Perihal :

Lampiran :

1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Direktur Utama Rumah Sakit

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

……………………… Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan : 1. Foto copy STR2. Foto copy Ijazah3. Curiculume Vitae4. Foto copy Surat Ijin praktek5. Foto copy KTP6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

Proses KredensialProses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas

pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara

bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral

yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi

konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasi

……..dengn rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK

1234

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK

1234

5

6

7

8

9

10

KETERANGAN :M : MandiriDS : Dibawah SupervisiTA : Tak Ada AlatTK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang

melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan

darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

………………………

Pemohon

..........................................

Nomor : ...........................20..Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......

Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No………. tanggal………….tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : dr. Keahlian : SPESIALISASI THT

.Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat iniDemikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,Ketua Komite Medis

RS. ......,

............................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas

pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara

bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral

yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi : SPESIALISASI THT

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis

dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang SPESIALISASI THT dengan rincian

untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK

1  Mastoiditis Khronika v v2  Tumor Hidung v v3  Tonsilitis v v4  Tumor Laring v v

5  Ca Naso Pharing v v

6  Benda Asing dibagian THT v v

7  Perichondritis v v

8  Otitis Eksterna v v

9  Otitis Media v v

10  Cerumen v v

11  Keloid Telinga v v

12  Abses Septum Nasi v v

13  Sinusitis v v

14  Polyp Nasi v v

15  Epistaksis v v

16  Rhinitis v v

17  Pharingitis v v

18  Peritonsiler Abses v v

19 Laringitis v v

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK

1 Radical mastoidectomi v v2 Timpanoplasti v v3 Irigasi Sinus v v4 Tonsilektomi v v

5 Polypektomi v v

6 Pemasangan Tampon Hidung Anterior dan postterior

v v

7 Incisi abses v v

8 Spooling serumen v v

9 Biopsi v v

10 Cauter hidung dan tenggorokan

v v

11 Reposisi hidung v v

12 Reposisi septum deviasi hidung

v v

13 Ektraksi benda asing di bagian THT

v v

KETERANGAN :M : MandiriDS : Dibawah SupervisiTA : Tak Ada AlatTK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang

melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan

darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui ………………………

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ........................................

KOP SURAT

RS. Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….Nomor :

Tentang : Surat Penugasan KlinisDan Rincian Kewenangan KlinisRumah Sakit ………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :

M E M U T U S K A N

PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : SPESIALISASI THT mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS .......

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI …. Pada tanggal : ......... 201…

Direktur RS

……………………………..

Lampiran SK Direktur Utama NO. ……………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan

dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku

secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta

moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi : SPESIALISASI THT

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan

penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan

medis sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIKDISETUJUI

Keterangan

MANDIRIDIBAWAH

SUPERVISI

1  Mastoiditis Khronika v

2  Tumor Hidung v

3  Tonsilitis v

4  Tumor Laring v

5  Ca Naso Pharing v

6  Benda Asing dibagian THT v

7  Perichondritis v

8  Otitis Eksterna v

9  Otitis Media v

10  Cerumen v

11  Keloid Telinga v

12  Abses Septum Nasi v

13  Sinusitis v

14  Polyp Nasi v

15  Epistaksis v

16  Rhinitis v

17  Pharingitis v

18  Peritonsiler Abses v

19 Laringitis v

NO PROSEDUR TINDAKAN DISETUJUIKeterangan

MANDIRIDIBAWAH

SUPERVISI

1 Radical mastoidectomi v

2 Irigasi Sinus v

3 Tonsilektomi v

4 Polypektomi v

5 Pemasangan Tampon Hidung Anterior dan postterior

v

6 Incisi abses v

7 Spooling serumen v

8 Biopsi v

9 Cauter hidung dan tenggorokan v

10 Reposisi hidung v

11 Reposisi septum deviasi hidung v

12 Ektraksi benda asing di bagian THT v

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur

tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan

tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Tanggal : ......... 201… Direktur RS

………….................................