LAPORAN KASUS

Abses Mandibula e.c Infeksi Gigi

Dokter Pembimbing : dr. Pramusinto Adhy Sp.THT-KL

Oleh

Novita Nurahmi

BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien Nama : Tn.Refi PrayogaTanggal Lahir : 08 April 1999Umur : 17 tahunAlamat :Lebaksari, SukabumiAgama : IslamStatus : Belum MenikahPekerjaan : PelajarTanggal Masuk : 27 Januari 2016No RM : 497062

1.2 Autoanamnesa

Keluhan Utama

Bengkak dan nyeri pada daerah leher dan pipi kanan sejak 4 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan

Sulit membuka mulut Nyeri menelan Demam Nafsu Makan menurun Nyeri pada gigi kiri bawah belakang yang berlubang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke BLUD Sekarwangi dengan keluhan bengkak dan nyeri pada daerah leher dan pipi kanan sejak 4 hari SMRS. Os mengatakan pada awalnya nyeri pada gigi yang berlubang di gigi kiri bawah belakang, kemudian lama kelamaan bengkak pada daerah leher dan pipi, bengkak semkain lama semakin membesar dan satu hari kemudian os juga mengeluh nyeri pada gigi berlubang di gigi kanan bawah belakang. Os mengatakan semenjak bengkak dan nyeri pada leher dan pipi kanan, os sulit untuk membuka mulut, nyeri menelan sehingga nafsu makan menurun. Os mengatakan sejak 4 hari SMRS terdapat demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os menderita gigi berlubang sejak 1 tahun yang lali, yaitu pada gigi geraham kanan dan kiri bawah . Os belum pernah mengalami gejala ini sebelumnya.

Riwayat sakit asma, darah tinggi dan DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Di Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.

Riwayat sakit asma, darah tinggi dan diabetes pada keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan

Os mengatakan 3 hari SMRS os berobat ke puskesmas, tetapi tidak ada perubahan.

Riwayat Alergi

Os tidak ada alergi obat, makanan dan cuaca dingin atau panas.

Riwayat Psikososial

Os mengatakan sering mengorek sisa makan yang tersangkut pada gigi yang berlubang dengan menggunakan tusuk gigi kayu.

1.2 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-Tanda Vital

TD : 110/70 mmHg

T : 38,3

N : 80 x/menit RR : 20 x/menit

Status Generalis

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada epitaksis

Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), sulit membuka mulut (+), tonsil sulit dinilai

Telinga : Tidak ada sekret yang keluar, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik (-/-), nyeri dan pembengkakan pre dan post auricular (-/-).

Leher : Pembesaran pada regio submandibular dengan konstitensi keras, permukaan rata dan berukuran 5x3 cm, pembengkakan pada regio bucalis dextra, nyeri tekan (+)

Thoraks :

o Jantung : I: Iktus kordis tidak terlihat

P: Iktus cordis teraba pada ICS 4 linea midclavikularis

sinistra

P: Batas jantung kanan setiinggi ics 4 linea parasternal

dekstra, Batas jantung kiri setinggi ics 4 linea

midclavikularis sinistra

A: BJ I dan II normal, murmur (-), Gallop (-).

o Pulmo : I: Bentuk dan gerak simetris,

P: Vocal Fremitus kiri=kanan,

P: Sonor, kiri=kanan,

A: Vesikuler (+/+), ronkhi basah (+/+) Wheezing (-)

Abdomen : I: Datar, laserasi (-), spidernevi (-)

A: Bising usus +

P: Nyeri tekan (-), defans muskular (-), nyeri lepas (-) Hepar dan lien tidak teraba

P : Timpani pada 4 kuadran abdomen

Ektremitas sup (dextra,sinistra) : Akral: hangat,Sianosis (-/-) capillary refill < 2 ” (-/-),

edema (-/-)

Ektremitas inf (dextra,sinistra) : Akral: hangat,Sianosis (-/-) capillary refill < 2 ” (-/-),

edema (-/-)

1.3 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Tanggal 27 Januari 2016Hb : 15 Gr%Leukosit : 11.200Trombosit : 166.000Hematokrit : 45%

1.4 Resume

Seorang laki-laki 17 tahun datang dengan keluhan bengkak dan nyeri pada daerah leher dan pipi kanan sejak 4 hari SMRS. Os mengatakan pada awalnya nyeri pada gigi yang berlubang di gigi kiri bawah belakang, kemudian lama kelamaan bengkak pada daerah leher dan pipi, bengkak semkain lama semakin membesar dan satu hari kemudian os juga mengeluh nyeri pada gigi berlubang di gigi kanan bawah belakang. Os mengatakan semenjak bengkak dan nyeri pada leher dan pipi kanan, os sulit untuk membuka mulut, nyeri menelan sehingga nafsu makan menurun. Os mengatakan sejak 4 hari SMRS terdapat demam.

1.5 Diagnosis Kerja

Abses Submandibula e.c Infeksi gigi

1.6 Diagnosis Banding

Abses Submandibular e.c infeksi gigi

Abses Buccal Dextra meluas ke mandibula e.c infeksi gigi

1.7 Penatalaksanaan Infus RL Antipiretik : Paracetamol infuse 500 mg Analgetik : Ketorolac Antibiotik : Ceftriaxone 1x1gram

Metrodinazole 3x500 mg

1.8 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Fuctionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam