Presentasi Kasus II

Terapi Insomnia Primer

dengan Akupunktur

Oleh :

Presentan : Shelly, dr., MSi

Opponen : Surja Tanurahardja, dr., MPH.

Moderator : Johanes E.G.,dr.,SpPK

Tanggal : 23 Februari 2008

Program Penyetaraan

Dokter Spesialis Akupuntur

2008

I. Identitas pasien

Nama : Nn. L

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Kristen

Pekerjaan : pegawai swasta

Alamat : Jl Kreshna no 20 Bandung

Tanggal berobat : 6 September 2007

II. Anamnesis

1. Keluhan utama

Sulit tidur

2. Riwayat penyakit sekarang

Sejak 2 bulan yang lalu, os merasa sulit tidur. Os mulai masuk ke tempat tidur sejak

pukul 22 tetapi baru bisa tertidur pada pukul 1 pagi. Os kemudian terbangun sekitar jam 5

pagi dan tidak dapat tidur kembali. Os merasa tidurnya tidak pulas. Hal tersebut terjadi

setiap hari. Oleh karena sulit tidur, os sering mengantuk dan merasa pekerjaannya

terganggu. Os mulai merasa sulit tidur sejak memiliki masalah dengan rekan sekerjanya.

Saat ini os mulai merasa bisa menghadapi permasalahan dengan rekan sekerjanya. Os

belum pernah ke dokter untuk keluhan ini sebelumnya. Os tidak mau mengkonsumsi obat-

obatan untuk mengatasi gangguan tidurnya karena takut menjadi tergantung pada obat-

obatan.

3. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat maag sebelumnya (+)

Riwayat tekanan darah tinggi (-)

Riwayat merokok, minum alkohol, dan menggunakan obat-obatan lainnya tidak

ada

Riwayat cemas, jantung berdebar-debar tidak ada

Riwayat penurunan berat badan > 1 kg/ minggu tidak ada

Riwayat keringat malam tidak ada

Riwayat penyakit serupa sebelumnya tidak ada

1

Riwayat menderita penyakit berat sebelumnya atau dirawat di rumah sakit tidak

ada.

4. Riwayat penyakit dalam keluarga

Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada

Ayah dan Ibu menderita hipertensi

5. Profil pasien

Pasien tidak menikah dan tinggal bersama dengan adik perempuannya yang juga

tidak menikah dan seorang pembantu rumah tangga. Pasien adalah sekretaris senior.

Kehidupan sosial baik. Tidak ada masalah perekonomian. Riwayat persalinan normal,

riwayat tumbuh kembang, tidak didapatkan adanya kelainan. Menopause terjadi saat

penderita berusia 52 tahun.

6. Keluhan sistemik

sistem lokomotor sistem lokomotor : sering merasa tegang di bagian pundak: sering merasa tegang di bagian pundak

sistem respiratorius sistem respiratorius : tidak ada keluhan: tidak ada keluhan

sistem kardiovaskuler sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan: tidak ada keluhan

sistem digestivus sistem digestivus : kadang-kadang perut terasa kembung: kadang-kadang perut terasa kembung

sistem urogenitalia sistem urogenitalia : tidak ada keluhan: tidak ada keluhan

sistem hemopoetik sistem hemopoetik : tidak ada keluhan: tidak ada keluhan

sistem endokrin & metabolisme sistem endokrin & metabolisme : tidak ada keluhan: tidak ada keluhan

sistem saraf sistem saraf : kadang-kadang merasa kesemutan pada kedua belah: kadang-kadang merasa kesemutan pada kedua belah

tangan tanganIII. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik umum

Keadaan umum dan tanda vital

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan darah : 150/80

Nadi : 92 kali/menit

Suhu : 36,7 oC

Pernafasan : 20 kali/menit

Keadaan umum : baik

Keadaan gizi : baik

Tinggi badan : 155 cm

2

Berat badan : 53 kg

Bentuk badan : dalam batas normal

Cara berjalan dan mobilitas : baik

Pemeriksaan kulit:

Warna : kuning langsat

Lesi primer : tidak ada

Lesi sekunder : tidak ada

Perubahan lokal : tidak ada

Pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, rongga mulut, dan tenggorokan

Kepala : bentuk kepala normal, rambut tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Mulut dan tenggorokan :

Bibir dan rongga mulut : dalam batas normal

Gigi geligi : baik

Lidah : otot lidah berwarna merah, pergerakan lidah normal, selaput

lidah putih agak tebal

Tenggorokan : dalam batas normal

Pemeriksaan leher

Pergerakan leher normal, jugular venous pressre tidak meningkat

Pemeriksaan toraks

Bentuk tulang dada normal

Paru : perkusi sonor, auskultasi VBS kiri sama dengan kanan, tidak didapatkan

adanya ronkhi atau wheezing baik pada paru kiri maupun kanan

Jantung : batas-batas normal, tidak jelas ada pembesaran. Bunyi jantung I dan II

reguler, tidak didapatkan adanya murmur maupun gallop

1.6 Pemeriksaan abdomen dan pelvis

Hati : tidak teraba membesar

3

Limpa : tidak teraba membesar

Ginjal : tidak teraba membesar, nyri ketok pinggangg -/-

Usus : bising usus (+) normal

Dubur : tidak tampak adanya kelainan

Genitalia eksterna : dalam batas normal

1.7 Pemeriksaan dorsal tubuh

Tulang belakang tampak normal, kedua belahan tubuh tampak simetris, tidak didapatkan

adanya kiposis, skoliosis, maupun lordosis. Pada perabaan tidak didapatkan adanya

benjolan atau kelainan pada tulang belakang

1.8 Pemeriksaan ekstremitas

Konstitusi otot : normal

Pergerakan otot : aktif dan pasif dalam batas normal

Refleks tendon : biceps +/+, triceps +/+, lutut +/+, achiles +/+

refleks patologis tidak ada

Sensibilitas : dalam batas normal

2. Pemeriksaan fisik khusus akupunktur medik

2.1 Pemeriksaan titik nyeri spontan :

tidak ada

2.2 Pemeriksaan titik nyeri pasif

Daerah wajah-kepala-leher-kuduk : titik Jianjing (GB 21) kanan dan kiri

Daerah toraks atas : tidak ada

Daerah ekstremitas superior : tidak ada

Daerah toraks bawah : tidak ada

Daerah lumbosakral : tidak ada

Daerah ekstremitas inferior : tidak ada

3. Pemeriksaan penunjang

3.1 Pemeriksaan laboratorium (tanggal 28 Oktober 2007)

Hemoglobin : 12 g/dL

4

Leukosit : 7.600/ L

LED : 24 mm

Hematokrit : 38 %

GDP : 96 mg/dL

Choleterol total : 190 mg/dL

Cholesterol HDL : 35 mg/dL

Cholesterol LDL : 95 mg/dL

Trigliserid : 100 mg/dL

Asam urat : 4,6 mg/dL

3.2 Pemeriksaan radiologi

tidak ada

3.3 Pemeriksaan lain :

tidak ada

IV. Resume dan analisis pemeriksaan

4.1 Resume

Os, perempuan, 60 tahun, datang dengan keluhan sulit tidur sejak 2 bulan yang lalu.

Keluhan dirasakan setiap hari sejak memiliki masalah dengan rekan sekerjanya Waktu

yang diperlukan untuk tertidur sekitar 3 jam. Os merasa tidurnya tidak pulas. Pekerjaan os

sering terganggu karena mengantuk. Keluhan lain yang kadang-kadang diderita oleh pasien

adalah gangguan lambung dan tegang di daerah pundak. Pada pemeriksaan fisik, tekanan

darah sistol tinggi, tetapi riwayat darah tinggi sebelumnya tidak ada walaupun riwayat

tekanan darah tinggi pada orang tua ada. Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas

normal.

4.2 Analisis data dan diferensial diagnosis

Banyak orang memiliki kesulitan tidur. Survei tahun 1995 oleh Gallup

menunjukkan bahwa 49% orang dewasa tidak puas dengan tidurnya, setidaknya 5 malam

per bulan. Insomnia berhubungan dengan penurunan kualitas kerja dan peningkatan

kecelakaan lalu lintas, serta angka rawat inap di rumah sakit. Biaya yang diestimasikan

harus dikeluarkan karena penurunan efektivitas kerja dan kecelakaan kerja yang

berhubungan insomnia melebihi 100 trilyun dolar per tahun.1,2,3,4

5

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) mendefinisikan

insomnia sebagai keluhan mengenai kuantitas, kualitas, atau waktu tidur setidaknya 3 kali

dalam seminggu minimal 1 bulan. Peneliti lain mendefinisikan insomnia sebagai waktu

yang diperlukan untuk tertidur lebih dari pada 30 menit, efektivitas tidur kurang dari 85%,

atau gangguan tidur lebih dari pada 3 kali seminggu.1 Pada penderita ini, waktu yang

diperlukan untuk tertidur sekitar 3 jam dan tidur dirasakan tidak pulas. Keluhan terjadi

setiap hari selama sebulan. Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa penderita ini

memenuhi kriteria DSM IV dan dapat didiagnosis menderita insomnia.

Tidur dibagi menjadi tidur rapid eye movement (REM) dan tidur bukan REM.

Tidur bukan REM memiliki 4 tahap, setiap tahap lebih dalam. Tahap 3 dan 4 merupakan

tahap tidur restoratif, yang juga disebut gelombang lambat atau tahap tidur delta.

Penurunan waktu dalam tahap 3 dan 4 menurunkan kualitas tidur. Tidur tahap 5 disebut

tidur REM. Pada saat seseorang bertambah usia, tahap 3 dan 4 dari tidur berkurang, dan

fase 1 menjadi lebih lama sehingga tidur tahap restoratif menjadi berkurang. Bangun

tengah malam menjadi sering sehingga tidur menjadi terputus-putus. Oleh karena itu

keluhan sulit tidur menjadi lebih sering pada orang tua. 1

Penderita ini sudah mengalami menopause dan sudah berumur. Selain disebabkan

oleh permasalahan dengan rekan sekerjanya, gangguan tidur juga mungkin disebabkan

oleh penambahan usia. Tahap tidur restoratif pada penderita ini berkurang sehingga

penderita merasa tidurnya tidak pulas. Hal ini menyebabkan penderita sering mengantuk

pada waktu bekerja.

Gangguan tidur dapat dibagi menjadi gangguan instrinsik dan ekstrinsik. Gangguan

ekstrinsik meliputi higiene tidur, penggunaan narkoba, dan stres situasional. Gangguan

intrinsik meliputi insomnia psikofisiologik, insomnia primer atau idiopatik, apnea

obstruktif saat tidur, gangguan tidur akibat rotasi kerja, dan gangguan irama sirkardian.

Gangguan irama sirkardian meliputi gangguan fase tidur tahap lanjut dan gangguan fase

tidur tipe lambat.1,2 Insomnia pada penderita ini dapat digolongkan sebagai insomnia

ekstrinsik karena gangguan tidurnya disebabkan oleh stres situasional.

Riwayat keluarga juga berhubungan dengan gangguan tidur ini. Lebih dari 30%

penderita insomnia memiliki riwayat keluarga yang memiliki gangguan tidur terutama

pada saudara perempuan.1 Pada penderita ini tidak terdapat riwayat keluarga dengan

insomnia.

6

Hipertensi yang terjadi pada penderita ini merupakan hipertensi tipe ringan. Hal ini

mungkin disebabkan oleh insomnia sehingga untuk mengatasi hipertensinya yang perlu

dilakukan adalah mengatasi insomnianya terlebih dahulu.

V. Diagnosis Kerja

Insomnia tipe ekstrinsik

VI. Rencana terapi

4.1. Alat yang digunakan :

Jarum akupunktur ukuran 0,25 x 40 mm (merk Huanqiu)

Jarum akupunktur ukuran 0,20 x 13 mm (merk Huanqiu)

Kapas alkohol

4.2 Pemilihan titik akupunktur

Mengikuti daerah titik nyeri tekan pasif Jianjing (GB 21) kiri dan kanan

Berdasarkan bukti klinik Shenmen (HT 7), Shenmen (telinga), Baihui (GV 20) dan

Neiguan (PC 6).4

Mekanisme kerja akupunktur untuk mengatasi insomnia masih belum diketahui

secara pasti. Hipotesis yang diajukan adalah karena akupunktur dapat meningkatkan

produksi melatonin. 2

4.3 Teknik perangasangan :

Jarum ditinggal selama 30 menit. Perangsangan mekanik dilakuan setiap 5 menit

sekali sampai 30 menit.

4.4 Sesi dan seri terapi

Penusukan dilakukan selama 30 menit, satu sesi terapi terdiri dari 12 kali terapi,

dilakukan seminggu dua kali

4.5 Anjuran

Pasien dianjurkan untuk keluar dari ruang tidur jika tidak dapat tertidur dalam waktu

20 menit. Pasien dianjurkan untuk kembali ke tempat tidur jika merasa benar-benar

7

mengantuk. Pola ini dilakukan berulang-ulang sepanjang malam. Pasien harus

menghindari aktivitas lain seperti membaca ataupun menonton televisi.

Pasien diberi terapi tingkah laku mengenai manfaat tidur, apa yang diharapkan dari

tidur sehingga persepsi pasien tentang tidur menjadi lebih baik.

Pasien diminta untuk bangun pada jam yang sama setiap hari tanpa memperhitungkan

lamanya tidur dan tidak beristirahat siang hari.

Berolah rga secara teratur, tetapi tidak dilakukan menjelang waktu tidur.

Mengurangi makan dan minum menjelang waktu tidur

Melakukan metode relaksasi seperti meditasi

VII. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

VIII Evaluasi dan tindak lanjut

1. Terapi ke –1

Setelah penusukan nyeri tekan pasif berkurang.

2. Terapi ke-2

Tekanan darah 170/80 mmHg. Nyeri tekan pasif timbul kembali, os masih sulit

tidur, belum ada perubahan. Keluhan disertai dengan kembung dan nyeri di bawah

payudara kiri. Penusukan titik akupunktur yang diberikan bertambah karena

terdapat titik nyeri spontan di bawah payudara kiri dan titik tekan pasif bertambah

yaitu di T5 sampai dengan T7. Untuk mengatasi kembung, berdasarkan hasil

penelitian, ditambahkan titik Zu San Li. Penderita disarankan untuk makan teratur

dan menghindari makanan yang pedas, asam, dan berminyak.

3. Terapi ke-3

Tekanan darah 160/80. Nyeri di bawah payudara kiri berkurang, kembung tidak

ada, tetapi penderita masih sulit tidur. Terapi yang diberikan sama dengan terapi

ke-2.

4. Terapi ke-4

Tekanan darah 170/80. Nyeri di bawah payudara kiri semakin berkurang dan

kembung tidak ada. Gangguan tidur belum membaik.

8

5. Terapi ke-5

Tekanan darah 150/80. Nyeri dan kembung sudah tidak ada. Tidur sudang

mengalami kemajuan. Waktu yang diperlukan untuk tertidur menjadi 1,5 jam tetapi

tidur belum terasa pulas.

6. Terapi ke-6

Tekanan darah 170/90. Waktu untuk tertidur sudah semakin membaik menjadi 1

jam tetapi perut terasa kembung kembali. Os merasa tidak vit, seperti akan

terserang flu.

7. Terapi ke-7

Tekanan darah 150/80. Semalam tidur sering terbangun.

8. Terapi ke-8

Tekanan darah 150/80. Waktu untuk tertidur 1 jam dan tidak terbangun selama

tidur. Gangguan yang dirasakan adalah merasa tidurnya masih belum pulas.

9. Terapi ke-9

Tekanan darah 160/80. Pundak kanan terasa nyeri. Waktu untuk tertidur 1 jam dan

tidak terbangun selama tidur. Gangguan yang dirasakan adalah merasa tidurnya

masih belum pulas

10. Terapi ke-10

Tekanan darah 150/80. Waktu untuk tertidur 1 jam dan tidak terbangun selama

tidur. Tidur dirasakan sudah lebih pulas.

Referensi

1. Ringdahl, E.N. Pereira, S.L., Delzell, J.L. Treatment of Primary Insomnia. J Am

Board Fam Pract 2004;17:212–9

2. Attele,A.S., Xie,J.T., Yuan,C.S. Treatment of Insomnia: An Alternative Approach.

Altern Med Rev 2000;5(3):249-259)

3. Reeder,C.E., Franklin,M., Bramley, T.J. Current Landscape of Insomnia in

Managed Care. Am J Manag Care. 2007;13:S112-S116

4. Cheuk,D.K.L., Yeung,W.F., Chung,K.F., Wong,V. Acupuncture for insomnia.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3.

9