Keakuratan sistem penilaian parameter berbasis klinis untuk memprediksi perdarahan intrakranial spontan pada anak di bawah satu tahun

abstrak

Latar Belakang Sebelumnya studi menunjukkan bahwa sebagian besar anak-anak berusia kurang dari 1 tahun memiliki perdarahan intrakranial tanpa riwayat trauma. Tanda dan gejala perdarahan intrakranial spontan (SIH) pada anak bervariasi. Untuk meminimalkan morbiditas dan mortalitas, deteksi dini dan diagnosis yang akurat diperlukan. Kepala CT scan daerah secara luas digunakan untuk mendiagnosis SIH. Sayangnya, tidak semua fasilitas kesehatan di Indonesia memiliki CT scan.

Tujuan Untuk menentukan akurasi dari sistem penilaian parameter berbasis klinis dalam memprediksi perdarahan intrakranial spontan (SIH) pada anak di bawah satu tahun.

Metode Penelitian diagnostik ini mencakup anak usia di bawah satu tahun yang dirawat di Rumah Sakit Mohammad Hoesin, Palembang. Pasien yang menunjukkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial direkrut. Data dikumpulkan dari catatan medis dari Januari 2007 sampai September 2013. Dengan menggunakan analisis regresi logistik, parameter klinis menunjukkan hubungan yang signifikan dengan computerized tomography (CT) -Scan dikonfirmasi SIH dipilih sebagai prediktor. Setiap prediktor diberi skor berdasarkan rasio telah disesuaikan. Memotong titik dari total skor dari semua pasien ditentukan dengan menggunakan kurva penerima operasi (ROC) analisis. Keakuratan total skor dihitung dengan menggunakan uji validitas 2x2.

Hasil Dari 186 anak yang termasuk dalam studi ini, 98 (52,7%) memiliki SIH dan 93 (94,8%) berada di bawah 3 bulan. Prediksi untuk SIH digunakan termasuk usia (> 3 bulan: skor 0; 1-3 bulan: Rata-3), jenis kelamin (perempuan: skor 0; laki-laki: Rata-1), pucat (no: skor 0; ya: Rata-1), menggembung ubun-ubun (no: skor 0; ya: Rata-1), pupil (isocoria: skor 0; anisocoria: Rata-2) dan sejarah digoncangkan bayi (no: skor 0; ya: Rata-3). ROC analisis menunjukkan bahwa area di bawah kurva (AUC) adalah 95,3% dengan cut off point 4.5, memiliki sensitivitas 88,7% dan spesifisitas 93,1%

Kesimpulan sistem penilaian ini berdasarkan atas parameter klinis memiliki keakuratan yg bagus untuk memprediksi SIH pada anak di bawah usia 1 tahun yang menunjukkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Perdarahan intrakranial adalah ekstravasasi darah ke otak atau jaringan intrakranial karena pembuluh darah yang rusak atau abnormal. Hal ini dapat disebabkan oleh trauma kepala atau terjadi secara spontan. Perdarahan intrakranial spontan (SIH) disebabkan oleh

kerusakan pembuluh darah di otak, seperti aneurisma arterial dan arteriovenous malformation. Selain itu, SIH juga bisa disebabkan oleh gangguan koagulasi seperti hemofilia atau kekurangan vitamin K.

Sebuah studi yang dilakukan oleh Kardana dkk. menemukan bahwa dari 56 anak-anak dengan perdarahan intrakranial, 43 anak (77%) berusia kurang dari 1 tahun dan 40 anak-anak (71%) memiliki SIH tanpa riwayat trauma. Sebuah studi awal yang dilakukan dari Januari 2007 hingga Desember 2011 di Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang ditemukan 55 kasus perdarahan intrakranial, di antaranya 52 (94%) anak-anak berusia kurang dari 1 tahun, dengan usia rata-rata 2,6 bulan. Lima puluh anak-anak ini (90%) tidak memiliki riwayat jelas trauma kepala. Lokasi perdarahan intrakranial adalah yang paling umum subdural, ditemukan di 33 (60%) anak-anak.

Tanda-tanda dan gejala perdarahan intrakranial pada anak bervariasi dari tanpa gejala dengan yang kritis atau bahkan fatal. Untuk meminimalkan morbiditas dan mortalitas, deteksi dini dan diagnosis yang akurat diperlukan, terutama untuk anak-anak tidak menunjukkan adanya gejala klinis yang jelas. Membedakan SIH pada anak di bawah usia satu tahun dari penyakit neurologis lainnya terkadang sulit dalam prakteknya. Kepala CT scan secara luas digunakan untuk mendiagnosis SIH. Sayangnya, tidak semua fasilitas kesehatan di Indonesia memiliki CT scan. Di daerah di mana CT scan tidak tersedia, parameter klinis dapat digunakan untuk memprediksi SIH sebelum CT scan dapat dilakukan. Kami melaporkan di sini investigasi pertama validitas sistem penilaian berdasarkan parameter klinis untuk memprediksi SIH pada anak di bawah satu tahun.

Metode

Sebuah tes diagnostik dilakukan pada anak yang diduga memiliki perdarahan intrakranial dalam Pediatric Ward dari Rumah Sakit Mohammad Hoesin, Palembang. Catatan medis dari Januari 2007 sampai September 2013 ditinjau dan pencarian difokuskan pada anak-anak kurang dari satu tahun dengan setidaknya satu tanda peningkatan tekanan intrakranial serta CT hasil scan. Kami dikecualikan pasien dengan riwayat trauma kepala, berusia kurang dari satu bulan atau catatan medis lengkap.

Kami mengumpulkan data pasien usia, jenis kelamin, dan parameter klinis seperti tingkat kesadaran, sejarah digoncangkan bayi, sejarah vitamin K injeksi, kejang, muntah, pucat, ubun-ubun menonjol, ukuran pupil, dan hitung darah lengkap. Kehadiran perdarahan intrakranial dikonfirmasi melalui CT pemeriksaan scan.

Perdarahan intrakranial spontan didefinisikan sebagai ekstravasasi darah ke otak atau jaringan intrakranial karena pembuluh darah yang rusak atau abnormal tanpa riwayat trauma kepala. Diduga perdarahan intrakranial didefinisikan sebagai anak-anak dengan setidaknya satu tanda peningkatan tekanan intrakranial: hilangnya kesadaran, ubun-ubun menonjol, muntah, pupil anisocoria, penurunan refleks cahaya, dan bradikardia. Pasien dibagi menjadi dua kelompok usia: 1-3 bulan dan 3-12 bulan. Pucat adalah tanda klinis

anemia dan dinilai dengan pemeriksaan fisik dari telapak tangan dan konjungtiva dan dikonfirmasi dengan kadar hemoglobin di bawah 8 mg / dL.

Analisis regresi logistik dilakukan untuk memilih parameter klinis yang dapat digunakan untuk memprediksi SIH, serta untuk menentukan disesuaikan secara OR dari parameter tersebut. Setiap parameter klinis diberi skor berdasarkan rasio disesuaikan secara sebagai berikut: skor 3 untuk ORadj. > 20, skor 2 untuk ORadj. 11-20, atau skor 1 untuk ORadj. <11. Analisis kurva penerima operasi (ROC) dilakukan untuk memperoleh optimal cut off point dari jumlah parameter klinis skor. Tes validitas (sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, rasio kemungkinan positif, dan rasio kemungkinan negatif) dilakukan untuk memperoleh nilai diagnostik skor parameter klinis untuk memprediksi SIH. Analisis statistik dilakukan menggunakan statistik SPSS versi 15.0. Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Sriwijaya University Medical School dan Rumah Sakit Mohammad Hoesin, Palembang, Indonesia.

Hasil

Sebanyak 186 anak yang diduga menderita SIH diidentifikasi dari catatan medis. (52,7%) anak sembilan puluh delapan memiliki perdarahan intrakranial dikonfirmasi oleh kepala CT-scan pemeriksaan, sedangkan 88 (47,3%) anak-anak memiliki temuan non-hemoragik. Jenis-jenis perdarahan intrakranial yang diamati adalah perdarahan subdural di 58 (59%) pasien, perdarahan intraserebral di 25 (26%) pasien, perdarahan subarachnoid di 8 (8%) pasien, perdarahan intraventrikular di 6 (6%) pasien dan perdarahan epidural di 1 (1,5%) pasien.

Perbandingan dari dua kelompok berkaitan dengan parameter klinis ditunjukkan pada Tabel 1. Pada kelompok perdarahan intrakranial, lebih dari setengah dari subyek adalah laki-laki dan hampir semua yang berusia kurang dari tiga bulan. Temuan yang paling umum dalam kelompok ini adalah sejarah digoncangkan bayi (97,7%), pupil anisocoria (86,9%), pucat (86,7%), ubun-ubun menonjol (73,6%), tidak memiliki riwayat vitamin injeksi K (73,3%), muntah (61,5%), penurunan tingkat kesadaran (61,1%), dan kejang (56%).

Analisis regresi logistik dilakukan untuk menentukan rasio odds disesuaikan secara dan untuk menilai hubungan yang signifikan antara parameter klinis perdarahan intrakranial yang kemudian dapat digunakan sebagai prediktor untuk SIH (Tabel 2). Analisis regresi logistik menunjukkan hanya 6 parameter klinis yang dapat digunakan untuk memprediksi SIH: umur (OR 78,01), diikuti oleh riwayat digoncangkan bayi (OR 42,13), pupil anisocoria (OR 13,02), pucat (OR 5,84), jenis kelamin (OR 3,33 ), dan ubun-ubun menonjol (OR 2,93).

Setelah mencoba beberapa sistem penilaian dengan metode empiris untuk mencari sistem penilaian yang baik, maka metode yang telah diperoleh dengan menggunakan odds disesuaikan secara rasio dari analisis multivariat. Skor untuk parameter klinis diberikan berdasarkan rasio odds disesuaikan secara sebagai berikut: ORadj> 20 diberi skor 3; ORadj 11-20 diberi skor 2; dan ORadj <11 diberi skor 1 (Tabel 3).

Untuk mengetahui cut-off point optimal skor parameter klinis, analisis ROC dilakukan. Menurut ROC, nilai AUC adalah 97,1% (95% CI 91,7-99%; P <0.001) (Gambar 1).

Cut-off point yang optimal dari parameter klinis mencetak gol dari analisis ROC untuk memprediksi SIH adalah 4,5 (Gambar 2).

Pada optimal ini cut off point skor parameter klinis, sensitivitas adalah 88,7%, spesifisitas 93,1%, PPV 93,5% dan NPV 88,1% (Tabel 4).

Diskusi

Perdarahan intrakranial spontan adalah salah satu masalah kesehatan yang menyebabkan kematian pada anak-anak. Tanda-tanda awal dan gejala SIH pada anak berusia kurang dari satu tahun sering halus. Karena tidak semua fasilitas kesehatan di Indonesia memiliki CT-scanner untuk memastikan diagnosa, masalahnya mungkin fatal. Mengingat besarnya masalah ini, kami berusaha untuk mengembangkan alat sederhana dan terjangkau untuk memprediksi perdarahan intrakranial sebelum pemeriksaan CT scan. Ini adalah studi pertama yang melaporkan validitas sistem penilaian parameter berbasis klinis untuk memprediksi SIH pada anak di bawah satu tahun.

Dalam studi ini, kami mengusulkan bahwa usia, jenis kelamin, sejarah digoncangkan bayi, ubun-ubun menonjol, pupil anisocoria dan pucat adalah parameter klinis yang dapat membantu memprediksi SIH pada anak di bawah satu tahun dengan setidaknya satu dari tanda peningkatan tekanan intrakranial. Sistem penilaian ini terbuat dari menyesuaikan odds rasio sebagai berikut: ORadj> 20 diberi skor 3; ORadj 11-20 diberi skor 2; dan ORadj <11 diberi skor 1. Dengan menerapkan sistem penilaian ini, setiap pasien dalam penelitian ini memiliki total skor klinis. Sebuah cut off point 4.5 ditentukan oleh analisis kurva ROC, mengarah ke AUC 97,1%. Analisis lebih lanjut menggunakan uji validitas 2x2 juga menghasilkan hasil yang meyakinkan dengan sensitivitas 88,7%, spesifisitas 93,1% nilai prediksi positif 93,5%, dan nilai prediksi negatif 88,1%.

Sistem penilaian ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan kepala CT scan untuk mendiagnosis SIH. Dengan sistem penilaian ini, kami berharap bahwa petugas kesehatan di daerah terpencil tanpa CT scanner mungkin dapat membuat prediksi lebih awal SIH. Dengan demikian, pasien yang diduga SIH akan disalurkan cepat ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.

Dalam studi ini, pasien dibagi menjadi dua kelompok usia: 1-3 bulan dan> 3-12 bulan. Pengelompokan ini didasarkan pada hasil penelitian kami sebelumnya yang menunjukkan bahwa usia rata-rata SIH adalah 2,6 bulan. Oleh karena itu, kami memiliki 93 (94,8%) pasien dengan SIH pada kelompok usia 1-3 bulan, dan lebih laki-laki daripada perempuan (masing-masing 62,8% vs 37,2%,). Demikian pula, Greenes dkk. menemukan bahwa perdarahan intrakranial lebih sering pada anak-anak laki-laki di bawah usia tiga bulan. Penelitian lain di Indonesia oleh Kardana dkk. dan Juli dkk. juga menemukan hasil yang sama. Sebuah masuk

akal, penjelasan sederhana dari kejadian ini tinggi SIH pada anak 1-3 bulan-tua mungkin karena lebih lunak, tengkorak mudah bergerak mereka. Oleh karena itu, pembuluh darah intrakranial dapat mudah rusak dari menggelengkan kepala, seperti yang terlihat di sindrom bayi terguncang. Selain itu, kelainan pada faktor koagulopati seperti kekurangan vitamin K sering terjadi pada anak-anak dari kelompok usia ini.

Perdarahan subdural adalah jenis yang paling umum dari perdarahan yang ditemukan dalam penelitian ini, diikuti oleh perdarahan intraserebral. Temuan ini berbeda dari sebuah studi oleh Meyer-Heim dkk. yang menemukan perdarahan intraserebral menjadi jenis yang paling umum dari SIH. Di sisi lain, Kardana dkk. dan Juli dkk. memiliki temuan mirip dengan kita. Elastisitas tengkorak bayi, yang dengan adanya gerakan percepatan / perlambatan dapat menyebabkan perdarahan. Elastisitas tengkorak dapat menyebabkan tingginya insiden perdarahan subdural pada anak berusia kurang dari satu tahun. Selain itu, Geddes dkk. menunjukkan bahwa adanya hipoksia berat, edema serebral, dan peningkatan tekanan vena sentral dapat menyebabkan perdarahan dari vena intrakranial ke ruang subdural.

Temuan yang paling umum pada kelompok perdarahan intrakranial yang sejarah diguncang bayi (97,7%) dan anisocoria (86,9%), diikuti oleh pucat (86,7%), ubun-ubun menonjol (73,6%), tidak memiliki riwayat vitamin K injeksi (73,3 %), muntah (61,5%), penurunan tingkat kesadaran (61,1%) dan kejang (56%). Meyer-Heim dkk. menemukan bahwa 26,5% dari anak-anak muda dari 3 tahun dengan SIH memiliki tanda-tanda non-spesifik dan gejala, seperti memburuknya kondisi umum, bertambah menangis dan kantuk, mudah marah, kesulitan makan, muntah, dan gejala sepsis seperti dengan ekstremitas dingin. Dalam perdarahan intrakranial, kehadiran hematoma, iskemia jaringan dan edema serebral dapat meningkatkan tekanan intrakranial, yang mengarah ke defisit neurologis. Selanjutnya, perdarahan dapat menyebabkan anemia yang dapat dilihat sebagai adanya pucat pada telapak tangan atau konjungtiva.

Kesimpulannya, sistem penilaian berdasarkan parameter klinis (usia, riwayat diguncang bayi, anisocoria dari murid, pucat, jenis kelamin, dan ubun-ubun menonjol) dengan cut off point> 4.5 adalah metode yang valid dan akurat untuk memprediksi perdarahan intrakranial spontan di anak kurang dari satu tahun yang menunjukkan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Selanjutnya, dalam rangka meningkatkan sistem penilaian ini, kami sarankan menerapkannya kasus baru untuk menguji kehandalan.