TERAPI

Tiga pengamatan dasar tentang skizofrenia yang memerlukan perhatian saat

mempertimbangkan pengobatan gangguan. Pertama, terlepas dari penyebabnya,

skizofrenia terjadi pada orang yang mempunyai sifat individual, keluarga, dan social

psikologis yang unik. Pendekatan pengobatan harus disusun sesuai bagaimana pasien

tertentu telah terpengaruhi oleh gangguan dan bagaimana pasien tertentu akan tertolong

oleh pengobatan. Kedua, kenyataan bahwa angka kesesuaian untuk skizofrenia pada

kembar monozigotik adalah 50 persen telah diperhitungkan oleh banyak peneliti untuk

menyarankan bahwa factor lingkungan dan psikologis yang tidak diketahui tetapi

kemungkinan spesifik telah berperan dalam perkembangan gangguan. Jadi, seperti agen

farmakologis digunakan untuk menjawab ketidakseimbangan kimiawi yang diperkirakan,

strategi nonfarmakologis harus menjawab masalah nonbiologis. Ketiga, skizofrenia

adalah suatu gangguan yang kompleks, dan tiap pendekatan terapeutik tunggal jarang

mencukupi untuk menjawab secara memuaskan gangguan yang memiliki berbagai segi.

Walaupun medikasi antipsikotik adalah inti dari pengobatan skizofrenia,

penelitian telah menemukan bahwa intervensi psikososial dapat memperkuat perbaikan

klinis. Modalitas psikososial harus diintegrasikan secara cermat ke dalam regimen terapi

obat dan harus mendukung regimen tersebut. Sebagian besar pasien skizofrenia

mendapatkan manfaat dari pemakaian kombinasi pengobatan antipsikotik dan

psikososial.

PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Indikasi utama untuk perawatan di rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik,

menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, dan

perilaku yang sangat kacau atau tidak sesuai, termasuk ketidakmampuan untuk

memenuhi kebutuhan dasar, seperti makanan, pakaian, dan tempat berlindung. Tujuan

utama perawatan di rumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif antara pasien

dan sistem pendukung masyarakat.

Sejak diperkenalkan di awal tahun 1950-an, medikasi antipsikotik telah

menyebabkan revolusi dalam pengobatan skizofrenia. Kira-kira dua sampai empat kali

lebih banyak pasien yang relaps jika diobati dengan plasebo dibandingkan jika diobati

dengan antipsikotik. Tetapi, antipsikotik mengobati gejala gangguan dan bukan suatu

penyembuhan skizofrenia.

Aspek lain dari penatalaksanaan klinis mengikuti logika dari model medis dari

gangguan. Rehabilitasi dan penyesuaian berarti bahwa kecacatan spesifik pasien

diperhitungkan dan direncanakan strategi pengobatan. Dokter juga harus mengajarkan

pasien dan pengasuh dan keluarga pasien tentang skizofrenia.

Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka

menyusun aktivitas harian mereka. Lamanya perawatan di rumah sakit tergantung pada

keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Penelitian

menunjukkan bahwa perawatan singkat di rumah sakit (empat sampai enam minggu)

adalah sama efektifnya dengan perawatan jangka panjang di rumah sakit dan bahwa

rumah sakit dengan pendekatan perilaku yang aktif adalah lebih efektif daripada institusi

yang biasanya dan komunitas terapeutik berorientasi tilikan.

Rencana pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah

masalah kehidupan, perawatan diri sendiri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan

sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas

pascarawat, termasuk keluarganya, keluarga angkat, board-and-care homes, and halfway

house. Pusat perawatan di siang hari (day care center) dan kunjungan rumah kadang-

kadang dapat membantu pasien tetap di luar rumah sakit untuk periode waktu yang lama

dan dapat memperbaiki kualitas kehidupan sehari-hari pasien.

TERAPI SOMATIK

Antipsikotik. Obat antipsikotik seringkali disebut ”neuroleptik”, yang merupakan

istilah yang dapat diterima. Tetapi, istilah ”trankuiliser mayor” harus dihindari, karena

istilah tersebut telah digunakan untuk menyatakan berbagai jenis obat dan secara tidak

akurat berarti bahwa antipsikotik mempunyai efek sedatif atau trankuilisasi sebagai cara

kerja utamanya. Antipsikotik termasuk tiga kelas obat utama : antagonis reseptor

dopamin, risperidone (Risperidal), dan clozapine (Clozaril).

Pemilihan obat. Antagonis reseptor dopamin adalah obat antipsikotik yang klasik

dan efektif dalam pengobatan skizofrenia. Obat memiliki dua kekurangan utama.

Pertama, hanya sejumlah kecil pasien (kemungkinan 25 persen) cukup tertolong untuk

mendapatkan kembali jumlah fungsi mental yang cukup normal. Seperti yang dinyatakan

di atas, bahkan dengan pengobatan, kira-kira 50 persen pasien skizofrenia menjalani

kehidupan yang sangat melemahkan. Kedua, antagonis reseptor dopamin disertai dengan

efek merugikan yang mengganggu dan serius. Efek mengganggu yang paling utama

adalah akatisia dan gejala mirip parkinsonisme berupa rigiditas dan tremor. Efek serius

yang potensial adalah tardive dyskinesia dan sindrom neuroleptik malignan.

Remoxipride adalah antagonis reseptor dopamin dari kelas yang berbeda daripada

antagonis reseptor dopamin yang sekarang ini tersedia. Di Eropa, remoxipride telah

dibuktikan merupakan antipsikotik yang efektif, dan data awal menyatakan bahwa obat

ini disertai oleh efek samping neurologis yang kurang bermakna dibandingkan antagonis

reseptor dopamin lainnya. Tetapi, data yang paling akhir menyatakan bahwa remoxipride

mungkin disertai dengan anemia aplastik, jadi membatasi nilai klinisnya.

Risperidon adalah suatu obat antipsikotik dengan aktivitas antagonis yang

bermakna pada reseptor serotonin tipe-2 (5-HT2) dan pada reseptor dopamin tipe 2 (D2).

Data penelitian menyatakan bahwa obat ini mungkin lebih efektif dalam mengobati

gejala positif maupun gejala negative dari skizofrenia. Data penelitian yang tersedia juga

menyatakan bahwa risperidon disertai dengan efek samping neurologis yang kurang

bermakna dan kurang parah dibandingkan obat antagonis dopamin yang tipikal. Tetapi,

data tentang kemanjuran dan keamanan yang unggul didapatkan dari penelitian yang

masih terbatas yang dilakukan pada senyawa tersebut, pengertian tentang manfaat dan

keamanan senyawa baru kemungkinan akan meningkatkan dengan cepat saat didapatkan

pengalaman klinis tentang pemakainya. Risperidon menjadi obat lini pertama dalam

pengobatan skizofrenia karena kemungkinan obat ini adalah lebih efektif dan lebih aman

daripada antagonis reseptor dopaminergik yang tipikal

Clozapine adalah suatu obat anti psikotik yang efektif. Mekanisme kerjanya

belum dimengerti secara baik, walaupun diketahui bahwa clozapin adalah suatu antagonis

lemah terhadap reseptor D2 tetapi tampaknya merupakan antagonis yang kuat terhadap

reseptor D4 dan mempunyai aktivitas antagonistik pada reseptor serotonergik. Sayangnya,

clozapine disertai dengan insidensi 1 sampai 2 persen terjadinya agranulositosis, suatu

efek samping yang mengharuskan monitoring setiap minggu pada indeks-indeks darah.

Di samping itu, clozapine harganya mahal, yang merupkan faktor pembatas dalam

pemakaiannya. Namun demikian, clozapine merupakan obat lini kedua yang jelas bagi

pasien yang tidak berespons terhadap obat lain yang sekarang ini tersedia atau dengan

tardive dyskinesia yang parah. Clozapine adalah diindikasikan pada pasien dengan

tardive dyskinesia karena data yang tersedia menyatakan bahwa clozapin tidak disertai

dengan perkembangan atau eksaserbasi gangguan tersebut.

Prinsip-prinsip terapeutik. Pemakaian medikasi antipsikotik pada skizofrenia

harus mengikuti ima prinsip utama. (1) Klinisi harus secara cermat menentukan gejala

sasaran yang akan diobati. (2) Suatu antipsikotik yang telah bekerja dengan baik di masa

lalu pada pasien harus digunakan lagi. Jika tidak ada informasi tersebut, pemilihan

antipsikotik biasanya didasarkan pada sifat efek samping. Data yang sekarang tersedia

menyatakan bahwa risperidon, remoxipride, dan obat-obat yang mirip dengannya yang

akan diperkenalkan di tahun-tahun mendatang mungkin menawarkan suatu sifat efek

sampingyang unggul dan kemungkinan kemanjuran yang unggul. Dalam antagonis

dopaminergik standar, semua anggota kelas tersebut adalah sama-sama efektifnya. (3)

Lama minimal percobaan antipsikotik adalah empat sampai enam minggu pada dosis

yang adekuat. Jika percobaan tidak berhasil, suatu antipsikotik, yang biasanya dari kelas

lain, dapat dicoba. Tetapi, pengalaman yang tidak menyenangkan yang dirasakan pasien

pada dosis pertama obat antipsikotik adalah berhubungan erat dengan respon buruk dan

ketidakpatuhan di masa depan. Pengalaman negatif dapat termasuk perasaan negatif

subjektif yang aneh, sedasi berlebihan, atau suatu distonia akut. Jika reaksi awal yang

parah dan negatif ditemukan, klinisi dapat mempertimbangkan untuk mengganti obat

menjadi obat antipsikotik yang berbeda dalam waktu kurang dari empat minggu. (4) Pada

umumnya, penggunaan lebih dari satu medikasi antipsikotik pada satu waktu adalah

jarang diindikasikan, walaupun beberapa dokter psikiatrik menggunakan thioridazine

(Mellaril) untuk mengobati insomnia pada pasien yang mendapatkan antipsikotik lain

untuk pengobatan gejala skizofrenia. Pada pasien yang diikat pengobatan secara khusus,

kombinasi antipsikotik dan obat lain, sebagai contoh carbamazepin (Tegretol) mungkin

diindikasikan. (5) Pasien harus dipertahankan pada dosis efektifyang serendah mungkin

yang diperlukan untuk mencapai pengendalian gejala selama epiode psikotik.

Pemeriksaan awal. Walaupun terdapatnya gangguan dari efek neurologis dan

terbayangnya kemungkinan tardive dyskinesia, obat antipsikotik adalah cukup aman,

khususnya jika diberikan selama periode waktu yang cukup singkat. Jadi, dalam situasi

gawat darurat, klinisi dapat memberikan obat, dengan pengecuaian clozapine, tanpa

melakukan pemeriksaan fisik atau laboratorium pada diri pasien. Tetapi, pada

pemeriksaan biasa,klinisi harus mendapatkan hitung darah lengkap dengan indeks sel

darah putih, tes fungsi hati, dan elektrocardiogram (ECG), khususnya pada wanita yang

lebih dari 40 tahun dan laki-laki yang berusia lebih dari 30 tahun. Kontraindkasi utama

untuk antipsikotik adalah (1) riwayat respon alergi yang serius, (2) kemungkinan bahwa

pasien telah mengingesti zat yang akan berinteraksi dengan antipsikotik sehingga

menyebabkan depresi sistem saraf pusat, sebagai contoh: alkohol, opioid, opiat,

barbiturat, benzodiazepin atau menyebabkan delirium- antikolinergik, sebagai contoh:

scopolamine (Donnagel) dan kemungkinanphencyclidine (PCP), (3) resio tinggi untuk

kejang dari penyebab organik atau idiopatik, dan (4) adanya glaukoma sudut sempit jika

digunakan suatu antipsikotik dengan aktivitas antikolinergik yang bermakna.

Kegagalan percobaan obat. Dalam keadaan akut, hampir seluruh pasien berespon

terhadap dosis berulang suatu antipsikotik, tiap satu sampai dua jam dengan pemberian

intramuskular (IM) atau tiap dua sampai tiga jam dengan pemberian peroral. Suatu

benzodiazepin kadang-kadang diperlukan untuk mensedasi pasien lebih lanjut. Kegagalan

pasien untuk berespon dalam keadaan akut harus mengarahkan klinisi untuk

mempertimbangkan kemungkinan suatu lesi organik.

Ketidakpatuhan dengan antipsikotik adalah alasan utama untuk terjadinya relaps

dan kegagalan percobaan obat. Alasan utama lainnya untuk kegagalan percobaan obat

adalah waktu percobaan yang tidak mencukupi. Biasanya merupakan suatu kesalahan

dengan meningkatkan dosis atau untuk mengubah medikasi antipsikotik dalam dua

minggu pertama pengobatan. Jika pasien membaik dengan regimen yang sedang

digunakan pada akhir dua minggu, melanjutkan pengobatan dengan penanganan yang

sama kemungkinan akan mendapatkan perbaikan klinis yang stabil. Tetapi, jika pasien

menunjukkan sedikit perbaikan atau tanpa perbaikan dalam dua minggu, alasan yang

mungkin untuk kegagalan obat, termasuk ketidakpatuhan, harus dipertimbangkan. Pada

pasien yang tidak patuh penggunaan preparat cairan atau bentuk depot dari fluphenazine

(Prolixin) atau haloperidol (Haldol) mungkin diindikasikan. Karena perbedaan dalam

metabolisme obat, klinisi harus mendapatkan tingkat obat dalam plasma jika tersedia

kemampuan laboratrium. Kadar antipsikotik dalam plasma hanya memberikan suatu

ukuran kasar dari kepatuhan, absorpsi, dan metabolisme. Tidak terdapat rentang kadar

obat dalam darah yang jelas ditentukan bagi antipsikotik seperti yang terdapat pada

beberapa antidepresan.

Setelah menghilangkan alasan lain yang mungkin bagi kegagalan terapi

antipsikotik, klinisi dapat mencoba antipsikotik kedua dengan struktur kimiawi yang

berbeda dari obat yang pertama. Strategi tambahan adalah suplementasi antipsikotk

dengan litium (Eskalith), suatu antikonvulsan seperti carbamazepine atau valproat

(Depakene), atau suat benzodiazepine. Pemakaian terapi antipskotik dosis-mega (sebagai

contoh, 100-200mg haloperidol)jarang diindikasikan, karena hampir tidak ada data yang

mendukung praktik tersebut.