Impor Rabies episodic Meningkatkan Pasien Permintaan dan Dokter Pengiriman Antirabies Profilaksis Zelie Lardon 1,2,3 , Laurence Watier 1,4 , Audrey Brunet 1 , Claire de Berne ` 1 , Maryvonne Goudal 2 , Laurent Dacheux 2 , Yolande Rotivel 2 , Didier Guillemot 1,4. , Herv Bourhy 2. * 1 INSERM, U657 dan Institut Pasteur, PhEMI, Paris, Perancis, 2 Institut Pasteur, Pusat Nasional de Referensi pour la Rage, Paris, Prancis, Ecole Nationale des 3 Layanan Vtrinaires, Marcy l'Etoile, Perancis, 4 Facult de Medecine Paris Ile de Perancis-Ouest, Universit de Versailles-Saint-Quentin di Versailles, Prancis Ringkasan Rabies telah dieliminasi dari sebagian besar dari Uni Eropa dan, dengan demikian, setiap kasus yang baru diimpor mengancam timbulnya kembali nya. Para 2000-2005 data yang berasal dari sistem surveilans lengkap diimplementasikan dalam Prancis dianalisis untuk mengevaluasi dampak pada permintaan dan pengiriman berikut profilaksis antirabies pengenalan lima rabies terinfeksi anjing dan satu terinfeksi manusia ke daerah ini bebas rabies. Menggunakan peristiwa ini, kita mampu menggambarkan kesulitan yang dihadapi dalam mengurangi permintaan dan resep pasca- paparan rabies profilaksis dalam konteks episodik impor. Selain itu, kami menyoroti kebutuhan untuk kesehatan masyarakat para pengambil keputusan untuk mengantisipasi luas spektrum konsekuensi mereka media komunikasi tions dan untuk mempersiapkan tanggapan yang sesuai (dalam hal kesehatan sumber daya) untuk mempertahankan publik secara optimal efektif organisasi kesehatan setelah impor eksotis menular agen atau kemunculannya. Respon ini adalah sangat relevan dalam konteks terbatasnya ketersediaan rabies profilaksis pasca pajanan, terutama antirabies imunoglobulinAbstrak Latar Belakang: Impor mengancam timbulnya kembali kasus rabies di daerah bebas rabies. Selama 2000-2005 anjing, lima dan satu manusia kasus rabies yang diimpor ke Prancis, negara bebas rabies sejak tahun 2001. Musim Panas 2004 acara menyebabkan belum pernah terjadi sebelumnya Media peringatan oleh Direktur Kesehatan Publik Prancis. Kami meneliti evolusi praktek medis setelah resmi eliminasi rabies pada tahun 2001; dampak berikutnya impor rabies episodik dan cakupan surat kabar nasional mengenai permintaan dan pengiriman antirabies profilaksis; transmisi biasa perkembangan epidemiologi dalam Prancis Antirabies Medical Center (ARMC) jaringan; dan diskusi ARMC pada indikasi rabies profilaksis pasca pajanan (RPEP). Metodologi / Kepala Temuan: Data tahunan yang dikumpulkan oleh Pusat Referensi Nasional Rabies NRCR (1989-2006) dan database lengkap (2000-2005) dari 56 ARMC dianalisis. Nomor Mingguan pasien konsultasi di ARMC dan mereka RPEP-dan antirabies-imunoglobulin (ARIG) exchange resep ditentukan. Autoregressive terpadu bergerak- pemodelan rata-rata dan regresi dengan kesalahan autocorrelated diterapkan untuk mengkaji bagaimana 2000-2005 rabies episodik peristiwa dan terkait surat kabar mereka permintaan cakupan nasional yang terkena dampak dan pengiriman RPEP. A, sedikit terus menerus penurunan rabies-dedicated kehadiran fasilitas kesehatan masyarakat diamati dari 2000 hingga 2004. Kemudian, selama musim panas 2004 acara, konsultasi pasien dan RPEP dan resep ARIG meningkat sebesar 84%, 19,7% dan 43,4% masing-masing. Selain itu, penggunaan sumber daya tinggi medis bertahan pada tahun 2005, meskipun upaya komunikasi, tanpa manusia sekunder atau kasus hewan. Kesimpulan: Temuan kami menunjukkan respon yang tepat untuk kasus rabies muncul kembali dan surat kabar efektif pelaporan, karena tidak ada kasus sekunder terjadi. Namun, permintaan berikutnya pada sumber daya medis harus segera dan jangka tahan efek pada rabies terkait sumber daya kesehatan masyarakat dan biaya. Sejak saat itu, ketika menghadapi peristiwa seperti itu, pengambilan pembuat harus mengantisipasi dampak yang luas dari komunikasi media mereka untuk melawan risiko yang muncul pada mempertahankan optimal organisasi kesehatan masyarakat dan menerapkan strategi komunikasi pasca-krisissitation: Lardon Z, Watier L, Brunet A, Berne `de C, Goudal M, dkk. (2010) Impor Rabies episodic Meningkatkan Pasien Permintaan dan Pengiriman Dokter dari Antirabies Profilaksis. PLoS Negl Trop Dis 4 (6): e723. DOI: 10.1371/journal.pntd.0000723 Editor: Ann M. Powers, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Amerika Serikat Diterima November 17, 2009; diterima April 30, 2010; Diterbitkan 22 Juni 2010 PengenalanPeringatan kesehatan Media-dikomunikasikan yang digunakan lebih banyak-dan-lebih sering dengan kesehatan masyarakat para pengambil keputusan untuk mencegah konsekuensi peristiwa mendadak, seperti, muncul dan penyakit zoonosis episodik. Komunitas medis sekarang harus pertimbangkan komunikasi untuk menjadi alat intervensi pencegahan untuk pejabat kesehatan masyarakat [1-3]. Jelas, seperti pada intervensi kesehatan yang efektif, yang tidak diinginkan efek juga dapat terjadi, seperti cepat meningkatnya jumlah potensi kasus untuk mengobati, terkemuka, pada gilirannya, untuk kesehatan sumber daya saturasi terutama jika patogen yang terlibat jarang [4,5].Rabies adalah ensefalitis virus [6] yang dianggap sebagai muncul kembali zoonosis di sebagian besar dunia [7]. Di Eropa Barat, rabies di non-terbang mamalia terestrial adalah terkenal penyakit yang kini telah menjadi penyakit langka, karena banyak negara telah berhasil memberantas itu. Risiko utama dari rabies adalah sekarang karena translokasi hewan yang terinfeksi, terutama anjing, dari rabies daerah enzootic dan manusia dengan infeksi rabies diperoleh di luar negeri [8]. Meskipun rabies tidak diobati adalah selalu fatal, kematian dapat dihindari dengan administrasi yang tepat rabies pasca- pajanan (RPEP), misalnya vaksin, antirabies, dengan atau tanpa antirabies imunoglobulin (ARIG), sebelum onset penyakit [6]. Dengan demikian, identifikasi cepat individu berpotensi terkena rabies sangat penting dan media alert bisa sangat berguna untuk mengidentifikasi orang-orang yang kontak dengan binatang kelinci. Di Perancis (60.000.000 jiwa, 675.417 km 2), Primer kesehatan pengelolaan pasien mencari RPEP disampaikan melalui jaringan nasional resmi dari Pusat Medis Antirabies (ARMC), yang didistribusikan di seluruh negeri. RPEP adalah diberikan, terutama sesuai dengan jadwal Zagreb, untuk orang digigit oleh hewan yang diduga terinfeksi rabies atau terkena air liurnya. Dokter melakukan penilaian risiko setiap terkena pasien, dan memutuskan untuk mengelola RPEP menurut rekomendasi umum, data epidemiologi dan grade gigitan [9]. Jaringan Perancis untuk profilaksis rabies menyediakan data nasional lengkap dikumpulkan oleh ARMC [10], dan laboratorium diagnosa manusia yang diduga menderita rabies [11] dan hewan diduga mencemari manusia. Dari tahun 1968 hingga 1998, periode di mana rabies adalah endemik di rubah Perancis, lebih dari 45.600 hewan didiagnosis sebagai fanatik. Pada tahun 2001, Prancis dinyatakan bebas rabies di non-terbang mamalia terestrial berdasarkan Dunia Organisasi untuk Hewan (OIE) kriteria Kesehatan dan, sebagai Konsekuensinya, jumlah RPEP mulai menurun secara progresif. Namun, di musim panas 2004, salah satu anjing rabies impor dihasilkan belum pernah terjadi sebelumnya media komunikasi oleh Kesehatan Masyarakat Direktur, yang resmi siaran pers, tanggal 31 Agustus 2004, memperingatkan,'' Setidaknya, sembilan orang berada pada risiko kematian dan secara aktif dan intensif sedang dicari oleh otoritas kesehatan ...'' Selama episode ini, saham vaksin antirabies di ARMC hampir habis, menyebabkan lisensi pemasaran sementara untuk multidose Verorab vaksin (Sanofi Pasteur), yang belum sebelumnya telah disahkan di Perancis. Bahwa pasokan ARIG adalah sangat rendah digambarkan oleh penundaan ARIG suntikan di beberapa ARMC sampai hari ke 7 setelah memulai RPEP [12,13] untuk beberapa pasien.Mengontrol reintroduksi rabies dan mengkomunikasikan risiko penyebaran rabies tetap menjadi tantangan untuk para pejabat kesehatan masyarakat di bebas rabies daerah. Dalam studi ini, kami menganalisis mengapa dan bagaimana Perancis rabies pengendalian organisasi menjadi begitu jenuh. Di khusus, kami meneliti dampak dari laporan surat kabar di jumlah pasien konsultasi di ARMC, dan RPEP mereka dan ARIG resep. Metode Etika pernyataan Penelitian ini telah memenuhi pedoman nasional Perancis dan Institut Pasteur kebijakan. Analisis data yang dikumpulkan oleh Nasional Pusat Referensi untuk Rabies (NRCR) dari AMRC dilakukan secara anonim dan disetujui oleh Komisi ationale Informatique et Libert (Perjanjian # 416031, tanggal 28 Maret 1996). Ini proyek tertentu telah disampaikan ke Institut Pasteur Biomedical Research Committee (RBM/2006.025) dan disetujui pada tanggal 19 Desember 2006. Data Otoritas veteriner dan manusia Perancis bekerja di dekat kolaborasi untuk mendeteksi kasus dan mengatur respons medis untuk rabies (Gambar 1), dengan jaringan teritorial dari 96 hewan jasa dan 74 ARMC disebarluaskan ke seluruh benua Perancis, pada tahun 2004 (Gambar 2). Di satu sisi, setiap binatang bertanggung jawab untuk eksposur manusia hanya terbatas di bawah hewan pengawasan. Jika mati dan apa pun alasannya, diagnostik tes laboratorium yang dilakukan di NRCR, Institut Pasteur, Paris, Perancis. Di sisi lain, ARMC adalah satu-satunya dasar pusat perawatan diizinkan untuk meresepkan RPEP. Untuk setiap pasien, seorang standar bentuk laporan kasus (Tabel S1) secara sistematis telah mengisi menggambarkan epidemiologi fitur penting, seperti geografis lokasi, tanggal konsultasi, jenis pemaparan, spesies hewan, hubungi date dengan hewan, keputusan medis tentang RPEP. Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh ARMC, laporan tahunan ditulis, yang menggambarkan pasien mengunjungi ARMC dan mereka yang menerima RPEP .Kami analisis pola perilaku pasien konsultasi ARMC, dan RPEP dan ARIG diresepkan untuk mereka antara tahun 1989 dan 2006 berdasarkan pada data tahunan. Di antara 74 Perancis ARMC, 56 sistematis masuk mereka data ke dalam database NRCR antara 2000 dan 2005. Itu setelah analisis statistik didasarkan pada mingguan lengkap informasi yang diberikan oleh ARMC 56. Para ARMC jaringan juga merupakan infrastruktur komunikasi yang efektif koordinator ditunjuk oleh NRCR, termasuk panggilan konferensi dan teratur pertukaran informasi melalui internet. Ketika rabies adalah dicurigai dalam, spesimen biologis manusia dikirim ke NRCR tersebut. Koran cakupan Artikel tentang rabies yang berhubungan dengan berita yang diterbitkan di tiga besar surat kabar harian nasional, Le Monde, Le Figaro dan Libration, adalah diambil dari Asosiasi Perancis untuk Media Audit Analisis statistik Mingguan jumlah pasien konsultasi di ARMC, sebagai fungsi tanggal masing-masing telah melakukan kontak dengan hewan berpotensi rabies, digunakan untuk membangun seri kali. Autoregressive rata-rata bergerak (ARMA) [14] pemodelan digunakan untuk menentukan signifikansi acara terkait modifikasi ARMC jumlah pasien mingguan dan durasinya. Karena peristiwa dikenal beberapa dapat mempengaruhi seri, prosedur langkah-demi-langkah dilakukan [15,16]. Sebelum terjadinya peristiwa # 2, tren dan / atau musiman yang diperkirakan dan dihapus, sehingga deret waktu diperoleh dalam stasioner mode dan, autoregressive terintegrasi rata-rata bergerak(ARIMA) pemodelan dilakukan dengan menggunakan Box-Jenkins prosedur dari SAS / ETS [17]). Model ini kemudian digunakan untuk memprediksi ARMC konsultasi dan interval kepercayaan 95% mereka (95% CI). Suatu peristiwa dianggap memiliki dampak ketika jumlah konsultasi selama 2 minggu berturut-turut melebihi 95% atas CI. Nilai-nilai yang diamati kemudian diganti dengan perkiraan, untuk mendapatkan analisis minggu-minggu berikutnya. Demikian pula, 2 minggu berturut-turut dalam 95% CI didefinisikan akhir periode dampak acara. Perbedaan relatif antara nilai-nilai diamati dan diprediksi adalah dihitung. Untuk mempengaruhi peristiwa, jumlah kasus disebabkan acara (NCAE) diperkirakan dengan mengurangi prediksi dari data yang diamati selama periode dampak. Tingkat kenaikan (IR) kemudian dihitung sebagai rasio dari NCAE / jumlah diprediksi untuk periode dampak. Dengan tujuan untuk mengevaluasi dampak potensial dari acara diidentifikasi berdampak pada resep RPEP, dua waktu lainnya seri diselidiki: tingkat mingguan RPEP, yang didefinisikan sebagai jumlah RPEP ditentukan / jumlah konsultasi ARMC pasien, vaksin rabies misalnya dengan atau tanpa ARIG; dan mingguan ARIG tingkat, sesuai dengan rasio jumlah ARIG / yangjumlah pasien konsultasi ARMC. Selama periode yang terkait dengan nomor dimodifikasi ARMC mingguan, RPEP mingguan dan tingkat ARIG dan angka rata-rata adalah konsultasi dianalisis menggunakan regresi dengan kesalahan autocorrelated ke akun untuk residual regresi (ARIMA prosedur). Untuk menyelidiki apakah penjagaan yang diberikan oleh ARMC mungkin dipengaruhi oleh pengalaman dalam enzootic endemik sebelumnya tercatat daerah, kami membagi negara ke dalam tiga wilayah berdasarkan Prancis administrasi daerah: daerah 1, rabies enzootic mantan terinfeksi-rubah wilayah 1968-1998; daerah 2, daerah yang memiliki selalu tetap bebas rabies, dan daerah 3, daerah tempat acara # 6 terjadi (Gambar 2). Semua analisa dilakukan dengan menggunakan R (www.r-project.org) dan SAS perangkat lunak.Hasil Setelah reintroduksi rabies ke Prancis pada 1968, jumlah kasus hewan rabies meningkat mencapai maksimal 4.212 kasus pada tahun 1989 [18], dan diikuti oleh maksimal 9.763 RPEP diresepkan untuk 15.948 pasien konsultasi di ARMC tercatat pada tahun 1990 (Gambar 3). Pada tahun 2001, Perancis dinyatakan bebas rabies di non-terbang mamalia terestrial berdasarkan kriteria OIE [19] dan, sebagai konsekuensinya, jumlah pasien konsultasi ARMC dan menerima RPEP mulai menurun secara progresif untuk masing minima dari 7.788 dan 3.378 pada tahun 2003 (Gambar 3). Namun, jumlah pasien konsultasi di ARMC dan diberi RPEP tiba-tiba naik pada tahun 2004. Oleh karena itu, 2000-2005 data adalah diselidiki lebih lanjut menggunakan model ARIMA untuk menjelaskan secara lebih besar rinci tren diamati. Antara 1 Januari 2000 (minggu 1) dan 31 Desember (minggu 312) 2005, lima anjing rabies secara ilegal diimpor dari Maroko dan satu terinfeksi rabies manusia dari Gabon terdeteksi di Perancis.Selama periode tersebut diperiksa, acara pertama # 1 anjing (5 bulan)dikonfirmasi sebagai rabies Mei 2001 (minggu 74) dan kedua, acara # 2 anjing (3 bulan) pada bulan September 2002 (minggu 139); mereka memasuki Prancis dari Maroko, 2 bulan dan 2 minggu sebelum kematian mereka, masing-masing. Kasus manusia (event # 3) adalah 5-tahun anak itu, yang perjalanan dari Gabon dan meninggal 2 bulan kemudian, pada bulan Oktober 2003 (minggu 199) [20]. Acara # 4, # 5 dan # 6 anjing didiagnosis sebagai fanatik, masing-masing, pada bulan Februari 2004 (Minggu 213), Mei 2004 (minggu 229), dan Agustus 2004 (minggu 243) [21]. Acara # 6 adalah anak anjing 4-bulan-tua, secara ilegal diimpor oleh mobil dari Maroko ke Bordeaux, Perancis, melalui Spanyol, yang meninggal karena rabies pada bulan Agustus 2004 (243 minggu), ia tidak secara resmi divaksinasi. Antara 1 Januari 2000 dan 31 Desember 2005, 56.924 rabies terkena individu di Perancis (semua pasien terkena luar negeri adalah dikeluarkan dari analisis ini) berkonsultasi dalam ARMC, di antaranya 56.446 memiliki tanggal paparan valid dan menggigit / contact lokasi. Di antara mereka, 50.930 memiliki tanggal konsultasi valid dan memiliki 56.406 pengobatan yang valid informasi (Gambar 4). Karena data yang disajikan 52-minggu musiman, acara waktu sebelumnya # 1 terlalu singkat untuk dianalisis. Dalam kasus seperti itu, Box dan Jenkins merekomendasikan menggunakan di periode musim setidaknya dua untuk mengkalibrasi model [14]. Data analisis tentang peristiwa # 1, # 2, # 4 dan # 5, sesuai dengan impor anjing rabies, sederhana dan cepat dilakukan, karena ini anjing tidak punya kontak dikenal dengan hewan dan manusia lain dari pemiliknya selama periode menular risiko. Sebagai Karena itu, acara # 2, # 4 dan # 5 tidak dilaporkan dalam surat kabar nasional besar dan tidak terkait dengansignifikan peningkatan aktivitas ARMC. Sebaliknya, peristiwa # 3 dan # 6 dilaporkan pada 6 dan 54 artikel yang dipublikasikan dipertahankan untuk studi, masing-masing, dan secara signifikan mempengaruhi jumlah pasien berkonsultasi pada ARMC (Gambar 5). Sampai acara # 3 (Oktober 2003), jumlah mingguan pasien konsultasi ARMC sebuah menurun secara signifikan (kemiringan = 20,34; p, 0,0001), dengan 52-minggu musiman yang memuncak selama musim panas (Gambar 5). Pada bulan Oktober 2003, jumlah mingguan ARMC pasien secara signifikan lebih tinggi dari prediksi jumlah selama 6 minggu sekitarnya acara # 3 (minggu 198 -203), dengan NCAE diperkirakan dari 355 (IR = 54,7%, 95%CI = 30,0-83,0). Selanjutnya, acara # 3 diikuti oleh merata signifikan dari lereng penurunan aktivitas ARMC (20,23 vs 20,34, p = 0,0003). Tidak ada RPEP-atau ARIG-rate modifikasi yang terkait dengan acara # 3 diamati. Pada musim panas 2004 (acara # 6), jumlah mingguan Pasien ARMC berbeda secara signifikan dari jumlah perkiraan selama 26 minggu sekitarnya (minggu 238-263). Total 26 -jumlah minggu beban pasien tambahan ARMC diperkirakan 2.928 (IR = 84,0%, 95% CI = 57,0-123,3) atas modeldiperkirakan 3.486 (Gambar 5). Selama periode tersebut, diamati berarti RPEP dan ARIG tarif secara signifikan lebih tinggi daripada mereka direkam selama acara periode sebelumnya # 6, IR = 19,7% dan 43,4%, masing-masing (Tabel 1). Lereng penurunan ARMC-konsultasi setelah seminggu 263 dan sebelum minggu ke 238 diperkirakan mencapai 20,12 dan 20,23, masing-masing; p, 0,001. Anehnya, antara minggu ke 264 dan 312, tingkat rata-rata RPEP tetap terus-menerus dan secara signifikan lebih tinggi dibandingkan sebelum periode acuan, seperti yang dilakukan tingkat ARIG, yanglebih dari dua kali lipat lebih tinggi dari sebelumnya minggu 237 (Tabel 1).Peningkatan jumlah pasien konsultasi pada ARMC ditanggapan atas artikel surat kabar mengenai acara # 6 memuncak disaat yang sama dengan liputan media dalam tiga Perancis berbedadaerah yang sudah ditentukan menurut pengalaman rabies mereka (Gambar 6A). Didaerah 3, eksposur tanggal yang dilaporkan oleh pasien ARMCberhubungan dengan periode risiko bertepatan dengan anjing gerakan dan infektivitas, sedangkan di daerah 1 dan 2, pasien paparan dilaporkan tanggal lebih kompatibel dengan korancakupan dibandingkan dengan periode risiko (Gambar 6B).DiskusiPerancis semakin dieliminasi rabies di rubah dan menjadi rabies gratis untuk non-pribumi terbang mamalia terestrial pada tahun 2001 [19]. Akibatnya, penggunaan fasilitas kesehatan publik yang didedikasikan untuk penyakit menurun terus dari tahun 1990 hingga 2003, menunjukkan terus menerus dampak eliminasi rabies terhadap kesehatan masyarakat terkait sumber daya dan biaya. Namun, penurunan yang sangat ringan dari 2000-2003 lereng mungkin mencerminkan kesulitan dalam meyakinkan masyarakat dan beradaptasi praktek medis dengan risiko berubah Meskipun eliminasi rabies di rubah mengurangi jumlah rabies hewan peliharaan dan hewan domestik lainnya, dan dengan demikian paparan rabies, gigitan hewan peliharaan melanjutkan. Pemasukan hewan rabies dan wisatawan terinfeksi kembali dari luar negeri juga secara teratur menantang kesehatan organisasi Perancis publik pengendalian rabies. Oleh karena itu, jumlah resep RPEP dan biaya yang berkaitan tidak akan turun secara signifikan sampai ada kepastian yang memadai bahwa kemungkinan hewan peliharaan menjadi gila cukup rendah yang seperti terapi tidak dibenarkan, bahkan ketika status hewan peliharaan tidak dapat diverifikasi [22,23,24]. Terlepas dari kekhususan Perancis potensial, publik kesehatan para pengambil keputusan wajib mempertimbangkan potensial seperti peristiwa dan permintaan mereka berikutnya pada sumber daya komunitas medis ketika mencoba untuk memprediksi dan mempertahankan efektivitas rabies mengontrol kebijakan bahkan di negara-negara bebas rabies [24-28]. Di antara enam kejadian rabies yang terjadi selama 2000-2005 di Perancis, hanya dua ARMC kegiatan secara signifikan terpengaruh dan RPEP tarif. Kasus manusia diimpor dari Gabon pada tahun 2003 (peristiwa # 3) dikaitkan dengan aktivitas ARMC ditingkatkan selama singkat periode dan juga mengubah aktivitas ARMC yang menurun, yang memiliki telah diamati sejak tahun 2000. Kematian anak itu dilaporkan 6 kali di koran, lebih lanjut menegaskan bahwa kematian'' membuat'' berita untuk penyakit langka dan akut [29]. Sebaliknya, impor ilegal anjing rabies dari Maroko pada bulan Agustus 2004 (event 6) memiliki signifikan dan cepat berdampak pada rabies sumber daya kesehatan masyarakat. Memang, kekurangan kritis obat profilaksis dihasilkan dari IR 84% pasien konsultasi pada ARMC dengan 62,5% RPEP tingkat untuk pasien-pasien lebih dari 26 minggu. Masuknya ini menjelaskan kemacetan diamati pada ARMC. Demikian pula, laboratorium rabies diagnosis beban kerja untuk hewan meningkat sebesar .40% selama periode yang sama (data tidak ditunjukkan). Untuk memenuhi kekurangan terancam RPEP dan ARIG karena efek kumulatif dari masuknya pasien ditingkatkan dan mereka lebih sering resep, strategi komunikasi spesifik didirikan untuk jaringan ARMC untuk memberikan informasi tentang evolusi situasi epidemiologi dan mengingat indikasi RPEP. Informasi ini disebarluaskan melalui situs-situs NRCR, Departemen Kesehatan (Depkes), yang Institut Nasional untuk Pengawasan Kesehatan dan Departemen Pertanian, yang secara teratur diperbarui per 28 Agustus, faks pada 2 September, dan konferensi telepon pada 3 dan 9 September. Untuk menyelesaikan rencana, lisensi sementara vaksin multidose (Verorab, Sanofi Pasteur) yang diberikan dan suntikan ARIG adalah ditunda, bila perlu, sesuai dengan pedoman WHO Sayangnya, itu tidak layak untuk menganalisis secara kuantitatif sejauh mana adaptasi itu. Namun, RPEP dan ARIG pernah menjadi benar-benar tidak tersedia. Terutama, risiko potensi ARIG kekurangan dalam hal terjadi peningkatan permintaan yang tidak direncanakan atau keterbatasan pasokan dibagi oleh banyak negara di Eropa dan di benua lain [30,31]. Dibandingkan dengan peristiwa serupa yang terjadi selama 2000-2005 di Perancis, acara # 6 memiliki kekhasan beberapa. Sementara hanya dibatasi kontak dengan manusia (pemilik, tetangga ...) diduga untuk kasus # 2, # 4 dan # 5, acara # 6 anjing perjalanan melalui barat daya Prancis selama periode risiko menular, dan telah melepaskan jelajah di tiga musik musim panas besar festival, masing-masing dengan setidaknya 10,000-20,000 peserta [21]. Menurut penyelidikan segera dilakukan oleh hewan dan medis jasa, lintasan ini berpotensi menyebabkan kontak yang luas antara anjing rabies dan manusia dan hewan. Oleh karena itu, perhatian otoritas kesehatan publik dipicu luas media alert. Pertama, MOH ingin mengidentifikasi dan hubungi setiap individu dengan kontak dikonfirmasi dengan acara # 6 anjing. Otoritas nasional dan lokal dikoordinasikan berita beberapa konferensi dan laporan surat kabar untuk menginformasikan Perancis penduduk tentang risiko dan rekomendasi tentang pengembara anjing pada umumnya, dan bagaimana bereaksi terhadap paparan potensial untuk fanatik anjing. Sebuah peringatan Eropa-lebar diluncurkan melalui Eropa peringatan dan respon sistem. Kedua, awal pada awal September 2004, ini kegilaan komunikasi yang intensif dari 54 artikel surat kabar meningkat kesadaran masyarakat tentang resiko rabies. Ketiga, perhatian publik tambahan mungkin juga telah meningkat oleh kontroversi seputar manajemen krisis. Terutama, acara # 6 terjadi sebelum pembukaan tahunan berburu musim, di daerah berburu sangat tradisional. Sebuah keputusan awal dibuat untuk melarang berburu dengan anjing di kabupaten mana anjing rabies telah melakukan perjalanan selama periode menular nya. Bahwa pembatasan menyebabkan perdebatan publik yang penuh gairah, kemarahan pemburu dan berakhir dengan organisasi berburu berhasil menghalangi melarang. Keempat, otoritas kesehatan masyarakat memutuskan untuk memberantas bebas jelajah anjing. Akhirnya, siaran pers yang dikeluarkan oleh Menteri Urusan Pedesaan dan Depkes itu bertentangan mengenai pelaksanaan vaksinasi antirabies wajib anjing dan kucing. Perhatian media konstan ditarik oleh pemain yang berbeda selama acara # 6 mungkin telah berkontribusi untuk meningkatkan rasa risiko rabies, sehingga mendorong orang untuk mengasosiasikan gigitan anjing dengan rabies dan untuk berkonsultasi pada ARMC [3,32,33]. Selain itu, krisis kesehatan masyarakat, misalnya yang dihasilkan oleh akut parah sindrom pernapasan, menunjukkan bagaimana pesan yang bertentangan dapat menciptakan kebingungan dan ketidakpastian baik di media dan masyarakat umum [21]. Namun, acara ini # 6 liputan surat kabar, diprakarsai dan dipromosikan oleh otoritas kesehatan publik, yang mencapai primer dan segera obyektif, misalnya, tidak ada anjing sekunder atau kasus rabies pada manusia dilaporkan setelah kedatangan anjing di Perancis. Delapan dari 13 orang yang diidentifikasi, yang telah terkena anjing gila, terletak dan dihubungi dan 49 anjing dan kucing 8 diidentifikasi sebagai telah melakukan kontak langsung dengan acara # 6 anjing tewas. Kami akan diharapkan ini liputan berita yang tidak biasa dari peristiwa rabies telah mengangkat publik kesadaran tentang risiko secara ilegal mengimpor hewan dari endemik negara. Antara tahun 2000 dan 2005, Prancis adalah satu-satunya bebas rabies negara Eropa memiliki kasus diimpor begitu banyak. Sayangnya, tahun 2007-2008, dua anjing baru-impor episode dilaporkan di Perancis, jelas menggambarkan kegigihan pendek dari jenis informasi disebarluaskan kepada publik. Karena salah satu peristiwa ini, Prancis kehilangan bebas rabies statusnya menurut OIE kriteria pada tahun 2008. Kami hanya memeriksa cerita surat kabar nasional yang tersedia di Factiva tapi bukan koran pelaporan lokal atau televisi, radio dan internet cerita, dan, dengan demikian, mungkin meremehkan dunia cakupan episode ini. Menanggapi surat kabar nasional cakupn, orang-orang yang jauh dari lokasi acara dapat menjadi bersangkutan dan mulai mengambil tindakan pencegahan seolah-olah mereka berada di daerah yang terkena [3,4,32]. Fenomena ini sangat baik diilustrasikan oleh peristiwa # 6, yang eksposur tanggal yang dilaporkan oleh pasien konsultasi di AMRC di daerah 1 dan 2 berhubungan dengan periode pertanggungan koran daripada risiko-of-transmisi periode saat buang anjing. Terakhir, jangka panjang modifikasi aktivitas ARMC dan RPEP- dan ARIG-resep tingkat yang diamati. Secara khusus, 2005 RPEP dan ARIG tarif (ARIMA sini studi) dan bahkan mereka untuk 2006 belum juga kembali hingga 2003 tingkat. Temuan ini sangat menunjukkan persepsi yang tinggi gigih dan dibenarkan dari risiko oleh individu dan dokter, bahkan mereka khusus dalam rabies pengobatan, dan informasi ini meskipun biasa disediakan oleh NRCR ke jaringan ARMC dan situasi cepat dikendalikan tanpa hewan sekunder direkam dan kasus manusia selama setelah 2 tahun. Kesimpulannya, acara # 6 dan surat kabar nasional yang terkait cakupan sangat terganggu pelayanan kesehatan, dengan berlebihan konsultasi di ARMC dan tahan lama meningkatkan tingkat obat antirabies selama beberapa bulan, bersama dengan pengujian hewan lebih diagnostik. Krisis ini menyoroti kurangnya tenaga kerja yang berpengalaman dan cukup vaksin saham. Wabah muncul dan / atau mematikan infeksi, seperti sindrom pernafasan akut parah [34-38], antraks [39,40] dan rabies (selanjutnya), telah menunjukkan bahwa media pesan secara dramatis mempengaruhi baik publik dan pekerja sektor kesehatan ' persepsi risiko dengan implikasi potensial untuk kesehatan sumber daya. Pengamatan kami menggarisbawahi sampai sejauh mana, di bawah seperti keadaan, kesehatan masyarakat pembuat keputusan harus mengantisipasi kedalaman dan cakupan potensi konsekuensi yang muncul atau muncul kembali penyakit menular dan pers terkait komunikasi- kation, dan kebutuhan untuk mempersiapkan tanggapan yang tepat untuk menjaga kesehatan masyarakat organisasi yang efektif. Hal ini juga digambarkan bahwa, meskipun komunikasi upaya dilaksanakan oleh kesehatan publik Prancis otoritas dan pesan dirilis melalui jaringan ARMC, jangka panjang modifikasi kegiatan ARMC dan resep diamati, lebih lanjut menekankan bahwa pasca krisis komunikasi- strategi kation sangat penting