THALASSEMIA KELOMPOK B4

KELOMPOK : B4

KETUA : MELYANTI LESTARI(1102010163)

SEKRETARIS : WIDIAWATI (1102010286) ANGGOTA : MARLENI

(1102010156)

MILKA ANISYA N(1102010166)

MUCHAMMAD RINALDY(1102008157)

RATU NUR ANNISA SHAFIRA(1102010233)

REAGAN NURHADI(1102007228)

RESTU RAMADHANI(1102010237)

RIFKY JEMBARDIANSYAH(1102010241)

SILPI HAMIDAH(1102010270)

SKENARIO

PUCAT 

Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dibawa ibunya ke RS YARSI denagn keluhan pucat sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan perut yang terlihat membuncit, pertumuhan badan lambat dan nafsu makan menurun. Pasien sudah bebeerapa kali dibawa ke Puskesmas tapi belum ada perbaikan.

Pada pemeriksaan fisik terdapat facies Cooley, konjungtiva pucat, sclera ikterik.

Pada pemeriksaan abdomen : hepar teraba 3 cm dibawah arkus costarum dan 4 cm di bawah prosesus xipoideus, limpa Schuffner II.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7 g/dl, hematokrit 23 vol %, sediaan apus darah tepi mikrositosis hipokromik, anisopoikilositosis dan adannya sel target. Pada hasil analisis Hb, anak tersebut didiagnosis mederita thalassemia β, orangtua disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah dan konsultasi genetik.

1. Memahami dan menjelaskan Thalassemia1.1 Definisi

Thalasemia adalah sekelompok heterogen gangguan genetik pada sintesis hemoglobin yang ditandai dengan tidak ada atau berkurangnya sintesis rantai globin. (robbins,2007)

Thalasemia adalah penyakit darah bawaan (keturunan) yang menyebabkan eritrosit mudah pecah dan berumur pendek. (suryo,2005)

1.2 EtiologiPenyakit thalassemia disebabkan oleh adanya kelainan/perubahan/mutasi pada gen globin

alpha atau gen globin β sehingga produksi rantai globin tersebut berkurang atau tidak ada. Akibatnya produksi Hb berkurang dan sel darah merah mudah sekali rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Bila kelainan pada gen globin alpha maka penyakitnya disebut thalassemia alpha, sedangkan kelainan pada gen globin β akan menyebabkan penyakit thalassemia β.

Dari skema diatas dapat dilihat bahwa kemungkinan anak dari pasangan pembawa sifat thalassemia β adalah 25% normal, 50% pembawa sifat thalassemia β, dan 25% thalassemia β mayor (anemia berat).

1.3 Klasifikasi Thalasemia Secara molekuler :

a. Thalasemia-α (gangguan sintesis rantai α)

Disebabkan oleh delesi gen α globin pada kromosom 16 (mengandung 4 gen α) dan nondelesi seperti gangguan mRNA pada penyambungan gen yang menyebabkan rantai menjadi lebih panjang dari kondisi normal.

Berdasarkan jumlah delesi gen, thalasemia-α dibagi menjadi beberapa subtipe :

1. Silent Carrier/ α-Thalasemia Trait-2

Delesi 1 gen α . Tiga lokus gen sisanya masih bisa menjalankan fungsi normal sehingga

tidak ada manifestasi thalasemia (asimtomatis).

2. α -Thalasemia Trait-1

Delesi 2 gen α . Terjadi penurunan HbA2 dan peningkatan HbH. Manifestasi : anemia ringan dengan eritrosit mikrositik hipokromik dan MCV 60-75 fl.

3. HbH disease/β4

Delesi 3 gen α. Rantai α tidak terbentuk sehingga rantai β membentuk tetramer sendiri (β4) disebut HbH. HbH akan diendapkandi membran eritrosit, membentuk badan inklusi yang memudahkanhemolisis. Manifestasi : pada shdt dijumpai anemia mikrositik hipokromik, basofilik stippling, Heinz bodies dan retikulositosis. Penderita dapat tumbuh sampai dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10 g/dL) dan MCV 60-70 fl.

4. Hydrops Fetalis /Thalasemia mayor

Delesi semua gen α. Rantai γ membentuk tetramer sendiri (γ4) disebut Hb Bartsyang kadarnya 80-90% pada fetus, HbH sedikit dan tidak dijumpai HbA atau HbF. Manifestasi : ikterus, hepatosplenomegali, anemia berat (Hb 6 g/dL) dan fetus segera mati setelah lahir.

b.Thalasemia-β (gangguan sintesis rantai β)

Disebabkan oleh mutasi titik pada gen β globin pada sisi pendek dari kromosom 11.

Thalasemia-β terbagi menjadi beberapa subtipe :

1. Thalasemia-βo

Tidak ada mRNA yang mengkode rantai β sehingga tidak dihasilkan rantai β yang

berfungsi dalam pembentukan HbA.

2. Thalasemia-β+

Masih ada sedikit mRNA fungsional yang mengkode sintesis rantai β sehingga HbA dapat dihasilkan namun sedikit.

3. Thalasemia-δβ

Kegagalan sintesis rantai δ dan rantai β. Terjadi peningkatan sintesis rantai α dan γ (HbF) mencapai 5-20%. Pada heterozigot manifestasi seperti thalasemia minor, pada homozigot seperti thalasemia intermedia.

4. Hemoglobin Lepore

Mutasi gen berupa crossing over gen pengkode rantai β dengan gen δ, sehingga rantai polipeptida yang terbentuk memiliki rantai δ pada ujung amino dan rantai delta pada ujung karboksilnya. Pasien homozigot memperlihatkan gambaran thalasemia intermedia, heterozigot seperti trait thalasemia.

 

Secara klinis (genotip):

1. Thalasemia Mayor (Homozigot)

Terjadi bila kedua orangtua adalah carrier atau heterozigot. Gejala muncul sejak masa kanak-kanak, umumnya bertahan hidup hingga usia 2 tahun.

ciri khas : Facies Cooley, hiperpigmentasi kulit disertai ikterik sklera.

2. Thalasemia Minor/trait (Heterozigot)

Gejala yang muncul bersifat ringan sampai asimtomatis. Istilah trait digunakan untuk orang normal namun dapat mewariskan gen thalasemia pada anak-anaknya.

 

3. Thalasemia Intermedia

Derajat keparahan sedang (Hb 7-10 g/dL) dan tidak memerlukan transfusi teratur. Menifestasi : deformitas tulang, hepatosplenomegali, eritropoiesis ekstramedular dan hiperabsorbsi besi. Terjadi pada : Thalasemia-β homozigot dengan produksi HbF yang lebih tinggi dari biasanya atau pada HbH.

1.4 Patofisiologi dan Manifestasi

Semua thalasemia memiliki gejala yang mirip, tetapi keparahannya bervariasi. Pada pasien thalasemia minor manifestasi thalasemia tidak terjadi atau lebih ringan dibandingkan pasien thalasemia mayor. Oleh karena itu patofisiologi dan manifestasi yang dijabarkan adalah pada Thalasemia yang gejalanya paling berat yaitu pada Thalasemia-β homozigot.

1. Mutasi gen (berupa delesi, mutasi titik, crossing-over ) sintesis rantai α/β menurun sehingga kadar Hb menurun.

2. -Sintesis rantai α menurun Thalasemia-α

-Sintesis rantai-β tidak seimbang : berupa sintesis rantai β menurun maupun tidak terjadi sintesis sama sekali Thalasemia-β

3. Karena rantai α dan β tidak sama panjang, maka sisa rantai yang berlebih akan diendapkan pada RBC membentuk badan inklusi yang memicu eritropoiesis inefektif dan hemolisis eritrosit.

4. Penurunan sintesis Hb (menyebabkan eritrosit mikrositik hipokrom), peningkatan hemolisis menyebabkan penderita ANEMIA.

 

Tabel Manifestasi Thalasemia Mayor dan patofisologinya

patofisiologi Manisfestasi klinis

Defek gen gangguan sintesis globin kadr Hb menurun eritropoiesis inefektif RBC lebih rapuh-usia pendek hemolitik eritrolisis jumlah eritrosit menurun suplai O2 ke otak dan jaringan tubuh lain berkurang

Tanda anemis

1. Anemia hipoksia suplai O2/Na ke jaringan gangguan metabolisme sel pertumbuhan sel dan otak terhambat.2. Eritropoiesis inefektif menghabiskan nutrisi tubuh3. Eritropoiesis inefektif Sumsum kuning menjadi merahpertumbuhan tulang panjang terhambat4. Anemia transfusi penimbunan Fe merusak organ endokrin1

Tumbuh kembang terhambat

Suplai O2/Na ke jaringan gangguan metabolisme sel perubahan pembentukan ATPenergi yang dihasilkan menurun kelemahan fisik

Intoleransi aktifitas

Anemia hipoksiakompensasi tubuh dengan peningkatan sekresi eritropoietin eritropoiesis meningkat pembentukan RBC immatur dan mudah lisis Hb menurun sering transfusi penimbunan Fe hemosiderosis

Hiperpigmentasi dan kerusakan integritas kulit

Anemia hipoksiakompensasi tubuh dengan peningkatan sekresi eritropoietin eritropoiesis meningkat hemopoiesis extramedula hemokromatosis fibrosis jantung, pankreas, paru-paru

Payah jantung, DM, sesak napas

Hepatosplenomegali distensi abdomen

Perut buncit

1.5 Diagnosis

1. Anamnesis

Keluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati. Pada umumnya keluh kesah ini mulai timbul pada usia 6 bulan

2. Pemeriksaan fisis

Pucat

Bentuk muka mongoloid (facies Cooley)

Dapat ditemukan ikterus

Gangguan pertumbuhan

Splenomegali dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar

3. Pemeriksaan penunjang

-Darah tepi :

-Hb rendah dapat sampai 2-3 g%

-Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.

-Retikulosit meningkat.

(gambar :Sedimen darah tepi dari penderita thalassemia

trait dan orang normal)

- Pemeriksaan lain - Foto Ro tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks-Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas

- Pemeriksaan laboratorium

-Pada hapusan darah tepi di dapatkan gambaran hipokrom mikrositik, anisositosis, polklilositosis dan adanya sel target (fragmentasi dan banyak sel normoblas).

-Kadar besi dalam serum (SI) meninggi dan daya ikat serum terhadap besi (IBC) menjadi rendah dan dapat mencapai nol.

- Elektroforesis hemoglobin memperlihatkan

tingginya HbF lebih dari 30%, kadang ditemukan juga hemoglobin patologik. Di Indonesia kira-kira 45% pasien Thalasemia juga mempunyai HbE maupun HbS.

- Kadar bilirubin dalam serum meningkat,

SGOT dan SGPT dapat meningkat karena kerusakan parankim hati oleh hemosiderosis.

- Penyelidikan sintesis alfa/β terhadap

refikulosit sirkulasi memperlihatkan peningkatan nyata ratio alfa/β yakni berkurangnya atau tidak adanya sintetis rantai β.

- Pemeriksaan radiologis

Gambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medula yang labor, korteks tipis dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan “hair-on-end” yang disebabkan perluasan sumsum tulang ke dalam tulang korteks.

1.6 Penatalaksanaan

Medikamentosa

Pemberian iron chelating agent (deferoxamine):

Diberikan setelah kadar feritin serum sudah mencapai 1000 mg/l atau saturasi transferin lebih 50%, atau sekitar 10-20 kali transfusi darah

Deferoxamine diberikan dengan dosis 25-50 mg/kgBB/hari diberikan subkutan melalui pompa infus dalam waktu 8-12 jam selama 5-7 hari selama seminggu dengan menggunakan pompa portable. Lokasi umumnya di daerah abdomen, namun daerah deltoid maupun paha lateral menjadi alternatif bagi pasien. Adapun efek samping dari pemakaian deferoxamine jarang terjadi apabila digunakan pada dosis tepat. Toksisitas yang mungkin abisa berupa toksisitas retina, pendengaran,gangguan tulang dan pertumbuhan, reaksi lokal dan infeksi

Gambar 6. Lokasi untuk menggunakan pompa portable deferoksamin

 

Selain itu bisa juga digunakan Deferipron yang merupakan satu-satunya kelasi besi oral yang telah disetujui pemakaiannya. Terapi standar biasanya memakai dosis 75 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis. Saat ini deferidon terutama banyak dgunakan pada pasien-pasien dengan kepatuhan rendah terhadap deferoxamine. Kelebihan deferipron dibanding deferoksamin adalah efek proteksinya terhadap jantung. Efek samping yang mungkin terjadi antara lain : atropati, neutropenia/agranulositosis, gangguan pencernaan, kelainan imunologis, defisiensi seng, dan fibrosis hati.

- Vitamin C 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi, untuk meningkatkan efek kelasi besi.

- Asam folat 2-5 mg/hari untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat.

- Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah

2. Bedah

Splenektomi, dengan indikasi :

- Limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita, menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya rupture

- Hipersplenisme ditandai dengan peningkatan kebutuhan transfusi darah atau kebutuhan suspensi eritrosit (PRC) melebihi 250 ml/kg berat badan dalam satu tahun

3. Suportif

Transfusi darah :

Hb penderita dipertahankan antara 8 g/dl sampai 9,5 g/dl. Dengan kedaan ini akan memberikan supresi sumsum tualang yang adekuat, menurunkan tingkat akumulasi besi, dan dapat mempertahankan pertumbuhan dan perkembangan penderita. Pemberian darah dalam bentuk PRC (packed red cell), 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl.

4. Thalassaemia Diet

Diet Talasemia disiapkan oleh Departemen diit, Di Rumah sakit umum Sarawak pasien dinasehati untuk menghindari makanan yang kaya akan zat besi, seperti daging berwarna merah, hati, ginjal, sayur-mayur bewarna hijau, sebagian dari sarapan yang mengandung gandum, semua bentuk roti dan alkohol.

-Sampai saat ini belum ada obat yang menyembuhkan

penyakit thalassemia secara total. Pengobatan yang paling optimal adalah transfusi darah seumur hidup dan mempertahankan kadar Hb selalu sama atau di atas 12 g/dl dan mengatasi akibat samping transfusi darah.

- Transfusi darah berupa sel darah merah (SDM) sampai kadar Hb 11 g/dl. Jumlah SDM yang diberikan sebaiknya 10 – 20 ml/kg BB.

- Efek samping transfusi darah :

Kelebihan zat besi dan terkena penyakit yang ditularkan melalui darah yang ditransfusikan. Setiap 250 ml darah yang ditransfusikan selalu membawa kira-kira 250 mg zat besi. Sedangkan kebutuhan normal manusia akan zat besi hanya 1-2 mg perhari.

Pada penderita yang sudah sering mendapatkan

transfusi kelebihan zat besi ini akan ditumpuk

dijaringan-jaringan tubuh seperti hati, jantung,

paru, otak, kulit dll. Penumpukan zat besi ini

akan mengganggu fungsi organ tubuh tersebut

dan bahkan dapat menyebabkan kematian akibat

kegagalan fungsi jantung atau hati.

1.7 Komplikasi

Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi darah yang berulang-ulang dari proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah tinggi, sehingga tertimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain-lain

Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat

tersebut (hemokromotosis). Limpa yang besar mudah

ruptur akibat trauma yang ringan, kematian terutama

Disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung.

1.8 Prognosis

Thalasemia-β homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai dekade ke-3, karena untuk pembelian antibiotik, transfusi teratur seumur hidup dan pemberian chelating agent membutuhkan biaya yang tidak sedikit

1. 9 Pencegahan

Pencegahan primer

- Penyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Perkawinan antara 2 hetarozigot (carrier) menghasilkan keturunan : 25 % Thalasemia (homozigot), 50 % carrier (heterozigot) dan 25 normal.

-Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia beta. Karena frekuensi pembawa sifat thalassemia beta di Indonesia berkisar antara 6-10%, artinya setiap 100 orang ada 6 sampai 10 orang pembawa sifat thalassimia beta. Terlebih lagi apabila ada riwayat seperti di bawah ini, pemeriksaan pembawa sifat thalassemia sangat dianjurkan:

- Ada saudara sedarah yang menderita thalassemia beta

Kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl,

walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi

-Ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal

Pencegahan skunder

- Memeriksa janin yang dikandung oleh pasangan pembawa sifat, dan menghentikan kehamilan bila janin dinyatakan sebagai penderita thalassemia (mendapat kedua gen thalassemia dari ayah clan ibunya).

- Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia troit. Kelahiran kasus homozigot terhindari, tetapi 50 % dari anak yang lahir adalah carrier, sedangkan 50% lainnya normal

Daftar pustaka

Bekta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC

Ganong, William F. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta:EGC

Kamus Dorlan, edisi 25.1998.Jakarta:EGC

Price, Sylvia. Wilson, Lorraine. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit Edisi Keenam Volume 2. Jakarta : EGC

Sherwood, lauralee. 2001.Fisiologi Manusia Dari Sel Ke System. Edisi2. Jakarta:EGC Sudoyo,Aru dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:FKUI

Wardhini S, Rosmiati H.2008.Faramakologi dan Terapi FKUI. Jakarta:FKUI

www.sickel.harvard.edu/hbsynthesis.html