sdr ;; - Ezeree ICC Cream

PT. BSN MEDICAL INDONESIA - Cuticell® Epigraft - Prociuk PU Film

INDEKS PROMO

M~ 84

KOL OM • Laurenti us Aswin Pramono - 154

• Perubahan Tren Resistansi Salmonella terhadap Antibiotik Konvensional (WENNl)-146

STUDIKASUS • Penatalaksanaan lbu Hamil Aterm Dengan HIV Positif di RSUD dr. Tc Hillers

( DANIEL PRASETYO, ASEP PURNAMA, 1.W.PUTRA DARMAWAN )- 148

• Hubungan Antara Asma dengan Rhinitis Alergi ( GINA AMANDA)- 140

ARTIKEL PENYEGAR • Rekam Jejak Filariasis di Indonesia ( DIANA ANDRIYANI P. ) - 136

KEGIATAN- 130

PROF IL • Dr. Peter Hasan H. W. - 129

• Honey: Ancient Remedy for Modern Wound Management ( MARIA FLORENCIA LIVIA) - 124

FOK US • Peran Vitamin B Kompleks pada Neuropati Diabetik

( ARISWENNI S. ADJI) - 122

ARTIKEL KONSEP • Faktor Risiko Sosial pada Penderita Preeklampsia

( POJIANTO DAN JOHN WANT ANIA) -110

• Pendidikan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Anak Melalui Permainan Elektronik ( MOCHAMAD SETYO PRAMONO )-100

ARTIKEL PENELITIAN • Penetapan Kadar Logam Cd (Kadmium) dalam Tembakau Rokok Filter dan

Kretek dengan Spektrofotometri Serapan Atom ( ANY GUNTARTI, HAMELKEN DAN ZAINUL KAMAL)-92

SARIPATI -88

EDITORIAL -87

DARI REDAKSI -83

...Jurnal Kedokteran Indonesia

Diterbitkan Oleh : PT. Grafiti Medika Pers

Surat lzin Usaha Penerbitan Pers (SIUPP) : SK Menpen Rf No. 425/SK/MenpenfSIUPP/1998,

tang gal 10 Agustus 1998 ISSN O 126-0901 Rekomendas1 Departerren Kesehatan

R.I. No. 803NIII-Birhukmas/1975. Tanggal 14 Agust~s 1975.

Alamat Redaksi & Sirkulasi: JI. Kr a mat VI No. 25 Jakarta Pusat 10430

Te1p. 3190 6654 (Hunting) Fax. 3190 6649. PO. Box 427911(BY · Jakarta 12042. E-mail : medika_gp@yahoo.co id

Rekening Bank a/n PT. Grafiti Medika Pers : BANK CENTRAL ASIA KCU Wahid Hasy m,

JI KH. Wahid Hasyim No.183 A·B, Jakarta Pusat 10240, No. AC 028 • 305 · 625 - 0

Koresponden : Ors. ZainuJ Kamar (Yogyakarta}. Dr. Darmono S.S (Semarang),

Dr. Dw,cha Rahmawansa S. (Surabaya)

Direktur Utama : A. Widagdo Direktur : Ike Lestari, ST.

lklan & Promosi : Yusman Aldillah, S.Sos; Tuty Eifia, SH; Andnansyah, SE; dan Endang Kusnaran

Distribusi : Enoang Kusnaran Keuangan : Andri Sentosa, Mulyad1

Redaktur Bahasa : Ora. Wachyun Sekretaris Redaksi : Drh. Endah Wulandari

Artistik : Nanung Haryanto, Rycko lndrawan, S.

Staf Redaksi : Ora. Hidayati WahtJi.:oh B , Dr. Laurentius A. Pramono.

Dr. Kholisah Nasution, Dr. Noviyani Sugiharto, Dr. Julia Respat as,11, Dr. Gita Nur~I Hidayah,

Dr. Diah Martina, Dr. Laurentya Olga, Dr Hayatun Nufus, Dr. Resul:anti,

Risca Marcelena, S.Ked

Wakil Pemimpin Redaksi : Prof DR. Dr. Nasrin Kodim, MPH

Pemimpin Redaksi : Prof. Dr. Purnawan Juradi, MPH, PhD

Penasihat : Prof. DR. AA. Loedin

~liika Jurna.l Kedokteran fndonesia

asaen men­ ·,;ngan ter­ capat men­

- penularan agai penya­

-'eksi, di antaranya tlu burung. 3erakaitan dengan PHBS, Medika edisi Februari menampilkan tulisan sejawat

x"lamad Setyo Pramono dengan Judul "Pendidikan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat =~a Anak Melalui Permainan Elektronik." Tulisan ini bertujuan untuk mempromosikan

35 sejak usia dini agar menjadi tambahan pengetahuan dan diharapkan dapat oraktikkan dalam kehidupan sehari-hari. Tulisan lain yangjuga kami sajikan dalam edisi

- adalah "Penetapan Kadar Logam Cd (Kadm,um) dalam Tembakau Rokok Filter dan etek dengan Spektrofotometri Sera pan Atom," dan "Faktor Risiko Sosial pada

=t!nderita Preeklamsia." Pembaca dapat mencermati tulisan tersebut dalam edisi cetak Februari 2012 atau

engan rnenqakses www.jurnalmedika com. Redaksi.

ssoun se­ makan

sesudah ~ air besar.

.,ar· mi, penyakit flu burung atau avian influenza berjangkit kembali. lni - dengan kemunculan kasus flu burung di Jakarta Utara, di mana seorang =. ang dinyatakan positif flu burung meninggal dunia. Hasil pemantauan

ce-al (Ditjen) Peternakan dan Kesehatan Hewan Kementrian Pertanian - an Al pada unggas di 8 desa pada 8 kabupaten/kota di 7 provinsi. Data eh berdasarkan laporan SMS Gateway dari tim Participatory Disease

-a Response (PDSR). ~ ousat dan daerah telah melakukan beberapa tindakan pencegahan

nas, meluasnya wabah flu burung Saat ini, langkah antisipasi yang saat 1ni .rnnya dilakukan terhadap unggas sebaqai media penyebar virus flu bu­

- am bentuk sosialisasi kepada masyarakat agar tidak melakukan kontak -~ ..inggas-unggas, balk yang sakit maupun yang mati mendadak.

penularan masih terjadi dari unggas ke manusia. Penularan ini tetap akan a kasus flu burung masih ada pada unggas. Sementara, penularan dari

_ 'T1anus1a mungkin juga terjadi, meski sangat sulit. scadaan merupakan kunci dalam mencegah penularan flu burung. aan terhadap unggas merupakan ha! yang harus dipriontaskan, yakni dengan

solasi terhadap unggas yang matr. Selain itu, kewaspadaan masyarakat riggas yang mati juga perlu dilakukan dengan menjauhi unggas yang sakit. 'T'encegah penularan flu burung kepada manusia, beberapa langkah nyata

- ukan, yakni dengan penyebarluasan mforrnasi tentang Perilaku Hidup Bersih .-35). Perilaku yang harus disosialisasikan kepada masyarakat sehubungan

~ burung ini adalah kebiasaan mencuci tangan. Kebiasaan mencuci tangan -:.apkan tah se-

adapi Flu Burung dengan erilaku Hidup Bersih Sehat

Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta 1,4,7 Pada preeklampsia tidak terjadi invasi sel­

sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot

Teori Preeklampsia Terkini Penyebab hipertensi dalam keharnilan

atau preeklampsia hingga kini belum dike­ tahui dengan jelas Banyak teori telah dike­ mukakan tentang kejadian hipertensi dalam kehamilan, tetapi tidak satu teori pun yang dianggap rnutlak benar. Oleh karena itu, preeklampsia disebut penyakit teori .1.4.7 Adapun teori patomekanisme preeklampsia terkmi antara lain Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta, Teori lmunologis, Ieori Adaptasi Kardiovaskular, Teori Genetik, Teori Defisiensi Gizi, Teori Stimulus lnflamasi, dan Teori Stres Oksidatif.

Faktor Risiko dan Aspek Mediko- Sosial Banyak faktor risiko yang berpengaruh

terhadap kejadran preeklampsia: ( 1) faktor risiko maternal (pimigravida dan jumlah paritas. umur yang ekstrim (usia < 15 tahun dan > 35 tahun), riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya, riwayat preeklampsia dalam keluarga, faktor nutrisi, berat badan, ras kulit hitam, kontrasepsi barier, dan kebi­ asaan merokok). (2) Faktor risiko medis (hipertensi kronik. sebab sekunder hipertensi kronik seperti hiperkortisol, hiperaldostero­ nisrne. feokromositoma, dan stenosis arteri renalis; infeksi [infeksi saluran kemih, perio­ dontitis]; diabetes yang sedang diderita [tipe 1 atau 2) terutama dengan komplikasi mikrovaskular, gangguan mood, depresi, dan ansietas; penggunaan obat-obatan antide­ presan; penyakit ginjal; serta lupus eritema­ tosus sistemik, obesitas. trombofilia. (3) Faktor risiko plasenta (penyakit trofoblas gestasional, kehamilan multipe!, hydrops fetalis, triploidi).1-4,8,9

~a.~ 110 NO 2 TAHlJ'.J KE XX)<Vlff, ffBRt.:ARI 2012

Pendahuluan

S ampai sekarang, hipertensi dalam kehamilan masih rnenjadi masalah kebidanan yang belum terpecahkan

secara tuntas. Preeklampsia yang merupakan 5-15% penyulit keharrulan menjadi salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas ma­ ternal dan perinatal, di samping perdarahan dan infeksi. Menurut The National Center for Health Statistics 1998, hipertensi dalam ke­ hamilan merupakan faktor risiko medis yang paling sering dijumpai .1,2,3

Ada lima tipe hipertensi dalam kehamilan berdasarkan National High Blood Pressure Education Program 2000, yaitu hipertensi gestasional, preeklampsia. eklampsia, super­ imposed preeklampsia, dan hipertensi kronis. Dalam klasifikasi hipertensi. perlu dibedakan apakah hipertensi terjadi sebelum kehamilan atau karena preeklampsia yang lebih mem­ bahayakan.t-f

lnsiden preeklampsia berada pada kisaran 3-10% dan bervariasi untuk tiap negara. Diduga preeklarnpsia disebabkan oleh interaksi antara ban yak f aktor, antara lain faktor ekonomi, psikologi, sosial, nutrisi, lingkungan, dan genetik. 5,6 Berbagai faktor yang berperan berbeda antara negara ber­ kembang dengan negara maju. Di seluruh dunia, msiden preeklarnpsia adalah 0,5% dari seluruh kehamilan 1.2.3.4 Di Indonesia, in­ siden preeklampsia sebesar 3,4 - 8,5% dari seluruh kehamilan dengan angka kematian maternal berkisar 9,8 - 25% dan angka kematian perinatal sekitar 7,7 - 60%.7

Para ahli melakukan berbagai penelitian untuk mencegah penyakit tersebut, tetapi sampai saat ini belum ada metode yang efektif yang dapat mencegah ibu hamil ter­ lepas dari risiko preeklempsia.l-s- 7,8,9 Artikel berikut nu akan membahas faktor risiko dan aspek rnediko- sosial yang berhubungan dengan preeklampsia.

Faktor Risiko Sosial pada Penderita Preeklampsia

1 Residen Bagian Obstetri Ginekoloqi Fakultas Keciokteran

Universitas Sam Ratulang1, Mana do

2staf Pengajar Bagian Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran

Universitas Sam Ratulang1, Manado.

POJIANT01 DAN JOHN WANTANIA2

www.masalahhamil.blogspol.com

- ARTiKEL KO~SEP _

112 NO. 2 TAHUN KE XXXVII, FEBRUAiU 2012

Teori Genetik Kecenderungan mengalami preeklampsia

dan eklarnpsia bersifat herediter. Kilpatrrck dkk., melaporkan hubungan antara antigen histokompatibilitas HLA- DR4 dengan hiper-

/ tensi proteinuria. Menurut Hoff dkk., 1992, suatu respons humeral ibu yang ditujukan kepada antibodi imunoglobulin anti HLA­ DR4 janin mungkrn mempengaruhi terJadinya hipertensi gestasional. Cooper dan Uston, 1979, meneliti kemungkinan kerentanan terhadap preekjarnpsia bergantung pada sebuah gen resesif. Ward dkk .• melaporkan bahwa wanita yang memiliki gen anqioten­ sinogen varian T235 mempertihatkan insiden gangguan hipertensi akibat kehamrlan yang tebih tfnggi.

Teori Adaptasi Kardiovaskular Pada kehamilan normal, pembuluh darah

refrakter terhadap bahan-bahan vasopresor, Hal ini terjadi akibat adanya sintesis prostaq­ landin pada sel endotef pernbuluh darah. Hal ini dibuktikan dengan hilangnya daya refrakter terhadap bahan vasopresor bila diberi prostaglandin sintesa inhibitor. Pada penderita preeklampsia. terjadi kehilangan daya refrakter terhadap bahan vasokonsriktor dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor,

Pada keham ari normal, respons imun tidak menolak adanya hasil konsepsi yang bersifat asinq. Hal 1n1 disebabkan adanya human leukocyte antigen protein G (HLA-G) yang berperan per-tmq dalam modulasi re­ spons irnun sehmqqa ibu tidak menolak hasil konsepsi (plasenta). Adanya HLA-G pada plasenta dapat melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel Natural Killer (NK) ibu dan mempermudah mvasi trofoblas ke dalam jaringan desidua ibu. Pada penderita pre­ eklarnpsra terjadi penurunan ekspresi HLA-G dan hal ini akan menyebabkan terjadinya hambatan invasi trofoblas ke dalam desidua.

Perubahan adaptasi pada sistem irnun dalam patofisloloql preeklampsia biasanya dimulai pada awal trimester kedua Hal irn terjadi karena waruta yang cenderung preeklampsia memiliki jumlah T helper ceJls (Th 1) yang leb1h sPdik1t dibandingkan wanita yang norrnotensi. Ketidakseimbangan mi terjadi karena terdapat dominasi Th2 yang dirnediasi oleh adenosis. Limfosit T helper ini mengeluarkan sitokin spesifik yang memku implantasi, dan kerusakan pada proses ini dapat menyebabkan preeklampsia.

Sourc.-. ~,O.t.-.,,i,olO, .._a. HluthJC,Rot.fNc0),5,lonfCY.l W..S.-.~lJttlfdf:iion:hns>dl~

~on..-~ ...... --

PREECLAMPSIA NORMAL

Endovascular extravillous,.,----'->t trophoblast

'<".l!llw-- Syncitlotrophoblast L..I!il ... - Cytotrophoblas1

Anchonng vilh -:

Teori lmunologis Risiko gangguan hipertensi akibat keha­

milan meningkat cukup besar pada keadaan ketika pembentukan antibodi penghambat (blocking antibodies) terhadap tempat­ tempat antigenik di plasenta rnungkin ter­ ganggu. Hal lni dapat dimungkinkan apabila tidak terjadi imunisasi yang efektif oleh ke­ hamilan sebekrrnnya, seperti pada keharnilan pertama atau apabils jurnlah tempat anti­ genik yang disediakan oleh plasenta sangat beser dibandingkan dengan jumlah antibodi seperti pada kehamilan kernbar (Beer, 1978). Konsep imunisasi didukung oleh pengamatan bahwa preeklampsia lebih sering pada multiparitas yang dihamili suami baru (Trupin dkk, 1996)

Gambar 1: Perbandingan plasentasi

pada kehamilan normal dan preeklarnpsa (Diakses dari: Williams Obstetrics ed. 23).

arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spirals tidak mungkin mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibat­ nya, arteri spriralis relatif mengalami vasokon­ strtksi dan terjadi kegagalan "remodeling arteri spiralis": Akibatnya, aliran darah utero­ plasenta menurun dan terjadilah hipoksia serta iskemik plasenta.

Akibat kegagalan remodeling sitotro­ foblas arteri spirals juga menyebabkan pele­ pasan faktor angiogenik ke sirkulasi maternal dan mencapai puncaknya pada simptom klinis preeklampsia. Manifestasi klinis pre­ eklampsia antara lain glomerular endoteliosis, peningkatan permeabilitas vaskular, dan res pons inf larnasi sisternik yang mengaki­ batkan kerusakan organ atau hipoperf usi. Manifestasi klinis biasanya terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu. Menurut percobaan Madazli dan kawan-kawan, besarnya defek invasi trofoblas terhadap arteri spiralis berhubungan dengan beratnya hipertensi.

Faktor Risiko Sosial pada Pen~rita P_re_ek_la_m_,_p_sia_. _1_10-_12_0 _

www.m.today.co.id

Kajian Aspek Sosial Preeklampsta merupakan 5-15% penyulit

kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas serta morbiditas maternal dan perinatal. Meskipun etiologi dari preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, terjadinya preeklampsia kemungldnan disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain nutrisi, ling­ kungan, dan genetik yang memicu terjadinya ketidakseimbangan antara radikal bebas nitrit oksida, superoksida, dan peroksinitrat di

Teori Stres Oksidatif Kadar lipid peroksidase pada kehamilan

normal meningkat dibandingkan pada keadaan tidak hamil. lni menunjukkan bahwa pada kehamilan normal terjadi stres oksi­ datif .11 Namun, pad a preeklampsia terjadi kenaikan lebih tinggi dari kadar lipid peroksi­ dase ini yang berhubungan dengan kenaikan tekanan darah. Dekker dan Kraayenbrink mendapatkan bahwa kadar lipid peroksida dan aktivitas glutation peroksidase lebih ting­ gi pada penderita preeklampsia dibandingkan kehamilan dengan tekanan darah normal.l-' Lekosit yang teraktivasi karena keadaan rnal­ adaptasi imun merupakan sumber utama radikal bebas oksigen pada penderita preeklampsia .12 Di samping itu, lekosit yang teraktivasi ini memproduksi beberapa sitokin yang dapat mengonversi xantin dehidroge­ nase sel endotel menjadi xantin oksidase, yang juga menyebabkan pelepasan radikal bebas oksigen dari endotel .13 Keadaan maladaptasi imunologi dan iskemia di atas menyebabkan pembentukan lipid peroksi­ dase di plasenta yang merupakan sumber lain lipid peroksida yang beredar di sirkulasl.t '. 14 Lipid peroksida menstimulasi prostaglandin H, tetapi menghambat sintesa prostasiklin. Oleh karena itu, peningkatan lipid peroksida pada preeklampsia menyebabkan pening­ katan TXA2 dibandingkan produksi prosta­ si kl i n.15 Lipid peroksida juga mengubah permeabilitas kapiler terhadap protein sehingga menyebabkan terjadinya edema dan proteinuria.' s. 16 Lipid peroksida dapat menyebabkan kerusakan pada endotel, yang kemudian diikuti timbulnya reaksi inflamasi akut berupa peningkatan TNfo, IL-6,IL-1,IL- 8,IL-10, dan fibronektin.15,17

kemudian akan berkembang menjadi preeklampsia. lnfeksi subklinis yang kronis pada ibu hamil menyebabkan peningkatan kadar sitokin dan CRP maternal.

POJIANTO DAN JOHN WANTANIA. 110-120

Teori Stimulus lnflamasi Plasenta melepaskan debris trofoblas

sebagai sisa-sisa proses apoptosis dan nekrotik trofoblas akibat reaksi stres oksidatif. Bahan-bahan ini sebagai bahan asing yang kemudian merangsang timbulnya proses inflamasi. Pada kehamilan normal, TNF-o. berfungsi memodulasi pertumbuhan dan invasi sel trofoblast terhadap arteri spiralis maternal. Respons sitokin yang abnormal pa­ da ibu dan fetus berperan dalam patogenesis terjadinya preeklampsia. Pada preeklampsia, terjadi peningkatan kadar TNF-a pada trimester ketiga dibandingkan kehamilan norrnotensif Beberapa penelitian melapor­ kan peningkatan kadar tl-2, tl-6, dan TNF-a dan reseptornya sTNFp55 pada trimester pertama dan kedua pada kehamilan yang

Teori Defisiensi Gizi Beberapa hasil penelitian menunjukkan

kekurangan defisiensi gizi berperan dalam terjadinya preeklampsia. Ada juga penelitian tentang suplementasi zinc, kalsium, dan magnesium yang dapat mencegah preeklam­ psia. Penelitian lain menunjukkan bahwa diet tinggi buah dan sayuran memiliki efek antiok­ sidan sehingga dapat menurunkan tekanan darah. Pemberian asupan vitamin C dan E juga dapat menurunkan insiden terjadinya preeklampsia pada wanita ham ii. s

Perubahan hemodinamik selama keha­ milan seperti peningkatan curah jantung, volume darah. RBF, dan GFR disebabkan oleh aktivitas NO yang merupakan substansi vasoaktif yang diproduksi oleh .endotel pembuluh darah dari asam amino L-arginin yang diperantarai oleh aktivitas enzim NO synthase. Pemberian suplemen kalsiurn berperan penting pada produksi NO di endo­ tel pembuluh oarah.!' Selain itu, penurunan kadar kalsium serum pada preeklampsia berhubungan dengan penurunan kadar cGMP, yang merupakan efektor kerja NO. Pada kehamilan normal, produksi NO dievaluasi dari kadar nitrit dan nitrat plasma; fungsi NO dievaluasi dari kadar cGMP. Pada preeklampsia, kadar nitrat dan nitrit plasma sebanding atau meningkat dibandingkan kehamilan normal, tetapi kadar cGMP di urin dan plasma menurun. Penurunan kadar cGMP ini mungkin disebabkan oleh pening­ katan inaktivasi dari NO akibat produksi o2 - yang berlebihan. 02- akan bereaksi dengan NO membentuk peroksinitrat yang menye­ babkan disfungsi pembuluh darah plasenta dan gangguan aliran darah plasenta.1.4.7

runkan tekanan darah sistolik ± 5,5 mmHg dan tekanan darah diastolik ± 3 mmHg. Hipokalsiuria dilaporkan terjadi pada wanita dengan preeklampsia. Taufield dkk.. dalam sebuah penelitian meta-analisis rnenyatakan pemberian suplemen kalsium berhubungan dengan penurunan risiko terjadinya preeklampsia.

Serum wanita hamil normal memiliki mekanisme antioksidan yang berfungsi mengendalikan peroksidasi lemak yang diperkirakan berperan dalam disfungsi sel endotel pada preeklampsia. Radikal bebas memicu peroksidasi lipid pada membran sel yang mengubah struktur dinding sel dan pa­ da akhirnya mengganggu fungsi dari sel normal. Peningkatan marker lipid peroksidasi dan penurunan kadar antioksidan di plasma darah ibu hamil yang mengalami preeklamp­ sia. Rendahnya kadar plasma vitamin C, E, dan ~- karoten pada ibu hamil meningkatkan rislko terjadinya preeklampsia. 18 Terapi antioksidan secara bermakna rnenurunkan aktivasi set endotel bermanfaat untuk men­ cegah preeklampsia. Pembedan ~- karoten, vitamin C dan E menghambat pembentukan radikal bebas yang akan menghambat oksi­ dasi NO. Selain itu. vitamin E (a-tocopherol) melindungi sel terhadap lipid peroksidasi dan vitamin C mempunyai efek langsung meng­ hambat vasokonstriksi arteri yang disebabkan oleh berbagai stimulus sehingga menurunkan risiko terjadinya preeklampsla.lf

lnsiden bakteriuria asimptomatik lebih tinggi pada preeklampsia (19%) daripada kehamilan normal (3-6%).20 lnsiden infeksi saluran kemih pada preeklampsia lebih tinggi daripada kehamilan normotensif. lnfeksi saluran kemih pada kehamilan berhubungan dengan peninqkatan insiden preeklampsia dua kali lebih besar daripada kehamilan normal.21

Faktor infeksi di negara berkembang sanqat berperan dalam patogenesis ter­ jadinya preeklampsia di mana peningkatan msiden infeksi subklinis yang kronis mem­ punyai kontnbusi besar terhadap pening­ katan insiden terjadmya preeklampsia. lnfeksi subklinis materna yang kronis menyebabkan peningkatan produksi sttokin yang rnenq­ akibatkan gangguan pada fungsi endotel pembuluh darah. 21

lnsiden preeklampsia empat kali lebih besar pada ibu hamif yang menoerlta perio­ dontitis berat daripada kehamilan normal. Serum dan cairan gingival mengandung kadar IL-1 ~ , TNF-n , dan PGE2 lebrh tinggi.

114 NO 2TAHU\l KE XXXVII cEBRUAR 2012

",() EoJ.,rheh,i! d\"'IUIIJ:lu.,n PGh

~ti,- -~, 1X,\~ I . . t....-+ -~i ---i-----'+

~-----!.~

L------· .. + {;'.)/1)()' ,. __ _J

~\DiP•ll OJ<1da.,c

__ -If X:.nthrnc 1>!(1d,.~ + ;-..() wnt!..sc t

Hi#, kv,:ls of prn1ntloou,,.;itQn c,1,,k,,w,

I ':\'r .c, lt-1>. CRP

Decreased k\~b o , ,en.mt wmrc ~knm> "'1<l rncr~..,,c,J kw!< ,,f dll'lcstcLol. tr,~l\'Cc!rtde,, U'>l anJ c•x,,,U)I.

+ Psvcho.,ic'3 I

ll1sh rn:-· a!c1c,· ,,f :<..-hchmol chr\,n,-

Jn,l<ic."!U-IIC pa~;ct.!t c011t:-r,J

~'J<c,11..nd .kl>'~n

Dcti~"'l, .. ru c.tk-m.m :ind .il!I0."11.MI \'li,ltTllll

IJlla.~<! and h1;;h 1011111&"

S.mit:in rn!rAstr\JClutt

Gambar 2: lnteraksi sosial, ekonomi, nu­

trisi, dan lingkungan yang menyebabkan ketidakseimban­

gan nitrit oksida/superoksida (NO/oi-) yang memicu ter­

Jadinya preekfampsia (Diakses dari: http://colomb1-

amedicaunivalle.edu.coNol40N o2/html/v40n2a 12.pdf)

endotel pembuluh darah .1,5,6 Beberapa hasil penelitian menunjukkan

defisiensi gizi berperan terhadap kejadian preeklampsia. Penelitian yang dilakukan di lnggris sebelum Perang Dunia II, akibat ke­ sulitan mendapat gizi yang cukup dalam persiapan perang mengakibatkan insiden preeklampsia. Ada juga penelitian tentang suplementasi zinc, kalsium, dan magnesium yang dapat mencegah preeklampsia. Pene­ litrao lain menunjukkan bahwa diet tinggi buah dan sayuran berefek antioksidan sehingga dapat menurunkan tekanan darah.l A.7

Perubahan metabolisme kalsium serta defisiensi asupan kalsium dalam diet diperkirakan berperan dalam patofisrolooi preeklampsia. Pada studi Belizian dan Villar, defisiensi kalsium berperan penting dalam patogenesis preeklampsia. Studi "Dietary Approaches to Stop Hypertension" menyata­ kan bahwa diet buah-buahan dan sayur­ sayuran serta suplemen kalsium 800 mg/hari dan penurunan intake lemak akan menu-

Faktor Risiko Sosial pada Penderita Preeklampsia. 110-_12_0 _

Pengaruh Faktor Rlslko dan Aspek Soslal Setelah 20 tahun penelitian medis ten­

ta ng etiologi dan mekanisme penyebab preeklampsia, kemungkinan preeklampsia disebabkan oleh interaksi antara banyak faktor, antara lain ekonomi, psikologi, sosial, nutrisi. lingkungan, dan genetik. Berbagai faktor tersebut saling berhubungan menye­ babkan perubahan produksi radikal bebas, NO, 02 ·, dan ONoo· Faktor yang berneran berbeda antara negara berkembang dan negara maju.5,6 Beberapa peneliti menyim­ pulkan bahwa wanita dengan sosioekonomi lebih maju lebih jarang mengalami preeklampsia, bahkan setelah pengendalian faktor ras. 1

Faktor yang berperan dalam kejadian preeklampsia adalah sistem sosial yang menjamin nutrisi yang cukup buat ibu hamil dan akses ke tempat pemeriksaan prenatal. Di tempat tersebut btsa diperoleh vitamin C, E, dan mineral seperti kalsium yang dapat mengompensasi kebutuhan nutrisi tambahan yang dibutuhkan oleh fetus untuk pemben­ tukan sistem organiknya. Selain itu. pernerik­ saan prenatal tidak hanya mendiagnosis dan mernberikan terapi terhadap infeksi oral, saluran kemih, bakterial vaginosis; tetapi juga mengoreksi status gizi ibu hamil, misalnya kelebihan berat badan, perubahan profil lipid dan karbohidrat, serta defisiensi vitamin C, E, dan kalsium.6

Usaha terbaik untuk mencegah pre­ eklarnpsia adalah metakukan pemeriksaan prenatal secara teratur. Selain itu, dibutuhkan

harnil yang menqhentrkan terapi SSRI se­ belum akhir trimester I dan ibu hamil yang rnelan.utkan teraoi SSRI tersebut setelah trimester I. Didapatkan msiden hipertensi ges­ tasional sebesar 13, 1 % pada ibu yang meng­ hentikan terapi SSRI sebelum akhir trimester I dan 26, 1 % pada ibu yang melanjutkan terapi SSRI setelah trimester I lnsiden preek!ampsia juqa meningkat 3, 7% pada tbu hamil yang menghentikan terap1 SSRI sebelum akhir trimester I dan 15,2 % pad a ibu yang melanjutkan terapi SSRI setelah trimester I dibandingkan 2.4% pasien yang udak meng­ gunakan terapi SSRI. Peningkatan insiden preeklampsia akibat pemakaian antidepresan SSRI ini disebabkan serotonin mempunyai efek vaskular dan hemostatik. lnsiden preeklampsia juga meningkat pada ibu hamil yang diterapi dengan antidepresan non-SSRI (SNRI dan antidepresan trisiklik) dibandingkan ibu ham ii yang tidak diterapi. 26,27

116 00. 2TAl-fUN KE XlOMII, ffB.l\lJARJ 2012

hipertensi. Selain itu, depresi memicu per­ ubahan vaskuler dan pada ansietas terjadi peningkatan resistansi arteri uterina yang akan memicu terjadinya preeklampsia. 25 Hubungan ini harus diobservasi lebih luas 1~­ g i mengenai studi farmako-epidemiolog, efek psikopatologi maternal, dan pengguna­ an obat-obatan psikotropik sebagai salah sa­ tu faktor risiko terjadinya preeklampsia. 24,25

lnsiden hipertensi gestasional dan pre­ eklarnpsia pada 5. 731 ibu hamil normotensif yang mendapat SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor} dan tidak mendapat SSRI. Pada penelitian tersebut didapatkan 9% ibu yang tidak mendapat terapi SSRI dan 19, 1 % ibu yang mendapat terapi SSRI mengalami htpertenst gestasional Observast pada ibu

dibandingkan kehamilan normal. Adanya periodontitis menyebabkan peningkatan terjadinya reaksi stres oksidatif yang berperan dalam patogenesis terjadinya preeklampsia. Periodontitis yang disertai dengan kadar CRP > 15,2 µg/ml pada awal kehamilan berhu­ bungan dengan peningkatan risiko terjadinya preeklampsia. 6,21.22.23

Gangguan mood dan ansietas umum terjadi pada kehamilan. Adanya riwayat gangguan mood dan ansietas pada ibu hamil berhubungan dengan peningkatan insiden preeklampsia sebesar 2, 12 kali lebih besar. Hanya sedikit studi yang mempelajari hu­ bungan antara gangguan mood dan ansietas pada ibu hamil dengan peningkatan insiden terjadinya preeklampsia. Stres prenatal me­ nyebabkan perubahan pada fisiologi mater­ nal dan fungsi imunitas yang meningkatkan risiko preeklampsia.24 Depresi dan ansietas selama kehamilan menyebabkan pelepasan hormon vasoaktif dan transmiter neuroen­ dokrin lainnya sehmgga meningkatkan risiko

Gambar 3: lntervensi untuk menurunkan

insiden preeklampsia (Dikutip dari: http://colombia­

medica.univalle.edu.coNol40No 21html/v40n2a 12.pdf).

Faktor Risiko Sosial pada Penderita Pree.:._k--'-la_m""'ps--'-ia_. _11-'0-_1-=2...c.0 _

baru tekanan darah diastolik antara 81-89 mmHg atau pertambahan berat badan abnormal yang mendadak (lebih dari 1 kg per rmnqqu) adalah perneriksaan ulang dengan interval 3-4 hart. Surveilans raw at jalan ini di­ lanjutkan, kecual apabila timbul hipertensi yang nyata, proteinuria, gangguan penqll- hatan, atau nyeri epiqastriurn.l .

Banyak usaha non-farmakologikal digunakan untuk mencegah preeklarnpsia. terutama yang berhubungan der,gan pembatasan nutrisi atau suplementasi nutrisi. Pemberian suplemen kalsium berhubungan dengan penurunan risiko peningkatan tekanan darah arterial selama kehamilan dan penurunan risiko preeklampsia, khususnya pada ibu hamil dengan asupan kalsium yang kurang clan ibu hamil yang mempunyai risiko besar terhadap preeklampsia.2,6 Menurut WHO, pemberian suplemen kalsium ber­ hubungan dengan penurunan insiden pre­ eklampsia yang secara statistik tidak sig­ nifikan, penurunan yang signifikan insiden superimposed preeklampsia, eklampsia, mor­ biditas dan mortalitas ibu, serta mortalitas neonatus.

Studi klinis pemberian kalsium 1,5 gram per hari pada ibu hamil di populasi dengan intake kalsium kurang dilaporkan tidak menurunkan insiden preeklampsia secara signifikan, tetapi pemberian kalsium mengu­ rangi komplikasi akibat preeklampsia seperti kematian maternal, prematuritas, dan morbi­ ditas maternal serta neonatus.6,28,29 Berda­ sarkan CPEP (the calcium for preventing eclampsia prevention), kebutuhan kalsium minimal pada ibu hamil adalah 1130 mg.5

Pemberian suplemen lainnya seperti mag­ nesium, rninyak rkan, vitamin C dan E untuk mencegah terjadinya preeklampsia masih bersif at kontradiksi Tidak terdapat perbeda­ an insiden preeklampsia yang signifikan pada ibu hamil yang diberikan antioksidan dan kontrol. Akan tetapi, pada penelitian lain ter­ hadap 2 951 ibu hamil yang diberikan multi­ vitamin dan asam folat, didapatkan penmq­ katan serum folat, penurunan homosistein plasma, dan penurunan nsiko preeklarnpsiaf

Pemeriksaan prenatal yang teratur dapat membuat kita mendiagnosrs dan mengobat1 baktenun asrmptomatik serta infeksi di da­ eran vaginal lebih awal.> fnsiden bakteriuria as mptomatik tiga kali lebih besar pada ibu harml dengan preeklampsia dan infeksi salu­ ran kermh merupakan faktor risiko yang kuat terhadap preeklampsia. Pada rbu hamil di Co ombia, deteksi dini (usia kehamilan 14-20

118 NO. 2 TAHUN KE XXXVIII, FEERUARI 2012

•CBC • Platelets • Liver lunct on tests

asupan vitamin (A, C, dan E) dan mineral (kalsium dan besi) yang cukup. s Pasien dengan kehamilan normal umumnya melakukan pemeriksaan prenatal setiap 4 minggu sampai usia kehamilan 28 minggu, kemudian setiap 2 minggu sampai usia kehamilan 36 minggu, setelah itu dilakukan setiap minggu.s

lbu hamil yang tidak melakukan peme­ riksaan prenatal berisiko kematian tujuh kali lebih besar karena komplikasi akibat pre­ eklampsia daripada ibu hamil yang rnelaku­ ka n beberapa kali pemeriksaan prenatal. lnsiden preeklampsia juga dipengaruhi oleh faktor perbedaan status kesehatan. akses ke tempat pemeriksaan prenatal, dan kualitas pemeriksaan prenatal itu sendiri. Deteksi dini. monitoring ketat, dan terapi yang tepat akan. menurunkan tingkat morbiditas dan mortali­ tas akibat preeklampsia. Pada saat kunjungan prenatal setelah usia gestasi > 20 minggu, ibu hamil sebaiknya ditanya tentang gejala spesifik preeklampsia, berupa gangguan penglihatan, sakit kepala, nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas, dan edema.2 Peningkatan kunjungan prenatal selama trimester ketiga memungkinkan kita mendeteksi dini preektaropsia.' Onset edema pada wajah dan tungkai disertai proteinuria dan peningkatan tekanan tekanan darah mengarah pada preeklampsia.28

lbu hamil dengan hipertensi yang nyata (tekanan darah ~ 140/90 mmHg) sering dirawatinapkan selama 2-3 hari untuk di­ evaluasi tingkat keparahan hipertensi pada kehamilan yang baru muncul. Sebaliknya, untuk peningkatan tekanan darah yang minimal, sering ditangani dengan rawat jalan. Protokol yang digunakan selama bertahun-tahun di rumah sakit Parkland pada ibu harnil trimester ketiga dan dengan awitan

Gambar4: Algoritme penanganan pasien normotensi yang mengacu ke

gejala preeklampsia (Diakses dari Manual of

Obstetrics)

Faktor P.isikc SfJsia' oada Fenderita Preeklampsia. 110-120

00 lIAHtJHUJO(W, ~ lO l 119

www.repoblika.co.id

New York : Mac Graw Hill, 2005 . 787-93. 2. Wagner LK. Diagnosis and Management of Preedampsia.

American Family Physician, 2004; 70(2): 2317-24 3. Emery PS. Hypertensive Disorder of Pregnancy:

Overdiagnosis ,s Appropriate. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2005; 72(4): 345·52

4. Barton JR, Sibai BM. Preedampsia. In : Manual of Obstetric, 7th edition, Texas : Lippincott Williams & Wilkins 2007 : 182-190

5. Lopez· Jaramillo P, Casasl J. P. Serrano N. Preeclampsia: from epidemiological observations to molecular mechanisms. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2001;34; 1227·1235

6. Lopez- Jaramillo P. Garcia Ronald, Reyes Laura, Ruiz Silvia, Appropriate Prenatal Care System: the best way to prevent preeclampsia in Andean Countries, 2009; 4-0: 226-30

7. Angsar MD. Hipertensi Dalam Kehamilan. Dalam : I/mu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, edisi keempat, Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2008 : 530·61

8. Magee LA, Helewa M, Mourtqu,n JM. Diagnos[s, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetric and Gynaecology Canada, 2008; 30; 51 ·S48

9. Gilstrap LC, Ramin SM. Diagnosis and Management of Preedampsia and Eclampsia. ACOG Practtce Bulletin, 2002; 99: 159·67

1 o. Davison JM, Homuth V. Jeyabalan A et all. New Aspects In the Pathophysiology of Preeclampsia. Journal of the American Society of Nephro!ogy, 2004; 15:2440-48

11. Hubel CA. Oxidative stress in pathogenesis of preeclampsia. Magee-Womens Research institute and the Department of ObGyn and Reproductive Sciences University of Pittsburg; 1999:222;227

12. Dekker GA, Kraayenbrink AA. Oxygen free radicals in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol; 1991: 164:273

T 3. Many A, Hubel CA. RobertsJM. Hiperuricem,a and xanthine oxides in preeclampsia. Am) obstet GyfleCo/1; 1996:288-91

14. Wang Y, Walsh SW. Placental Mltodlondria as a source of oxidative stress in preeclampsia Pfacenta 1997; 19:581·6

15. Ryu S, Huppman AR, Sambang, N, Takacs P. Kawna SW. Increased leucocyte adhesion to vascular endothelrum 1n preedampsia is inhibited by antioxidants. American journal of Obstetics & GYflet:Ology. 2007, 196:400

16. Wang Y,Walsh SW,GuoJ, ZhangJ. Maternal levels of prosta­ cydines, thromboxane, v,tamm E and lipid Peroxides throughout normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1690-4

--- --- --- --- --- --- POJJANTO DAN JOHN WANTANIA. 110-120

Daftar Pustaka Cunningham FG, Grant Nf, t.aveoo Kl et all ttypertenswe DiSOldef!; in Pregnancy. In ; ~ Obstetric, 22nd <!<itioo,

Kesimpulan Preeklampsia merupakan 5-15% penyulit

eriamilan dan merupakan salah satu dari ga penyebab tertinggi morbiditas serta mor­

tal tas maternal. Etiologi dari preeklampsia sarnpai saat ini belum diketahui dengan pasti. 3anyak teori telah dikemukakan tentang :e1adinya preeklampsia, tetapi tidak ada satu teori pun yang dianggap mutlak benar. Oleh <arena itu, preekfampsia disebut penyakit teon,

Setelah 20 tahun penefitian medis me­ ,,genai etiologi dan penyebab, preeklampsia kemungkinan disebabkan oleh interaksi banyak faktor, antara lain faktor ekonorni, psikoloqi, sosial, nutrisi. linqkunqan, dan genetik. Faktor-faktor yang berperan ini oerbeda-beda antara neqara berkembang dengan negara maju. Aspek mediko-sosial yang berpengaruh terhadap preeklampsia sampai saat ini masih membutuhkan pene- tian lebih lanjut. •

·= api bakterial vaginosis dan in­ -- Kf"" n yang tepat menurunkan =klanips1a sekitar 64,7%. Reaksi - ='" ubu nga n dengan disfu ngsi o"g memicu serangkaian proses

__ = ·= adi preeklampsia, dan terapi -~~ga,as1 infeksi akan mengemba­

]Si car sel endotelial. 6 - _;:: c Colombia yang melibatkan

- ::- - _.., namil dengan usia gestasi 14-20 _ ... -enunJukkan bahwa 1.443 (9,4%) '°....... oe-siko tinggi untuk berkembang =~ preeklarnpsia. Mereka mendapat -.., ~50 mg/hari asam linoleat dan 1,5

ka sum dimulai dari usia gestasi 25-32 ~;~ Studi tersebut juga menunjukkan

a • 766 (11,5%) ibu hamil mender1ta ~"-orriatik bakteriuria dan 2.150 (14%) ·-=·ta mfeksi vagina serta bakterial vagi­ . ~ Sebanyak 783 (5, 1 %) menderita bak-

- - a asunptornatik dan bakterial vaginosis. nam1I tersebut diberikan antibiotik sesuai

- ;an kultur kuman selama 7-10 hari, ke­ ,-. ac an dilakukan pemeriksaan laboratorium

ong lntervensi ini menyebabkan penu- an nsiden preeklampsia sekitar 64%, dari

5 1% menjadi 1,8%. Penurunan insiden ini csebaokan oleh identifikasi faktor risiko dini, pemoenan nutrisi tambahan, dan antibiotik pad a pasien yang menderita inf eksi. s

wa penyakit itu d1sebabkan oleh kemisk1- nan, bukan HIV Selama masa ini, sakitnya menjad, sangat parah sebelum akhirnya mulai mengonsumsi obat lagi pada 2002

Zulu merupakan satu dan 13 anak Ketika berb1cara tentang kebutuhan meningkatkan akses pada obat untuk tuberkulosis, d,a menjelaskan dengan mengilustrasikan kemat1an empat kakak· nya dan dua ipar perempuannya dari penyakit ini. Tragedi dalam keluarganya menginsp1ras1 d1a \Jntuk men1adi penasihat global, semng dengan pengorbanan kese­ hatannya send1r (karena penyakit yang diderita), ia melakukan perjalanan untuk mendesak par, pemimp1n dun1a untuk memerang1 HIV/AIDS dan TB, bertemu dengan ratusan pembuat keb1jakan di hma benua sepanJang hidupnya.

Juru b1cara UNAIDS dan Stop TB Partnership, dan penasihat AIDS Free World, Zulu juga bermitra dengan kelom­ pok penas1ha tuberkulos s ACTION. Melalu1 kelompok ini, ia bertemu dengan Perdana Menteri Jepang Shinzo Abe pada 2007 dan membantu mengamankan ban­ tuan Jepang kepada Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria. Han benkutnya dia d1kirim ke rumah sakit di Tokyo karena deh1drasi berat.

Setelah a wafat, Presiden Zambia Michael Sata menganugerahi Zulu anu­ merta The President's Insignia of Recog­ n,u.:_:1uk karyanya. • (The Lancetlhidaya:_j

Sepern halnya berbicara. Zulu rnern­ bantu memelopori upaya untuk menyedia­ kan perawatan rnedis, tes, dan konseling untuk HIV melalui orqanisasi sepert the Kara Chnic di Lusaka. Dia mendirikan Positive and Living Squad (PALS), memban­ tu rnerunqkarken kesadaran akan HIV pada saat semua pesan d1 seputar HIV/AIDS terfokus pada ketakutan dan kernatian

Tidak takut dengan kontroversi, Zulu mempertahankan hak pendenta mfeksi HIV untuk memiliki anak, sebuah de yang memecah belah di Zambia dan di mana pun. Dia dan istnnya, Vivian. rnermliki empat anak -Michael, Waza. Mwenda, dan Dan- melaporkan waktu konsepsi yang mereka lakukan adalah ketika v,ral load rendah dan menggunakan nevirapine serta susu formula untuk meyakmkan bahwa bayi mereka bebas dan HIV Terdapat kontroversi yang leb h JaUh pada 2000 ket ka Zulu berhent menqonsurnst obat antrretroviral yang seharusnya ra mmum SeJenak ,a yakm oengan argumen penyangkal ;., DS yang mengatakan ban-

120 NO. 2 TAHUN KE XXX\111, FEBRUARI 2012

Salah satu interviu yang diberikan Winstone Zulu terjadi pada Juli 2011,

kepada reporter dari the Pulitzer Center on Crtsis Reporting. Penyak,t HIV enteropat, membuat ia lemah dan berbaring dengan kepala yang d1sangga bantal. Meski derm­ kian, dia berbicara pada reporter dengan penuh hasrat tentang sesuatu yang masih harus dilakukan: melawan homofobia di Zambia; rnenjanqkau orang-orang yang menderita dengar pesan-pesan pencega­ han HIV. Selama 20 tahun. Zulu merupakan salah satu orang yang paling menonjol dalam masalah HIV di Afrika yang ber-

I bicara di tingkat durua tentang tindakan ,nternasional untuk meningkatkan akses pada obat HIV dan tuberkulosis, dan memimpin pequnqan melawan stigma HIV di tanah airnya. Dia men1ad1 orang perta­ ma di Zambia yang secara umum meng· akui status HIV-nya. "Menjadi penderita HIV posml ndak sama dengan menjedi pelaku knmmal, dan hanya pelaku knminal yang harus bersembunyi jad1 saya p1kir saya harus mengumumkan pada masyarakat."

~OBIJUARl

Winstone Mwenda Zulu Aktivis AIDS dan tuberkulosis. Lahir 7 Januari 1964,

di Lusaka, Zambia, menmggal dunia karena komplikas1 infeksi HIV di Lusaka, 12 Oktober 2011,

dalam usia 47 tahun.

~~~~------ ..... ----------------------------------~------------------- ...............

edamps;a : tidence- Based Dentistry 12008) 9. 46-47 Dot l O 103Blsj eOd 6400580

24 Shams, et all A moncentre matched case control study of r,sk factors kx preed.lmps,a tn healthy women tn Pakistan. D V1S on o: =P dem ology/ Biostatistics, Department of ComnrJnity Health Saences, Aga Khan Uruverslty, i<arach1. Pakistan BMC Womens Health 2010, 10: 14

25. Kurk1 Tapio, Hilesmaa Vilho, Raitasalo Raimo Depression and Anxiety ,n Earfy Pregnancy and R,sk for Preec/ampsia From the deoartment of Obstetrics and Gynecology, Untversity Central Hosp,ta! of Heislnkl ard the Research and oevetopment Centre, the Social tnsurance Institution. Helsinki, Finland Vol 95, No. 4, April 2000

26. Pearson H. Kimberly Do SSR/s tnaeese the risk of preec~mpsia7 June 22 2009

27 Tor S et al. Selective serotonin reupteke inhibitor use and risk of gestational hypertension. Amencan Journal of Psychiatry 2009, 166 3. 320-328

28 Shennan Andrew Hypertensive disorder In; Dewhurst's Textbook of Obstetncs & Gynecology, 7 th edmon, Blackwell publishing, 1007 chapter 25

29. Preeklan'lpsia http·//enw1kmedja,org/w/index php7tjtle= Special Book&bookcr =download&coUect,on id:77aasb3 dcffaf5d8&'Wl'iter;=n&return to=Pre-edamps,a

--------

17 Rinehart BK, Terrone DA. lagoo-~adaya an S, Bart>er WH. ~,presSJon oi the placenta cytok,nes TNF?, IL-' ard IL· 1 O Is increased in preedampsia. Aml Gynecot.1999:915·20

18. Kolsteren W Patrick, Souza De Sonia. Mlcronutnent5 ;nd Pregnancy Outcome. Droffesor at the Nutr,tion Un t, Department of Pubhc Health, Institute of Trol)lcal Med1ane Antwerp, Belgium

19. Dehghan Hossem, Dehghan Robabeh. Plasma level of vita· min C n women with pre-eclamps.a n Ardabil, Iran lrdniim loot• of Reproducl,ve Med1C1ne Vol 4. No 1 pp. 35-39, May 2006

20. Miller A David Hypertension in Pregnancy. In: Current Diagnosis and Treatments rn Obstetrics and Gyrrecology, 10 th ed,ton, New York· M Graw Hill 2007 318-27

21. Conde-Adugelo Agustin, Villar Jose. londheimer Marshall Maternal nfect1on and Risk of Preeclampsia. Sy,tem,c Review and Metaanalys1s. American Joum{;/ of Obstetncs & GynecologyVol.198, issue 1, Pages 7-22. January 2008

22. Hein Casey W}iat the evidence s.1ys about the -relationship between periodontal nfecuon and preeclamps,a The Journal of Proffesional Excellence Drmensions of Dental Hygiene. October 2008. 6(10): 32-35

23. Conde- Adugelo, Noel Vergnes- Jean Studies suggest an es­ sooaeon between mate oal penodontal disease and pre-

Faktor Risiko Sosial pada Pendenta Preeklamps1a 11_0-_12_0 _